當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)辨證治療胸痹的證型與處方特點(diǎn)挖掘

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹主要與西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系密切。中醫(yī)藥治療胸痹病可多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)地發(fā)揮作用，從保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善心功能、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防心臟重塑等多途徑、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，充分顯示了中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)[1]。

早在先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)胸痹心痛的病因病機(jī)有了初步的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為外感六淫即風(fēng)寒濕燥熱之邪皆可導(dǎo)致心病。嶺南地區(qū)屬于熱帶-亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候，由于六淫致病具有地域性，所以嶺南各醫(yī)家對(duì)于胸痹病的認(rèn)識(shí)既延續(xù)了中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)源流，又因人因時(shí)因地制宜，發(fā)展了對(duì)胸痹病的證治思想。嶺南名老中醫(yī)在治療胸痹病各具心得體會(huì)，遣方用藥獨(dú)具特色，從藥物的單味到復(fù)合，從復(fù)合到方劑，藥物與藥物的相互配伍都是非常講究，有相須相使或相畏的功效。如國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為南方胸痹心痛病多是本虛標(biāo)實(shí)之證，多為氣虛痰濁血瘀[2]，鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)組方用藥宜因地制宜，認(rèn)為我國(guó)南方氣候濕潤(rùn)纏綿，脾土易受困，體質(zhì)以痰濁為多，臨床上善用五爪龍配伍黃芪補(bǔ)益脾氣；丹參配伍田七活血祛瘀；瓜蔞殼配伍薤白祛痰化濁；延胡索配伍田七末治療胸痹等[3]。本研究通過(guò)收集當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹驗(yàn)案，總結(jié)嶺南名老中醫(yī)對(duì)胸痹的用藥經(jīng)驗(yàn)，挖掘中醫(yī)藥對(duì)胸痹的治法和用藥規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1資料與方法

1.1 研究數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)醫(yī)藥學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方)、讀秀電子圖書(shū)等有關(guān)現(xiàn)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹病的醫(yī)案和學(xué)術(shù)思想的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

1.2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①時(shí)間限制： 1949年之后的嶺南名老中醫(yī)；②地域限制：以廣東省內(nèi)為主，不包括海南、廣西兩省和湖南、江西部分地區(qū)；③名老中醫(yī)的界定范圍：通過(guò)《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》和《嶺南中醫(yī)藥名家》等收集當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)的名單，再根據(jù)全國(guó)第一批、第二批、第三批500名老中醫(yī)(廣東省)為標(biāo)準(zhǔn)，選出24位當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)，包括蔡康保、陳鏡合、鄧鐵濤、黃春林、李皓平、梁乃津、梁其源、林君玉、林英基、劉赤選、劉仕昌、盧永兵、羅致強(qiáng)、歐陽(yáng)汝忠、潘靜江、彭勝權(quán)、邱健行、邱志楠、沈炎南、唐江山、夏洪生、俞慎初、俞長(zhǎng)榮、甄夢(mèng)初；④胸痹病納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：胸部刺痛、憋悶，痛引左肩及左臂內(nèi)側(cè)，次癥：心悸氣短，體胖乏力，口唇紫暗；舌脈：舌苔白膩，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌體胖嫩；脈沉細(xì)澀無(wú)力，或結(jié)代。主癥兼2項(xiàng)以上次癥者，結(jié)合舌脈即可診斷； ⑤藥物納入標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹病的用藥，以中藥作為作用點(diǎn)治療該病的臨床研究；⑥文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所選文獻(xiàn)/書(shū)籍必須是記載當(dāng)代嶺南醫(yī)家或醫(yī)案；所選醫(yī)案必須符合胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)且以胸痹為主癥；所選醫(yī)案必須具有中醫(yī)辨證，用中藥治療者，且有完整的藥物組成。

1.2.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非當(dāng)代嶺南名中醫(yī)的醫(yī)案或醫(yī)話；②誤診、誤治的醫(yī)案；③以其他疾病癥狀表現(xiàn)為主癥，而以心前區(qū)悶痛為兼癥者；④重復(fù)收集的醫(yī)案；⑤所選醫(yī)案要求真實(shí)、可靠、療效確切。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 參考《中國(guó)藥典》中藥物進(jìn)行規(guī)范；如炒黨參、潞黨參等統(tǒng)一為黨參；淮山、懷山、懷淮山、山藥等統(tǒng)一為山藥，同時(shí)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案進(jìn)行中醫(yī)治則和用藥的歸納，統(tǒng)一治法名稱，合并異名同藥，輸入Excel表格中，再按照頻數(shù)分析法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共篩選出符合選案標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案237個(gè)，來(lái)自24位當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)，共317個(gè)處方。

2.2 胸痹證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果 在317個(gè)處方中出現(xiàn)的胸痹證型主要有：氣陰兩虛(37個(gè))、陽(yáng)氣虛衰(34個(gè))、氣虛痰瘀(33個(gè))、心陰虧虛(28個(gè))、陰陽(yáng)兩虛(25個(gè))、心腎陽(yáng)虛(19個(gè))、心血瘀阻(17個(gè))、痰濁閉阻(17個(gè))、痰瘀互結(jié)(16個(gè))、氣機(jī)不暢(10個(gè))、心脾氣血兩虛(9個(gè))、心氣虛(9個(gè))、肝郁氣滯(9個(gè))、脾胃氣虛(6個(gè))、脾虛濕盛(5個(gè))、氣滯血瘀(5個(gè))、氣虛痰凝(4個(gè))、脾虛氣滯(4個(gè))、脾胃虛弱(4個(gè))、肝陽(yáng)上亢(4個(gè))、水凌心肺(3個(gè))、氣滯痰瘀(3個(gè))、氣虛血瘀(3個(gè))、脾虛肝郁氣滯(3個(gè))、寒凝心脈(3個(gè))、心腎陰虛(3個(gè))、痰濕中阻(2個(gè))、熱瘀互結(jié)(2個(gè))，共28個(gè)證型。各證型出現(xiàn)頻次見(jiàn)圖1。

其中氣陰兩虛占11%，陽(yáng)氣虛衰、氣虛痰瘀占10%，心陰虧虛占8%，陰陽(yáng)兩虛占7%，心腎陽(yáng)虛占6%，心血瘀阻、痰濁閉阻、痰瘀互結(jié)、氣機(jī)不暢占5%，心氣虛、心脾氣血兩虛、肝郁氣滯占2%。

圖1 當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹證型頻數(shù)分布

2.3 胸痹治療用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3.1 藥物類別統(tǒng)計(jì)結(jié)果 納入醫(yī)案中317個(gè)處方使用中藥涉及17大類共20小類，藥物類別按大類別出現(xiàn)頻次高低依次為：補(bǔ)虛藥(1 104次)、活血藥(515次)、化痰藥(345次)、利水滲濕藥(258次)、理氣藥(256次)、解表藥(171次)、清熱藥(117次)、安神藥(115次)、收澀藥(78次)、消食藥(59次)、平肝息風(fēng)(54次)、化濕藥(51次)、溫里藥(47次)、祛風(fēng)濕藥(31次)、潤(rùn)下藥(10次)、開(kāi)竅藥(9次)、止血藥(4次)。詳見(jiàn)表1。

表1 當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹藥物類別頻次及比例分布

2.3.2 單位藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果 237例病案中總共出現(xiàn)317個(gè)處方，藥物231味，共3 224頻次。具體單位藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示高頻次前10名依次是：甘草、茯苓、黨參、白術(shù)、丹參、法半夏、麥冬、黃芪、橘紅、枳殼。詳見(jiàn)表2。嶺南名老中醫(yī)在治療胸痹常用到的道地中草藥是化橘紅、廣陳皮。

表2 當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹單位藥出現(xiàn)頻次前15名

3 討 論

3.1 對(duì)醫(yī)案證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！笨梢?jiàn)辨證審因是中醫(yī)臨床實(shí)踐中最重要的步驟之一，搭起了疾病診斷與治療的橋梁，提示著病程的發(fā)展變化，決定著疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。嶺南各醫(yī)家對(duì)于胸痹病的認(rèn)識(shí)既延續(xù)了中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)源流，又因人因時(shí)因地制宜，發(fā)展了對(duì)胸痹病的證治思想。當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)在臨床上充分運(yùn)用臟腑辨證、八綱辨證等多種辨證方法，大大拓寬了胸痹病的辨證思維模式，不局限于教科書(shū)的辨證分型，以更為精準(zhǔn)地抓住病機(jī)，再依據(jù)病機(jī)論治，獲得良好的治療效果。

虛證以氣陰兩虛為主。《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“百病生于氣也”，年老體弱者，正氣虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為胸痹心痛[5]。明代徐用誠(chéng)在《玉機(jī)微義心痛》中特別提出 “然亦有病久氣血虛損及素作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也，”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了胸痹氣虛致病的病機(jī)[6]。胸痹病好發(fā)于中老年人，這與中老年人臟腑功能減退，氣陰虧耗有著密切的聯(lián)系[7]。

實(shí)證以心血瘀阻、痰濁閉阻證為主。曹仁柏早在《繼志堂醫(yī)案痹氣門》明確指出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”說(shuō)明痰濁、瘀血是胸痹的病邪；另一方面，《讀醫(yī)隨筆》云“陰虛必血滯”。因陰液不足，虛火內(nèi)熾，營(yíng)陰耗傷，灼血為瘀[8]《類證活人書(shū)》云“心包絡(luò)之痛，有痰涎停狀，窒礙不通而痛”意為痰飲水濕凝滯于包絡(luò)，可以引發(fā)胸痹心痛[9]。《金匱要略心典》載： “胸中，心陽(yáng)……陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間”；故而痰濁沉積心脈易招致胸痹[10]?！毒霸廊珪?shū)痰飲》曰：“痰，即人之津液，無(wú)非水谷之氣所化。此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充。而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑并，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选！碧迪驯宰杳}絡(luò)往往脾痛連心[11]。痰生瘀，瘀生痰，痰瘀易于互結(jié)，二者為胸痹常見(jiàn)的病邪。痰源于津，瘀本于血，生理上屬津血同源?！夺t(yī)學(xué)心傳》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。虛實(shí)夾雜中以氣虛血瘀、氣虛痰瘀為主，可見(jiàn)氣虛血瘀痰凝為胸痹主要的證型。詳見(jiàn)表3。

表3 當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)對(duì)胸痹的辨證分析

3.2 對(duì)藥物類別統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析 中藥類別使用頻數(shù)分析顯示，當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹用藥范圍較廣，扶正補(bǔ)虛是治療胸痹病的重心。胸痹病程綿長(zhǎng)，“久病多虛”，故其證候多有虛證或者虛實(shí)夾雜。病位的重心在于心、脾、腎，涉及其他臟腑。而邪實(shí)則有氣滯、瘀血、痰濁、寒濕等諸種。補(bǔ)虛藥在納入醫(yī)案出現(xiàn)的頻率中位居第一，可見(jiàn)補(bǔ)虛藥的使用對(duì)胸痹的治療有至關(guān)重要的作用，符合胸痹病機(jī)多虛的臨床特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。指出正氣虛是疾病發(fā)生發(fā)展的前提條件，胸痹的發(fā)生也不例外。正虛的成因有多種，素有先天不足，又或者是后天調(diào)養(yǎng)失調(diào)，或外邪侵襲，耗傷正氣，均可導(dǎo)致心、脾、腎三臟虛損。

在納入醫(yī)案出現(xiàn)頻率位居第二、第三、第四分別是活血藥、化痰藥、利水滲濕。胸痹多為本虛標(biāo)實(shí)之證，即心陰心陽(yáng)內(nèi)虛為本，痰瘀為標(biāo)，病位在心，但與脾關(guān)系密切。脾氣虧虛，子病及母，累及心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，為因虛致瘀；脾樞不運(yùn)，津液氣化無(wú)力，聚濕生痰，亦為因虛生痰。氣虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻和瘀血內(nèi)閉，痹阻心脈，虛實(shí)夾雜反映出嶺南地區(qū)胸痹病證候特點(diǎn)[12]。有報(bào)道稱，嶺南地區(qū)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及血瘀質(zhì)的人更容易患胸痹[13]，而胸痹病因前三位分別是血瘀證、氣虛證和痰濁證。以上思想在本研究分析的中藥類別中得以體現(xiàn)，對(duì)臨床用藥有啟發(fā)意義。根據(jù)分析結(jié)果，可見(jiàn)在嶺南地區(qū)胸痹致病陰邪主要為痰濁濕邪?！峨y經(jīng)五十難》云：“假令心病，中風(fēng)得之，為虛邪，傷暑得之為正邪……中濕得之為賊邪”，說(shuō)明胸痹心痛會(huì)由痰濕之邪所導(dǎo)致，這是最早記載濕邪與胸痹相關(guān)的論述，可見(jiàn)在《難經(jīng)》成書(shū)時(shí)期，中醫(yī)學(xué)就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到水濕痰飲是導(dǎo)致胸痹的重要病因。理氣藥位居第五，胸痹多瘀，氣行則血行，故胸痹治療注重氣的重要作用[14]。汪瓊[15]基于數(shù)據(jù)挖掘全國(guó)國(guó)醫(yī)大師對(duì)解表類的應(yīng)用，認(rèn)為國(guó)醫(yī)大師治療痹病無(wú)論新痹久痹，都以補(bǔ)益扶正、祛風(fēng)除濕和活血化瘀為主要治則，符合胸痹“陽(yáng)微陰弦” 即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛的病機(jī)，解表藥出現(xiàn)頻次位居第六，可見(jiàn)解表藥在嶺南胸痹治療中也有重要意義，配伍溫里藥溫通陽(yáng)氣，結(jié)合單位藥分析，尤以桂枝為甚。

3.3 對(duì)單位藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析 由表2可知，其中使用頻率較最高的藥物分別是甘草、茯苓、黨參、白術(shù)、丹參、法半夏、麥冬、黃芪、橘紅、枳殼。從藥物的功效分類來(lái)看，甘草、黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，丹參屬于活血化瘀類，法半夏、橘紅屬于化痰類，麥冬養(yǎng)陰、枳殼理氣體現(xiàn)補(bǔ)氣理氣、化痰祛瘀的治療大法。嶺南名老中醫(yī)鄧鐵濤在治療胸痹病上強(qiáng)調(diào)“心脾相關(guān)”和“痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想[16]，提出扶正是重要治則，健脾補(bǔ)心、補(bǔ)益宗氣是重要治法，認(rèn)為心陽(yáng)心陰虛是內(nèi)因?yàn)楸?，痰與瘀構(gòu)成胸痹病發(fā)展的標(biāo)，痰為瘀之初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。鄧?yán)献詳M鄧氏溫膽湯治療胸痹病大有裨益，其中有黃芪溫膽湯與黃連溫膽湯。上述藥物符合標(biāo)本兼治的治則，符合胸痹正虛邪實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)，對(duì)治療嶺南地區(qū)胸痹病之藥物選擇有啟發(fā)意義。當(dāng)中也蘊(yùn)含了藥對(duì)，燥濕化痰類半夏-陳皮、半夏-橘紅，活血化瘀類丹參-川芎、桃仁-紅花，益氣健脾類黃芪-黨參、茯苓-白術(shù)，養(yǎng)陰生津類麥冬-五味子，理氣止痛類枳殼-柴胡，化痰宣痹類瓜蔞-薤白有利于指導(dǎo)臨床用藥。其中，化橘紅、廣陳皮、五爪龍是當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)治療胸痹喜用的嶺南地區(qū)道地藥材。清代江世琳《橘紅辨》謂“化州所產(chǎn)橘紅醫(yī)家以之利氣化痰功于他藥，人皆寶之?！鼻骞饩w版《化州志》云：“化州橘紅治痰癥如神”?；偌t，為化州柚果皮，而眾所周知，柚非溫，稍涼，因此化橘紅燥濕化痰，但溫而不烈，且具有入氣分，有理氣寬中之功[17]，符合嶺南地區(qū)治療胸痹理氣化痰的治療大法?！侗静莘纸?jīng)》中記載：“廣陳皮，辛、苦、溫。入脾、肺氣分，能散、能和、能燥、能瀉。利氣調(diào)中，消痰快膈，宣通五臟，統(tǒng)治百病”[18]。廣陳皮苦溫燥濕，為治痰之要藥，具有燥濕化痰、益氣健脾、行氣化滯，脾醒則運(yùn)化，可以補(bǔ)而不滯，再加上丹參活血化瘀，符合中醫(yī)藥治療胸痹病，氣虛痰濁血瘀證采用健脾祛痰，活血通脈的理論[19]。五爪龍又稱五指毛桃、五指牛奶，具有健脾補(bǔ)肺、益氣利濕的功效。益氣而不作火，補(bǔ)氣而不提氣，扶正而不礙邪，兼能祛痰平喘、化濕行氣、舒筋活絡(luò)，更適合嶺南多濕的氣候特點(diǎn)，有“南芪”之稱[20]，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤治療胸痹善于因地因時(shí)因人辨證論治，針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)同樣善用嶺南道地藥材，用五爪龍代黃芪益氣補(bǔ)虛，認(rèn)為其功同黃芪但不溫燥，不助熱且不留濕，尤其適合嶺南人濕熱的體質(zhì)。嶺南道地藥材的使用對(duì)胸痹治療有奇功，極具嶺南特色。

綜上所述，當(dāng)代嶺南名老中醫(yī)在胸痹病臨證上注重三因治宜，以補(bǔ)氣理氣、化痰祛瘀為治療大法，善用嶺南道地中藥材，形成極具嶺南特色的辨證用藥特點(diǎn)。