替格瑞洛和氯吡格雷聯(lián)合急診PCI治療STEMI病人臨床效果的對比觀察

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指具有典型胸痛特征(缺血性)，癥狀往往持續(xù)超過25 min的一類急性心肌梗死[1]，且病人血清心肌壞死標(biāo)記物往往存在明顯升高，并隨著病情發(fā)展而處于動態(tài)演變過程中。同時，病人進(jìn)行心電圖檢查時，ST段抬高的特征尤為明顯，這主要和疾病病理機(jī)制相關(guān)，因?yàn)镾TEMI病人冠狀動脈斑塊損傷較為嚴(yán)重，以此為病理基礎(chǔ)的病人若在圍術(shù)期不能進(jìn)行很好的干預(yù)治療，其預(yù)后效果往往不佳[2]。當(dāng)前臨床上為盡快維持、恢復(fù)STEMI病人心肌的血液灌注量，以防止梗死擴(kuò)大，治療方法以冠狀動脈介入治療(PCI)為優(yōu)選[3-4]。而為了進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，降低風(fēng)險(xiǎn)，最有效措施是對無禁忌證的STEMI病人在PCI術(shù)前均積極進(jìn)行阿司匹林、P2Y12受體抑制劑的標(biāo)準(zhǔn)化、程序性治療[5]，為探究兩種藥物的臨床療效情況，現(xiàn)特進(jìn)行此項(xiàng)臨床對照試驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 抽取門診中符合研究要求的病人190例，隨機(jī)分為兩組，替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組95例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲；符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn))：胸痛持續(xù)30 min以上，心電圖檢查超過兩個前壁ST段抬高超過了0.2 mV，心肌酶學(xué)相關(guān)指標(biāo)改變，冠狀動脈造影確診[6]；發(fā)病到PCI手術(shù)時間不超過10 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙嚴(yán)重的病人；上消化道存在原發(fā)疾病，有出血風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人；合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙的病人；腫瘤病人；有相關(guān)藥物過敏的病人；既往有心肌梗死病史和進(jìn)行冠狀動脈旁路移植者。

1.2 分組及治療方法 替格瑞洛組：嚼服300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛，急診冠狀動脈造影確定病變位置情況，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行PCI 手術(shù)，并且在梗死的部位植入支架。術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次以及替格瑞洛90 mg，每天2次[7-8]。

氯吡格雷組：嚼服300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷，急診冠狀動脈造影確定病變位置、情況，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行PCI 手術(shù)，并且在梗死的部位植入支架。術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片每次95.5 mg，每天1次以及氯吡格雷每次75 mg，每天2次[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo) 病人治療前后(術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h)分別進(jìn)行4次相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。

1.3.1 心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級 采用TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。0級：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端血管無血液往前充盈；1級：遠(yuǎn)端血管存在少量顯影，血管無完全充盈；2級：顯影劑大部分充盈血管的遠(yuǎn)端，但充盈速度、排空速度均明顯慢于正常狀況；3級：冠狀動脈完全發(fā)生再灌注，并能在大概3個心動周期內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全充盈或完全排空[9-10]。

1.3.2 心電圖指標(biāo) 采用GEMAC1200同步導(dǎo)聯(lián)心電機(jī)(12導(dǎo)，美國)進(jìn)行檢查，走紙速度設(shè)置為25 mm/s，記錄T波峰末期間(Tp-e)、校正QT間期(QTc)兩項(xiàng)參數(shù)[11]。

1.3.3 心室重構(gòu)指標(biāo) 采用ZXG-G型心血管檢測儀(嘉柏蘭，中國)測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室重量指數(shù)(LVMI)[12]。

1.3.4 不良心血管事件發(fā)生情況 包括再發(fā)心絞痛、心律失常、靶血管再次重建等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基本情況 兩組基本情況構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好。詳見表1。

表1 兩組病人基本情況

2.2 兩組治療前后TIMI分級比較 兩組術(shù)后兩個監(jiān)測時點(diǎn)6 h、24 h TIMI分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氯吡格雷組TIMI分級顯著優(yōu)于替格瑞洛組。不同時點(diǎn)比較，兩組均隨著時間遷移，TIMI分級逐漸轉(zhuǎn)好。詳見表2。

表2 兩組治療前后三尖瓣返流程度TIMI分級比較 例

2.3 兩組治療前后心電圖指標(biāo)比較 兩組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h Tp-e、Tp-e/QTe指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氯吡格雷組心電圖指標(biāo)下降幅度低于替格瑞洛組。不同時點(diǎn)比較，兩組隨著時間遷移，心電圖指標(biāo)呈現(xiàn)明顯下降趨勢。詳見表3。

表3 兩組治療前后心電圖指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后6 h、24 h比較，心室重構(gòu)指標(biāo)LVEDd、LVEF、LVMI均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氯吡格雷組LVEDd、LVMI顯著高于替格瑞洛組，而LVEF低于替格瑞洛組。所有病人隨著時間遷移，LVEDd和LVMI上升，LVEF下降。詳見表4。

表4 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

2.5 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況 兩組術(shù)后不良心血管事件再發(fā)心絞痛、心律失常發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

目前急診PCI 是臨床上梗死心肌再灌注、減少心肌梗死范圍的最有效方法，但有研究表明進(jìn)行急診PCI術(shù)前如未用抗血小板的標(biāo)準(zhǔn)治療會出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流、心肌無法再灌注的情況，導(dǎo)致預(yù)后療效偏差、長期隨訪預(yù)后效果不佳[12]。而P2Y12受體抑制劑在一同使用阿司匹林的背景下均能進(jìn)行抗血小板治療[13]，但是兩種藥物(替格瑞洛和氯吡格雷)的效果總體相當(dāng)，但是不同環(huán)境下具體效果存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后6 h和術(shù)后24 h時，其TIMI分級情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氯吡格雷組心功能總體狀況明顯優(yōu)于替格瑞洛組，氯吡格雷組向TIMI2級和TIMI3級轉(zhuǎn)變的數(shù)量明顯多于替格瑞洛組。同時，替格瑞洛組的再發(fā)心絞痛和心律失常的發(fā)生高于氯吡格雷組，其差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體分析原因，替格瑞洛是一種選擇性ADP受體拮抗劑，作用主要部位是P2Y12受體，對于抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集過程效果非常明顯[14]，而氯吡格雷藥理作用總體相當(dāng)，但是存在一定差異，氯吡格雷也是能夠選擇性抑制ADP與血小板受體功能(結(jié)合及抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化)的常用藥物，但是血小板具體功能受ADP介導(dǎo)的效果較大，其藥效過強(qiáng)將會抑制非ADP引起的血小板聚集[15-16]。兩者不同的是替格瑞洛對于P2Y12受體的結(jié)合是可逆的，但無須肝臟代謝來激活藥物療效，而氯吡格雷對血小板ADP受體的作用則是不可逆的，藥效與藥物劑量存在一定的線性關(guān)聯(lián)[17-20]。所以隨著術(shù)后時間推移，替格瑞洛組部分被抑制的受體重新起作用，減弱了抗血小板治療的效果，導(dǎo)致TIMI的評級結(jié)果對比氯吡格雷組產(chǎn)生了差異。

本研究還顯示，兩組病人術(shù)后6 h和術(shù)后24 h后Tp-e、Tp-e/QTe指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氯吡格雷組心電圖指標(biāo)下降幅度顯著低于替格瑞洛組。說明替格瑞洛相比較氯吡格雷而言改善心電圖的指標(biāo)更好。有研究表明，替格瑞洛在改善心功能方面強(qiáng)于氯吡格雷[21-22]，本研究中病人術(shù)后6 h和術(shù)后24 h氯吡格雷組病人LVEDd、LVMI顯著高于替格瑞洛組，對于左室重構(gòu)起了減輕作用，使心功能改善?？赡苁且?yàn)樘娓袢鹇暹M(jìn)入體內(nèi)后不需要肝臟代謝激活，起效比氯吡格雷快，快速的發(fā)揮藥效，能使心肌梗死范圍更小[23-24]，因此，綜合各項(xiàng)指標(biāo)，替格瑞洛組術(shù)后心臟指標(biāo)優(yōu)于氯吡格雷組。

氯吡格雷能顯著提高病人TIMI血流分級，藥效作用強(qiáng)于替格瑞洛，且發(fā)生血管不良事件的概率更小，但是改善心臟指標(biāo)上來說替格瑞洛更優(yōu)，這是兩種藥物作用于機(jī)體的特點(diǎn)不同所致，但結(jié)合來看，使用氯吡格雷對于整體的臨床療效更好。