缺血性中風(fēng)證候要素分布規(guī)律與影響因素的研究

中風(fēng)已成為我國成年人口死亡和致殘的首位病因，其中缺血性中風(fēng)所占的比例最高，為60%～80%[1]。因此，防治缺血性中風(fēng)對降低我國成年人口死亡率、致殘率具有重要的意義。采用中西醫(yī)結(jié)合治療模式防治缺血性中風(fēng)呈現(xiàn)出較單純西醫(yī)治療或單純中醫(yī)治療更好的療效。但由于中醫(yī)、西醫(yī)存在較大差異，如何將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合起來更好地發(fā)揮協(xié)同作用是一個亟待解決的問題。中西醫(yī)結(jié)合的重要紐帶是“病證結(jié)合”，即在診療過程中將西醫(yī)的“病”與中醫(yī)的“證”相結(jié)合起來。西醫(yī)的“病”是建立在解剖、生理、病理基礎(chǔ)上的具體化模型，中醫(yī)的“證”是對疾病某一階段病機(jī)的概括，是抽象化模型，二者具有明顯的差異。因此，需要積極探索病證之間的關(guān)聯(lián)性，將西醫(yī)的“病”與中醫(yī)的“證”真正結(jié)合起來。為了能更好指導(dǎo)缺血性中風(fēng)的中西醫(yī)結(jié)合診療，發(fā)揮“病證結(jié)合”的優(yōu)勢，本研究對缺血性中風(fēng)發(fā)病和預(yù)后有關(guān)的因素與證候要素的相關(guān)性進(jìn)行研究，以期尋找出二者之間的關(guān)聯(lián)性，為缺血性中風(fēng)的中西醫(yī)防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]制定。①有局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；②癥狀和體征持續(xù)時間不限(影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶)；③腦CT或磁共振成像(MRI)排除腦出血和其他病因。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)[2]。證候要素診斷采用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共分為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、痰濕、氣虛和陰虛6個證候要素。證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性腦卒中診斷；②經(jīng)腦CT或MRI確診為腦梗死；③病人或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并明顯肝、腎、心、肺等臟器功能衰竭的病人；②因癡呆、失語、昏迷或精神疾病等不能配合病例資料采集的病人；③存在嚴(yán)重感染的病人。

1.4 病例來源 收集2016年1月—2017年10月在淄博市中醫(yī)醫(yī)院、張店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、千佛山醫(yī)院、高青縣中醫(yī)醫(yī)院的住院病人，共收集335例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)病人，其中男236例，女99例；年齡29～90(66.0±10.8)歲。

1.5 數(shù)據(jù)采集 在課題進(jìn)行前印制課題工作手冊，并針對本課題的關(guān)鍵指標(biāo)，如急性卒中治療Org 10172試驗(TOAST)分型、牛津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP)、《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》中的術(shù)語等對參加課題的人員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保收集病例資料的準(zhǔn)確性、一致性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料的比較用2×2或R×Cχ2檢驗，R×Cχ2總體檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，再進(jìn)行各組間的兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 統(tǒng)計結(jié)果顯示，男女之間比較，男性痰濕的比例高于女性(P<0.05)，女性氣虛的比例高于男性(P<0.05)，男女之間內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、陰虛4種證候要素的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 性別對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 例(%)

與男性比較，1)P<0.05

2.2 年齡對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 納入病人年齡為29～90(66.0±10.8)歲。統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同年齡段比較，各證候要素的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 年齡對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 例(%)

2.3 病情分期對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 急性期的內(nèi)風(fēng)比例高于恢復(fù)期(P<0.01)；急性期的內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕比例高于后遺癥期(P<0.01)，氣虛的比例低于后遺癥期(P<0.01)；恢復(fù)期痰濕的比例高于后遺癥期(P<0.01)，氣虛的比例低于后遺癥期(P<0.01)；其他各證候要素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在各期中，急性期以內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、痰濕為主，恢復(fù)期以內(nèi)火、血瘀、痰濕為主，后遺癥期以血瘀、氣虛為主。詳見表3。

急性期中6個證候要素組合1例(0.52%)，5個證候要素組合5例(2.59%)，4個證候要素組合34例(17.62%)，3個證候要素組合69例(35.75%)，2個證候要素組合66例(34.20%)，1個證候要素18例(9.33%)。恢復(fù)期中5個證候要素組合1例(1.00%)，4個證候要素組合9例(9.00%)，3個證候要素組合18例(18.00%)，2個證候要素組合59例(59.00%)，1個證候要素組合13例(13.00%)。后遺癥期中4個證候要素組合1例(2.38%)，3個證候要素組合4例(9.52%)，2個證候要素組合34例(80.95%)，1個證候要素組合3例(7.14%)?？梢?，急性期以4個、3個和2個證候要素的組合為主，恢復(fù)期以3個和2個證候要素的組合為主，后遺癥期以2個證候要素的組合為主。急性期的證候要素組合分布復(fù)雜，恢復(fù)期主要為痰火、痰瘀、氣虛血瘀，后遺癥期主要為痰瘀、氣虛血瘀。

表3 病情分期對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 例(%)

與急性期比較，1)P<0.01；與恢復(fù)期比較，2)P<0.01

2.4 既往史對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 既往有冠心病病史病人血瘀比例高于無冠心病病史病人(P<0.05)，既往有腦梗死病史病人氣虛比例高于無腦梗死病史病人(P<0.05)，其他既往史對各證候要素的影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 既往史對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 例(%)

與有此項既往史比較，1)P<0.05

2.5 吸煙史、嗜酒史對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 有嗜酒史病人痰濕的比例高于無嗜酒史的病人(P<0.05)，其他各證候要素之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

表5 吸煙史、嗜酒史對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 例(%)

與有此項個人史比較，1)P<0.05

2.6 OCSP分型對缺血性中風(fēng)證候要素分布的影響 完全前循環(huán)梗死(TACI)的內(nèi)風(fēng)比例低于后循環(huán)梗死(POCI)和腔隙性梗死(LACI，P<0.01)，其他分型對證候要素分布的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表6。

表6 OCSP分型對缺血性中風(fēng)證候要素的影響 例(%)

注： PACI為部分前循環(huán)梗死。與TACI型比較，1)P<0.01

2.7 TOAST分型對缺血性中風(fēng)證候要素的影響 由于其他已知原因和其他未知原因的樣本量過小(SOE 2例，SUE 1例)，統(tǒng)計時將其刪除，僅統(tǒng)計前3組。統(tǒng)計結(jié)果顯示大動脈粥樣硬化性梗死(LAA)血瘀的比例高于小動脈性卒中(SAA)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；SAA型痰濕的比例高于心源性栓塞(CE)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其他各型、各證候要素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表7。

表7 TOAST分型對缺血性中風(fēng)證候要素的影響 例(%)

與SAA型比較，1)P<0.01

3 討 論

《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》將缺血性中風(fēng)的證候要素概括為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛和陰虛[3]。證候要素形成的影響因素較多，有研究表明年齡[4]、發(fā)病時間[5]、危險因素[6]、中醫(yī)分型(中經(jīng)絡(luò)、中臟腑)[7]、OCSP分型[8]等均與其有關(guān)，并且證候要素與疾病的預(yù)后[9-10]也存在一定的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，缺血性中風(fēng)證候要素的分布存在性別差異，男性痰濕的比例高于女性，并且有嗜酒史病人痰濕的比例明顯升高，這可能與男性病人有嗜酒史的比例明顯高于女性有關(guān)。清·顧文垣《顧氏醫(yī)案》中指出“酒為濕熱之最”，長期飲酒可助濕生痰，變生痰濕體質(zhì)。女性氣虛的比例高于男性，這可能與女性每月月經(jīng)來潮或妊娠分娩等因素致氣血虧虛有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡階段的證候要素分布存在一定差異，與以往的報道相同[4，11]，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究的樣本量過低，并且分組過多有一定的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，在各期中，急性期以內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、痰濕為主，恢復(fù)期以內(nèi)火、血瘀、痰濕為主，后遺癥期以血瘀、氣虛為主。急性期以4個、3個和2個證候要素的組合為主，恢復(fù)期以3個和2個證候要素的組合為主，后遺癥期以2個證候要素的組合為主。急性期的證候要素組合分布復(fù)雜，恢復(fù)期主要為痰火、痰瘀、氣虛、血瘀，后遺癥期主要為痰瘀、氣虛、血瘀。因此，在急性期病情變化多端，體現(xiàn)了“風(fēng)者善行而數(shù)變”的特點，治療應(yīng)該以熄風(fēng)、清火、化痰、活血為主；恢復(fù)期風(fēng)證漸消，以內(nèi)火、血瘀、痰濕為主，治療當(dāng)清火、化痰、活血為主；后遺癥期以氣虛、血瘀為主，當(dāng)益氣活血。從以上研究結(jié)果來看，血瘀貫穿于缺血性中風(fēng)的始終，而陰虛在各分期的比例均不高?！夺t(yī)學(xué)源流論·腦卒中論》提出，治療腦卒中當(dāng)“先驅(qū)其風(fēng)，繼清痰火，而后調(diào)其氣血，則經(jīng)脈可以漸通?！?/p>

本研究結(jié)果顯示，有冠心病史的血瘀比例高于無冠心病史病人?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通”。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”的范疇，其基本病機(jī)是心脈閉阻，提示存在血瘀的病機(jī)，因此可能與冠心病病人血瘀的比例升高有關(guān)。有腦梗死病史的氣虛比例高于無腦梗死病史的病人?！端貑枴ば魑鍤庹摗分赋觯熬米鴤?，久臥傷氣”，腦梗死病人多有肢體功能活動障礙，以坐、臥為主，日久傷氣，出現(xiàn)氣虛的癥狀；或影響吞咽，致進(jìn)食減少，脾胃運化不及，氣血生化乏源，致氣血虧虛；這可能是有腦梗死病史病人氣虛比例較高的原因之一。

OCSP分型法是1991年Bamford等在英國牛津郡社區(qū)實施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項目時提出的分型方法，分為TACI、PACI、POCI和LACI 4種類型，簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。既往研究表明，OCSP分型與缺血性中風(fēng)證候要素存在一定的相關(guān)性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，POCI和LACI風(fēng)證的比例高于TACI，提示前兩者病情變化迅速，體現(xiàn)了內(nèi)風(fēng)的特點。TOAST分型法是1993年由美國Adams等[14]類肝素藥物Org 10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。目前，TOAST分型是臨床試驗和實踐中應(yīng)用最為廣泛的卒中分型系統(tǒng)，既往研究表明，腦卒中不同TOAST亞型其血瘀證積分不同[15]。本研究結(jié)果表明，LAA型缺血性中風(fēng)血瘀的比例高于SAA，提示大動脈粥樣硬化的病機(jī)與血瘀有一定的相關(guān)性。SAA痰濕的比例高于CE，提示SAA的形成可能與肥胖、嗜酒等導(dǎo)致痰濕的因素有關(guān)。

缺血性中風(fēng)證候要素的分布具有一定的規(guī)律性，并且與性別、分期、既往史、個人史、OCSP分型、TOAST分型有一定的關(guān)系。