從“痰濁”論治冠心病
——基于數(shù)據(jù)挖掘的冼紹祥教授治療冠心病用藥規(guī)律探究

趙麗嫻湯慧敏陳漢裕吳 輝23李小兵23冼紹祥23王陵軍23

冼紹祥教授系廣東省名中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研工作30余年，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療心血管疾病，在心血管疾病如冠心病、慢性心力衰竭等領域積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具有深厚的學術造詣。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術對門診資料進行統(tǒng)計分析，客觀總結(jié)了冼紹祥教授臨床上治療冠心病用藥規(guī)律及診治規(guī)律，為傳承冼紹祥教授學術思想和臨床經(jīng)驗提供理論依據(jù)，為臨床上治療冠心病提供了新的思路及方法。

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄，冠狀動脈供血不足，引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病。隨著現(xiàn)代人們的生活方式改變，飲食結(jié)構的不均衡，喜食肥甘厚膩，生活作息不規(guī)律，同時生活節(jié)奏快，精神壓力較大，導致冠心病的發(fā)病率逐年上升。近年來冠心病死亡率逐年上升，是我國人群主要的死亡原因之一。根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。張仲景在 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中論述“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也；今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！碧岢隽恕瓣栁㈥幭摇边@一病機，指出胸痹乃 “本虛標實”之證。冼紹祥教授根據(jù)冠心病病因病機，結(jié)合當?shù)厝巳喊Y候特點，主以化痰瀉濁為法，兼以益氣溫陽，標本同治，有著獨具特色的治則治法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對2017年4月—2017年8月冼紹祥

基金項目國家自然科學基金(No.81473621，81673796，81673920)；廣東省自然科學基金重點項目(No.2016A030311030)；廣州市慢性心力衰竭中醫(yī)藥防治重點實驗室(No.201705030006)；廣東省中醫(yī)藥建設專項資金名中醫(yī)傳承工作室建設項目[No .粵中醫(yī)辦函(2017)17號]教授在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診診治的冠心病病人進行篩選，記錄醫(yī)案，以《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]中冠心病的主癥為判斷標準，共納入處方321首。

1.2 納入標準 診斷標準參照世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學會聯(lián)合會“缺血性心臟病命名及診斷標準”[2]，并參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的冠心病相關診斷標準及分型[3]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]“胸痹心痛”診斷標準，門診診斷為冠心病，辨證、選方、用藥記錄完整的病人納入本研究。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應用 Excel軟件錄入并整理病人數(shù)據(jù)，參照國家標準，如國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)臨床診療術語”建立中醫(yī)藥主題表，將病名、證候、癥狀、用方、用藥進行規(guī)范化，利于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計標準的統(tǒng)一性。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 20.0、Clementine12.0等工具，運用頻次分析、聚類分析及關聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法，對病人一般資料、證候、治則、用方、用藥等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 證候頻次 門診321例病歷處方中，共出現(xiàn)41種證候類型，同一證候類型存在不同的表述，如將“痰瘀互結(jié)”“血瘀痰滯”“痰瘀互阻”統(tǒng)一命名為“痰瘀互阻”。經(jīng)統(tǒng)一證型標準，規(guī)范證型種類后，統(tǒng)計整理出現(xiàn)頻率≥10%的證候類型。詳見表1。 此外還有氣滯血瘀證(21次)、風痰阻絡證(16次)、脾虛痰濕證(14次)、氣陰兩虛證(14次)、水瘀互結(jié)證(9次)、氣血虧虛證(7次)、陰虛風動證(6次)。由此可見，痰瘀互阻證及痰濁閉阻證為冠心病主要證候類型，化痰祛濁、活血通絡成為冼紹祥教授治療冠心病的主要方法。高頻使用的藥物如茯苓、法半夏、陳皮、熟黨參、瓜蔞皮、毛冬青、丹參、薤白等藥物，體現(xiàn)了化痰通絡為冼紹祥教授治療冠心病的重要法則。

表1 處方中的證候類型(頻次≥10%)

2.2 常用藥物使用情況 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對冼紹祥教授門診治療冠心病共321首處方，193味藥物進行統(tǒng)計，其中使用頻率≥9.0%的藥物共32味。詳見表2。

2.3 常用藥物的聚類分析 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，對常用的藥物(使用頻率≥10%)共28味進行分類，采用SPSS R型聚類(變量聚類)，得出的結(jié)果見圖1。將樹狀圖中的藥物分為6類：①竹茹、枳實、甘草、黑棗；②天麻、炒僵蠶、茯苓、白術；③三七、桔梗、柴胡、鹽牛膝；④郁金、化橘紅、枳殼；⑤桂枝、黃芪、毛冬青、益母草、鹽杜仲；⑥瓜蔞皮、薤白、丹參、降香、法半夏、陳皮、熟黨參、五指毛桃。

表2 處方中常用藥物使用情況(頻率≥9%)

圖1 常用藥物的聚類分析

2.4 常用藥物的關聯(lián)規(guī)則分析 使用Clementine 12.0數(shù)據(jù)分析軟件，采用Apriori關聯(lián)規(guī)則算法進行多維關聯(lián)規(guī)則分析，對常用的藥物(使用頻率≥10%)進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最小支持度為10%，最小置信度為80%。詳見表3、圖2。

表3 常用藥物組合關聯(lián)規(guī)則

圖2 常用藥物的網(wǎng)絡關聯(lián)圖

3 討 論

根據(jù)表1中對門診處方證候類型的高頻統(tǒng)計，得出冠心病門診321例就診病人中，痰瘀互阻證占29.0%，痰濁閉阻證占14.6%，說明冠心病發(fā)病與“痰”密切相關，與痰有關的證型共占了43.6%，化痰降濁、活血通絡成為冼紹祥教授治療冠心病的主要方法。因冠心病病機總屬“本虛標實，虛實夾雜”，本虛以心氣虧虛為本。心氣不足，血脈運行失常，可導致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，津液輸布失常易凝聚成痰濁，痹阻心脈而成胸痹[4]。標實以痰濁血瘀為主，兼有氣滯、水飲、瘀毒等?！栋Y因脈治》云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣?！闭f明痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素[5]?！端貑枴け哉摗酚?“脈者，血之府也，澀則心痛”的論述，指出脈管中血液瘀滯不通是導致胸痹心痛的重要機制[4]。瘀阻脈絡是冠心病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，而痰濁凝滯是冠心病反復發(fā)作的重要因素?！毒霸廊珪ぬ叼觥吩唬骸疤导慈酥蛞?，無非水谷之所化，……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”由此可見，水谷精微失于正常的運化，蓄積于體內(nèi)，則凝結(jié)成痰。鄧老認為，痰是瘀的初期階段，瘀系痰濁的進一步發(fā)展，提出了“痰瘀相關”理論[6]。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與脂質(zhì)代謝紊亂關系密切，高脂血癥已成為冠心病發(fā)病的重要危險因素，高脂血癥即中醫(yī)學所指的“脂濁”“膏脂”，外因嗜食肥甘，痰濕礙脾，內(nèi)在臟腑失調(diào)，氣機不暢，痰濁阻滯。反映出“痰濁”是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

冼紹祥教授認為“百病多由痰作祟”，痰濁、血瘀為冠心病的主要致病因素，而臨床上則更注重“痰濁”的治療，以化痰降濁為法，常用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯、心痛方等治療冠心病，同時兼顧瘀、毒，常加用紅絲線、毛冬青等清熱活血、祛瘀通絡的藥物?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，此乃治療痰飲病之大法。對于痰濁證冠心病的治法，冼紹祥教授亦常用溫陽通絡的方法，予苓桂術甘湯以溫陽蠲飲，健脾利水。冼紹祥教授臨證善從“痰”入手，并根據(jù)標本虛實各有側(cè)重，辨證論治臨證加減，配合活血化瘀、健脾益氣、益氣養(yǎng)陰、溫補陽氣、利水逐瘀、清熱涼血等不同方法，常收佳效。

表2中統(tǒng)計了治療冠心病處方中常用中藥的使用情況，在冼紹祥教授門診治療冠心病運用的193味中藥中，使用頻次前10名的藥物有茯苓、法半夏、陳皮、熟黨參、瓜蔞皮、毛冬青、丹參、薤白、桂枝、白術，反映了健脾化痰祛濁，溫陽活血通絡為冠心病主要治則治法。圖1所示的治療冠心病常用藥物分類中，將樹狀圖分為6類，根據(jù)藥物分類得出冼紹祥教授對冠心病的治療多以理氣祛痰、祛風化痰、活血行氣、溫陽通絡、化痰降濁、健脾益氣為法，常用的方劑為溫膽湯、半夏白術天麻湯、瓜蔞薤白半夏湯等。表3及圖2提示了冼紹祥教授在冠心病治療中常用藥物組合及藥物之間關聯(lián)強度，其中陳皮、法半夏，瓜蔞皮、薤白、半夏；降香、法半夏、薤白；降香、丹參、法半夏、薤白等藥物配伍使用率最高。如法半夏與陳皮相配伍，可起到理氣健脾、燥濕化痰之功。余藥物配伍多以化痰降濁、活血化瘀為法，在此不予詳述，但總歸離不開“痰濁”二字。

嶺南地區(qū)地處五嶺之南，長年受東南或偏南之暖濕氣流影響，空氣濕度偏高。中醫(yī)學整體觀認為，構成人體的各個臟腑形體官竅，在結(jié)構上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，相互為用，病理上相互影響。三因致病學說亦認為，人生活在自然界和社會環(huán)境中，人體的生理環(huán)境和病理變化必然受到自然環(huán)境及社會條件的影響[7]。因嶺南地區(qū)人群處于濕熱氣候之中，機體長期受濕熱之邪侵襲。濕熱之氣交蒸于脾胃，濕邪最易傷脾，久之脾胃受損，脾虛健運失調(diào)，難以運化水濕，水津不布，聚濕生痰[8]，痰濁阻于血脈，每致血瘀、痰瘀互結(jié)；痰濁、瘀血沉積于血脈，阻滯血運?；蚱馓澨?，津液輸布乏力，加之血動無力，血滯成痰。鄧老認為，冠心病為本虛標實之證，病位在心，但與脾關系密切。因“脾為后天之本，氣血生化之源”，且“脾為生痰之源”，脾氣健運，氣血生化有源，則心體得養(yǎng)，胸陽復振；津液運化復職，則濕無所聚，痰無由生。強調(diào)冠心病“健脾”，而不直接“治心”[9]。結(jié)合嶺南地區(qū)人群脾氣虛弱、痰濕困阻中焦的體質(zhì)特點，在痰瘀互阻的冠心病證型中，冼紹祥教授往往喜用健脾益氣、運化痰濕的方法，常用熟黨參、五指毛桃、法半夏、茯苓、白術等藥物，調(diào)節(jié)脾胃中樞以運化痰濕，通利血脈。通過健運脾胃，補氣升陽以達到化痰活血通絡的目的。健脾益氣，化痰降濁亦成為治療冠心病的重要法則。

在當今生物-心理-社會醫(yī)學模式的影響下，人們更注重精神心理因素對疾病的影響。雙心醫(yī)學稱為心理心臟病學或精神心臟病學，主要是研究人的精神與心血管系統(tǒng)疾病之間的關系，通過控制精神心理疾患進而干預心血管疾病的轉(zhuǎn)歸[10]。中醫(yī)歷來重視精神心理因素對疾病的影響，心主血脈，又主神明，分則為二，合則為一，互根互用?！把}之心”是“神明之心”的物質(zhì)基礎，“神明之心”是“血脈之心”的精神保障[11]。冼紹祥教授在臨床中非常重視心身同調(diào)，認為心主神明，胸痹心痛的發(fā)生與精神因素密切相關，情志不暢而致氣機郁結(jié)，氣機失于疏泄，容易導致胸痹心痛的發(fā)生，加重疾病的進程。冼紹祥教授主張雙心同治，注重調(diào)理氣機，在用藥中常加入降香、郁金、木香、佛手等調(diào)暢氣機，理氣和中的藥物，形成了獨特的中醫(yī)心身疾病治療療法。

冼紹祥教授崇尚從“痰濁”論治冠心病的學術思想，重視嶺南地區(qū)氣候特點及嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點，突出了“痰”在疾病中的作用，臨床上多以化痰通絡法治療冠心病。此外，還重視對疾病的瘥后調(diào)護，認為胸痹心痛多因寒冷刺激、情緒激動、飲食過飽、勞累過度等誘發(fā)加重，故預防胸痹心痛的發(fā)生應注意防寒保暖、調(diào)攝精神、調(diào)節(jié)飲食、勞逸結(jié)合，體現(xiàn)了冼紹祥教授嚴謹?shù)尼t(yī)學態(tài)度及對病人的人文關懷。