于秀清,李春艷2,尹春風(fēng)
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是發(fā)生率最高的心肌梗死類型,其典型癥狀為超過20 min的持續(xù)不緩解胸痛,多由心肌的急性缺血引發(fā)[1]。STEMI發(fā)生率高、預(yù)后差,隨著我國人口老齡化加速,STEMI越來越多,因此其治療一直為臨床研究的重點[2]。目前隨著溶栓技術(shù)及介入技術(shù)的開展,STEMI預(yù)后有了極大改善,但STEMI的治療仍面臨諸多問題。既往研究顯示心肌的氧化應(yīng)激損傷是預(yù)后不良的重要原因之一,因此抑制心肌的氧化損傷有助于提高STEMI的治療效果[3]。還原型谷胱甘肽是臨床應(yīng)用較多的輔助治療STEMI的藥物,有研究顯示該藥物有助提高STEMI病人血管再通率及降低病人心血管不良事件發(fā)生率[4]。本研究觀察遵化市人民醫(yī)院收治的STEMI病人臨床資料,通過隨機對照方式分析還原型谷胱甘肽用于STEMI治療的效果及對病人氧化應(yīng)激的影響。
1.1 臨床資料 選取104例急性ST段抬高型心肌梗死病人為受試對象,均來自遵化市人民醫(yī)院就診病人,均給予病人常規(guī)治療措施,隨機數(shù)字表法抽取其中52例加用還原型谷胱甘肽藥物(觀察組)治療,剩余52例為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病到就診在24 h內(nèi);對藥物不過敏;病人或家屬簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性心臟病;心臟瓣膜??;已經(jīng)休克或者心力衰竭嚴(yán)重;近期有手術(shù)史、外傷等;免疫缺陷類疾病;合并腎病、肝病等。觀察組52例,男31例,女21例,年齡40~70(58.34±15.24)歲;收縮壓(138.64±15.24)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),舒張壓(87.25±16.37)mmHg;左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)為(57.05±6.72)mm,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(70.12±6.84)mm;多支血管病變15例,合并高血脂12例,糖尿病5例。對照組52例,男28例,女24例;年齡40~70(60.51±16.37)歲;收縮壓(137.82±16.29)mmHg,舒張壓(88.31±16.31)mmHg;LVESD(56.91±6.15)mm,LVEDD(69.75±6.63)mm;多支血管病變14例,合并高血脂13例,糖尿病6例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究得到我院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 對照組給予吸氧措施,監(jiān)護生命體征指標(biāo),對高血壓、高血脂等病人進行對應(yīng)降壓、降脂等措施,給予溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù),均采用低分子肝素進行抗凝,在飲食上,控制油鹽等,給予營養(yǎng)心肌藥物,治療1個月后評定療效。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,每支0.6 g),1.2 g注射液加100 mL的生理鹽水后,2 h內(nèi)靜脈輸注完畢,1次/日,連用2周,觀察1個月后評定療效。
1.3 觀察指標(biāo) 心肌酶指標(biāo):磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。左心室功能指標(biāo):LVESD、LVEDD、LVEF。氧化應(yīng)激指標(biāo):超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)。觀察不良事件。速率法檢測CK-MB,ELISA法檢測cTnT、cTnI、SOD,比色法檢測GSH-Px,TBA法檢測MDA,試劑盒均購自北京欣華綠源科技有限公司,檢驗標(biāo)本均為病人空腹靜脈血,檢驗儀器為邁瑞B(yǎng)S-180全自動生化分析儀。
2.1 兩組心肌酶指標(biāo)比較 治療前,兩組心肌酶CK-MB、cTnT、cTnI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療期間PCI、溶栓對病人心肌造成一定損傷,治療后兩組CK-MB、cTnT、cTnI的水平均較治療前上升,但觀察組上升的幅度明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)比較(±s)
與本組治療前比較,1)P<0.05
2.2 兩組左心室功能指標(biāo)比較 治療前兩組左心室功能LVESD、LVEDD、LVEF分析,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組LVESD、LVEDD值均較治療前下降,LVEF值較治療前升高,且觀察組改善的幅度均明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組左心室功能指標(biāo)比較(±s)
與本組治療前比較,1)P<0.05
2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px、MDA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組血清SOD、GSH-Px水平均較治療前升高,MDA水平較治療前下降,且觀察組改善的幅度均明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)
與本組治療前比較,1)P<0.05
2.4 兩組不良事件比較 治療期間,對照組死亡2例,觀察組死亡1例,均出現(xiàn)出血、心律失常等不良事件,其中在心律失常和心絞痛發(fā)生率上,觀察組明顯低于對照組(P<0.05),在其他不良反應(yīng)方面,觀察組發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。
表4 兩組間不良事件比較 例(%)
與對照組比較,1)P<0.05
STEMI在臨床十分常見,其發(fā)病機制主要與冠狀動脈血管急性閉塞有關(guān),多由冠狀動脈內(nèi)壁的粥樣斑塊破裂引發(fā),病理生理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的缺血、缺氧、水腫、變性及壞死[6]。改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵措施是促進閉塞冠狀動脈再通以恢復(fù)冠狀動脈血供,阻斷心肌損傷的惡性循環(huán)。目前在溶栓期內(nèi)多推薦溶栓治療,既往研究證實在充分評估病人一般狀況的基礎(chǔ)上積極溶栓或介入治療均能有效改善預(yù)后[7-8]。雖然溶栓、抗凝、介入等技術(shù)快速發(fā)展使越來越多的STEMI病人獲益,但仍存在著后續(xù)問題。
STEMI的治療本質(zhì)上是使閉塞血管再通暢,研究發(fā)現(xiàn)血管的再通將導(dǎo)致缺血-再灌注損傷,其中缺血期活性氧的大量產(chǎn)生是缺血-再灌注損傷的重要原因[9]。李冠臻等[10]研究發(fā)現(xiàn)生理狀態(tài)下活性氧的代謝維持動態(tài)平衡,但當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧時超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽等清除活性氧的物質(zhì)生成減少,導(dǎo)致活性氧出現(xiàn)堆積效應(yīng),繼發(fā)引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng),進一步損傷心肌。趙冠聰?shù)萚11]研究發(fā)現(xiàn)活性氧即可通過線粒體途徑介導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,也可通過凋亡受體途徑介導(dǎo)心肌凋亡,此損傷貫穿整個缺血-再灌注損傷過程。因此有學(xué)者主張通過減輕心肌再灌注損傷進一步改善STEMI預(yù)后,其中拮抗氧自由基損傷是研究較多的一種降低再灌注損傷的方式。還原型谷胱甘肽是臨床常用還原劑,Mcleod 等[12]研究發(fā)現(xiàn)還原型谷胱甘肽可通過直接還原氧自由基發(fā)揮抗氧化損傷的作用,且該藥物可與次氯酸、氯胺等物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)阻斷氧化損傷。徐振科等[13]研究指出還原型谷胱甘肽可抑制心肌細(xì)胞氧化酶,從而減少氧自由基生成。盛惜英等[14]研究指出還原型谷胱甘肽不僅具有抗自由基氧化損傷作用,還可減少缺血缺氧狀態(tài)下的心肌細(xì)胞鈣超載,發(fā)揮心肌保護作用。
本研究觀察了還原型谷胱甘肽用于STEMI治療的效果,結(jié)果顯示,觀察組治療期間在心律失常和心絞痛發(fā)生率顯著低于對照組,說明還原型谷胱甘肽的應(yīng)用有助于減少STEMI病人治療期間的心血管不良事件。本研究分析了兩組心功能變化情況,結(jié)果顯示觀察組病人LVESD、LVEDD等心功能指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組,此結(jié)果與李永東等[15]研究一致,提示還原型谷胱甘肽的運用能更好地改善STEMI病人心功能。SOD、MDA等是與氧自由基關(guān)系密切的指標(biāo),SOD水平的升高及MDA水平的下降均有助于清除氧自由基,減輕心肌氧化損傷[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組SOD升高水平及MDA降低水平均優(yōu)于對照組,提示還原型谷胱甘肽具有顯著清除氧自由基的作用。
在常規(guī)措施治療STEMI病人基礎(chǔ)上,加用還原型谷胱甘肽可降低心肌的損傷程度、改善心功能、調(diào)節(jié)應(yīng)激指標(biāo)水平。