顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因分析及治療體會(huì)

白映紅，白雅婧，楊 軍，王 寶，趙貴福，魏書(shū)田

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病，尤其是重型顱腦損傷，致殘率、致死率極高，預(yù)后極差[1-2]。外科干預(yù)是治療重型顱腦損傷主要手段，但術(shù)中急性腦膨出是長(zhǎng)期困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的一個(gè)問(wèn)題。顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出，病死率高達(dá)70%，預(yù)后極差[3-4]。既往有研究報(bào)道重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及治療方法[5-6]。本研究分析顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出的常見(jiàn)原因，現(xiàn)總結(jié)治療體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西省晉中市第一人民醫(yī)院2013年2月—2019年12月收治的顱腦外傷病人行急診開(kāi)顱手術(shù)時(shí)發(fā)生急性腦膨出病人52例，男41例，女11例；年齡8～65歲，平均45.4歲；其中車(chē)禍傷38例，高處墜落傷14例；腦疝發(fā)生30例，雙側(cè)瞳孔散大12例；多發(fā)傷11例。術(shù)前均行頭顱CT及多發(fā)傷相關(guān)檢查。CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦溝、環(huán)池消失30例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫22例。所有病例均有中線移位。診斷與手術(shù)指證參照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[7]。

1.2 治療方法 52例病人均采用江基堯等[7]提倡的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)，其中18例發(fā)生對(duì)側(cè)遲發(fā)血腫經(jīng)術(shù)后復(fù)查CT后行對(duì)側(cè)開(kāi)顱清除血腫，4例急性腦腫脹病例行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié) 果

本研究中52例病人中術(shù)后死亡29例，隨訪6個(gè)月植物生存18例，重殘5例?；仡櫡治銎渲邪l(fā)生遲發(fā)性血腫18例(34.6%)，急性腦腫脹24例(46.2%)，術(shù)中低血壓7例(13.4%)，不明原因3例。

3 討 論

急性腦膨出是神經(jīng)外科重型顱腦損傷術(shù)中常見(jiàn)的急危癥之一，由于顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦組織通過(guò)缺損的顱骨膨脹向外疝出，膨出的腦組織嵌頓于骨窗外，導(dǎo)致進(jìn)一步腦組織挫裂傷，加重病人的神經(jīng)功能障礙，直接影響病人預(yù)后，甚至危及生命[8-9]。因此，術(shù)前需要充分評(píng)估可能導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生的高危因素，并針對(duì)性地采取相應(yīng)有效的預(yù)防措施進(jìn)行防治[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出發(fā)生以外傷后急性彌漫性腦腫脹和術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成為主要原因。這與既往研究報(bào)道結(jié)果一致[11-12]。本組病例中二者占比近70%。急性彌漫性腦腫脹是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的最重要原因之一，顱腦損傷后神經(jīng)功能調(diào)節(jié)機(jī)能紊亂、腦血流處于高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血管調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，腦血管異常擴(kuò)張，致靜脈回流受阻，顱腔容量進(jìn)一步增加，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，最終形成腦缺血、腦水腫與顱高壓的惡性循環(huán)。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與開(kāi)顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或加去骨瓣減壓后壓力填塞效應(yīng)的瞬間消失有關(guān)。目前認(rèn)為非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與下列影像學(xué)征象有關(guān)[13]： ①術(shù)前CT顯示有腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成； ②術(shù)前CT顯示手術(shù)對(duì)側(cè)已有少量硬膜外或硬膜下血腫形成； ③骨折線橫跨硬腦膜動(dòng)脈，骨折線不規(guī)則或多發(fā)粉碎骨折尤其要注意； ④CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位明顯，≥1 cm。

此外，術(shù)中低血壓引起大腦半球外傷性大面積梗死同樣也是導(dǎo)致顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的常見(jiàn)原因之一。其可能機(jī)制為顱腦損傷后致顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓下降、腦血流量隨之下降，再加蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)刺激等原因會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣、扭曲拉長(zhǎng)，有效循環(huán)血量嚴(yán)重降低，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，最終形成外傷性梗死[14]。大腦半球的外傷性大面積梗死伴隨嚴(yán)重腦水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，最終導(dǎo)致在顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出。文獻(xiàn)報(bào)道重型顱腦創(chuàng)傷合并低血壓者發(fā)生率為 34%[14]。 本組病例術(shù)中發(fā)生低血壓7 例，占13.5%。

分析本研究病例認(rèn)為，在對(duì)重型顱腦損傷病人進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)： ①術(shù)前全面病情評(píng)估，詳細(xì)了解病人病史，盡可能掌握受傷經(jīng)過(guò)，對(duì)于減速性損傷尤其對(duì)于合并原發(fā)腦干傷、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)低或在治療過(guò)程中進(jìn)行性減低的病人，已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人要高度重視。仔細(xì)分析顱腦 CT特點(diǎn)，對(duì)于術(shù)前顱腦CT 示手術(shù)對(duì)側(cè)顱骨多發(fā)骨折線，已形成少量硬膜外或硬膜下血腫或小挫傷灶伴腦內(nèi)血腫者；術(shù)前CT已經(jīng)顯示急性腦腫脹；彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴環(huán)池、腦溝變淺消失或顱內(nèi)血腫不是很多但中線移位明顯者，要高度警惕遲發(fā)性血腫或彌漫性腦腫脹發(fā)生。②高度重視多發(fā)傷，積極處理休克低血壓、嘔吐物誤吸等，確保術(shù)前和術(shù)中呼吸道通暢，改善病人腦組織缺血缺氧情況。術(shù)前酌情給予20%甘露醇減輕腦水腫，同時(shí)爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。③術(shù)前給予胞磷膽堿鈉能興奮丘腦下部自主神經(jīng)中樞，以提高血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能，防止急性腦腫脹[15]。 ④手術(shù)方式采用江基堯等[7]提倡的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，減壓的骨窗要足夠大，盡量低，盡可能靠前，骨瓣減壓至中顱凹底，從而使側(cè)裂動(dòng)靜脈充分減壓，最大限度地改善腦部靜脈回流，減輕腦腫脹及減少腦梗死的發(fā)生概率。通過(guò)大骨瓣減壓來(lái)擴(kuò)大顱腔的容積，提高顱內(nèi)壓的代償空間，從而阻斷顱高壓、腦水腫和腦缺血的惡性循環(huán)，減少惡性顱高壓的發(fā)生，減少術(shù)中腦膨出的發(fā)生概率。手術(shù)體位要求頭高位，術(shù)側(cè)肩下墊枕以避免頸部過(guò)度扭曲而影響靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。術(shù)中減壓應(yīng)逐層有序，使顱內(nèi)壓力逐漸降低，減少因減壓過(guò)快而造成腦血管突然擴(kuò)張和腦血流量的急劇充盈，進(jìn)而達(dá)到減少術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生。硬膜張力高時(shí)在剪開(kāi)硬腦膜時(shí)可先剪開(kāi)一小切口，穿刺抽吸血腫后再放射狀剪開(kāi)。避免腦組織發(fā)生急性嵌頓造成進(jìn)一步的挫傷。剪開(kāi)硬膜前預(yù)估腦壓極高可能發(fā)生急性腦膨出致關(guān)顱困難時(shí)，可預(yù)先在頭皮上間斷備好3～5針縫合線以便能及時(shí)關(guān)顱。積極給予過(guò)度換氣，快速靜脈輸注 20%甘露醇，避免使用引起顱內(nèi)壓升高的麻醉藥物。⑤術(shù)前根據(jù)影像評(píng)估可能有遲發(fā)血腫發(fā)生，術(shù)中發(fā)生急性腦膨出時(shí)要在術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，明確遲發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)立即手術(shù)。目前對(duì)于單純急性腦腫脹是否應(yīng)該雙側(cè)去骨瓣減壓仍有爭(zhēng)議[16]。 ⑥術(shù)中要保持麻醉平穩(wěn)，本組2例術(shù)中突發(fā)不明原因急性腦膨出，緊急關(guān)顱，術(shù)后骨窗張力卻不是很高。分析原因高度懷疑與術(shù)中麻醉變淺病人躁動(dòng)有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察積累經(jīng)驗(yàn)。另外，術(shù)中輸入晶體液過(guò)多過(guò)快也可能是急性腦膨出的危險(xiǎn)因素，建議加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中的麻醉管理。 ⑦術(shù)后積極支持治療，維持病人生命體征，糾正低血壓和低氧血癥，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和中心靜脈壓，可酌情采用亞低溫冬眠治療，降低腦組織基礎(chǔ)代謝，減少腦組織耗氧量，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性。

急性腦膨出是顱腦損傷術(shù)中的危癥，死亡率高，預(yù)后極差，擬術(shù)前充分評(píng)估病情，術(shù)中做好足夠思想和技術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后積極采取措施，爭(zhēng)取最佳療效。