劉中勇教授從脾胃論治冠心病經(jīng)驗(yàn)

胡 愨，劉中勇

劉中勇教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病科主任中醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事心血管疾病工作30余載，對(duì)臨床心血管疾病辨治均有獨(dú)到見解。劉中勇教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)，將中醫(yī)學(xué)脾胃相關(guān)理論用于指導(dǎo)冠心病的治療，臨床效果顯著?，F(xiàn)將劉中勇教授基于脾胃相關(guān)理論辨治冠心病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病之一[1]，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血脂或血栓沉積于血管壁導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣，引起動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟血流減少，繼而出現(xiàn)心肌血氧供應(yīng)障礙，是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬于“胸痹”范疇，歷代醫(yī)家總結(jié)其病因包括寒邪內(nèi)襲、飲食或情志調(diào)攝失常及年邁體虛等，主要病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”[3]。劉中勇教授認(rèn)為脾胃的生理功能失常是本病發(fā)生發(fā)展的重要原因，飲食不慎、勞倦內(nèi)傷等病理因素易影響脾胃的運(yùn)化功能，脾胃耗傷，其生化和運(yùn)化功能障礙，繼而影響心脈之通暢。若脾胃虛弱，清氣不升，氣血生化乏源，則心脈失養(yǎng)；情志不暢，肝氣郁結(jié)犯脾致肝脾失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，亦可致心脈不暢；脾胃運(yùn)化失司，水液停聚，困于脾胃，或又感受外界之濕，內(nèi)外之濕相合而客于心脈，致心脈不通[4]；又有多食膏脂味厚者，脾胃運(yùn)化不及，膏脂停聚，聚于血脈，繼而痹阻心脈，發(fā)為脂濁壅盛之冠心病[5]。

2 理論淵源

《靈樞》曰：“心痛，腹脹……取足太陰”，“胃病者……胃脘當(dāng)心而痛”及“真心痛也，取之大都、太白”論述，大都、太白分別為足太陰脾經(jīng)之滎穴和腧穴，是經(jīng)氣集中的部位，故可用于治療脾胃系疾病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從脾胃論治胸痹心痛病已有一定論述。生理上，脾胃之經(jīng)絡(luò)與心密切相關(guān)，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出于左乳下”，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足太陰之筋……散于胸中”。醫(yī)圣張仲景明確從脾胃論治胸痹心痛病，以溫中健脾之主方理中湯治療胸痹心痛病，《金匱要略》載：“胸痹……胸滿……人參湯亦主之”，人參湯即為理中湯。孫思邈在《傷寒雜病論》對(duì)胸痹心痛病認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確調(diào)理脾胃以治胸痹心痛病，其著作《備急千金要方》論述：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣”。李東垣辨治本病時(shí)擅從調(diào)治脾胃入手，認(rèn)為“調(diào)和脾胃，心無凝滯”，其論述頗豐，如《脾胃論》曰：“脾胃虛弱陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切”，指出脾胃氣血生化不及，易致心脈失養(yǎng)，體現(xiàn)心脾二者的密切關(guān)系，方藥以補(bǔ)中益氣湯為代表。對(duì)中焦虛寒所致的胸痹心痛病，李東垣借鑒張仲景人參湯治法，以溫中健脾和胃之草豆蔻丸用于治療寒涼傷脾、胃脘當(dāng)心而痛之胸痹心痛病[6]。清代尤在涇述：“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳”，認(rèn)為痰濁閉陽(yáng)，陽(yáng)氣不布可致本病發(fā)生，因脾為生痰之源，飲食調(diào)攝不慎，脾胃虛弱，運(yùn)化不及，水濕可凝聚為痰，痰濁上犯，易閉阻心脈[7]。鄧鐵濤教授倡導(dǎo)“心脾相關(guān)”理論，臨床以調(diào)理脾胃為核心治法論治胸痹心痛病取得良好療效[8]。國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為“心胃同病”是胸痹心痛病的重要證型，其主要病機(jī)為“本虛邪實(shí)”，本虛以氣虛、血虛為主，邪實(shí)主要為寒、濕、痰、瘀，以斡旋中焦、調(diào)和脾胃為核心，以橘枳姜湯和理中湯為基礎(chǔ)代表方治療胸痹心痛病[9]。

3 辨證施治

劉中勇教授認(rèn)為脾胃功能失調(diào)是冠心病發(fā)病的重要因素，故臨床論治冠心病以調(diào)治脾胃為核心，強(qiáng)調(diào)脾健則心安，治法以補(bǔ)脾祛邪為主。

3.1 脾胃虛弱，心脈失養(yǎng) 治法以補(bǔ)中益氣為核心。癥見胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)休，納少乏力，聲息低微，動(dòng)后尤甚，面色萎黃，大便稀溏。舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代無力?；痉絼貉a(bǔ)中益氣湯加減，炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，黨參10 g，升麻6 g，北柴胡10 g。隨癥加減：氣血虛弱無以養(yǎng)神，睡不安者，加首烏藤15 g、炒棗仁20 g；氣虛血瘀者，加紅景天10 g、熟三七粉6 g；氣虛及陽(yáng)，見畏寒，神疲，脈細(xì)微者，合真武湯；氣陰兩虛者，加熟地15 g、麥冬10 g，氣陰并補(bǔ)；病程日久，陰陽(yáng)俱虛者，加五味子10 g、山茱萸15 g等[10]。

3.2 肝郁脾虛，氣血失和，心脈痹阻 治法以疏肝健脾為核心。癥見胸悶疼痛，悶痛為主，痛甚引肩背，心慌，每逢情志不暢時(shí)加重，納少便溏，脘腹脹滿，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦?；痉絼鹤詳M疏肝健脾調(diào)脂方。組方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，川芎15 g，香附10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，枇杷葉10 g，郁金10 g。隨癥加減：氣郁化熱，見胸悶煩躁，時(shí)有燥熱者，加丹皮10 g、桑葉10 g；兼氣滯血瘀者，加桃仁、紅花各10 g；氣郁脾虛生痰，痰濕壅塞，胸部重悶不暢者，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g；脾虛日久，水濕泛溢肌膚者，加葫蘆殼10 g、澤瀉20 g、薏苡仁20 g。

3.3 濕困脾胃，感受外濕，濕邪彌漫心胸 治法以醒脾化濕為核心。癥見胸悶心慌，呼吸不暢，空氣不流通環(huán)境可加重，頭昏蒙，四肢困重，亦可有鼻塞、流涕等外感癥狀，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈浮滑或緩滑?；痉絼恨较阏龤馍⒓訙p。組方：藿香10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，蒼白術(shù)10 g，蘇葉10 g，陳皮10 g，荷葉10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁20 g，白扁豆15 g。隨癥加減：濕邪困阻脾胃較甚，食納較差者，加佩蘭10 g、砂仁6 g；兼有食滯者，加神曲15 g、北山楂10 g；濕邪久滯化熱者，加黃芩10 g、黃連6 g。

3.4 脾虛脂濁壅盛，胸陽(yáng)不展，心脈不利 治法以健運(yùn)脾氣，調(diào)脂運(yùn)濁為核心。病人多體型肥胖，癥見心慌胸悶，呼吸不暢，乏力身困，食后腹脹，滿悶不舒，大便溏瀉，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈多緩滑?；痉絼鹤詳M健脾化濁調(diào)脂方。組方：砂仁6 g(后下)，廣木香10 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷葉10 g，決明子10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g。隨癥加減：脂濁痹阻，心胸氣滯者，加厚樸10 g、蘇葉10 g；脂濁挾痰濕痹阻心胸，見胸悶且有壓迫感者，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g、石菖蒲10 g；脂濁久停，入于血分，聚于血脈，血行瘀滯者，加丹參20 g、郁金10 g、桃仁10 g。

4 典型病例

病人，男，65歲，2019年1月8日初診，主訴：胸悶1年余，1年前因勞累后出現(xiàn)胸悶，伴心前區(qū)疼痛，于某醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄70%，診斷為冠心病心絞痛，口服中藥西藥病情時(shí)有反復(fù)?？淘\：胸悶，心慌，偶有心前區(qū)疼痛，呼吸欠暢，情緒不佳及活動(dòng)后自覺上氣困難、胸悶加重。動(dòng)則出汗，汗出以前胸、頭部為主，咽喉不利，覺有痰難咯。乏力懶行，四肢困重，白天精神差。平素喜肉食，胸悶作時(shí)則食欲不佳，食多胃脘部脹悶感，大便稀，每日2～3次，小便尚可，舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦滑。處方：砂仁6 g(后下)，廣木香15 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷葉10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g，厚樸10 g，蘇葉10 g。7付，日1付，水煎服。

2019年1月22日二診，服上藥后胸悶明顯緩解，服藥期間胸痛未作，咽喉不利及身困均減輕，現(xiàn)仍納少，大便不成形，每日2次，偶有心慌，左側(cè)臥時(shí)心慌明顯。守上方去桔梗，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g，15付。

2019年3月6日三診，服藥期間胸悶僅在情緒不佳時(shí)發(fā)作，其余時(shí)間未見，納食較前增加，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡胖，苔薄白膩，脈緩滑，守上方15付以鞏固療效。

按：劉中勇教授認(rèn)為冠心病辨證屬脂濁壅盛證之人，大多符合以下幾個(gè)特點(diǎn)：體型多呈向心型肥胖；飲食喜膏脂味厚之品，但食后易出現(xiàn)脘腹脹悶等癥；多見胖大、齒痕舌，舌苔多濁膩或厚膩，脈象多緩滑且無力。過多進(jìn)食膏脂厚味易致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則膏脂代謝無力，聚于體內(nèi)，痹阻血脈成為冠心病發(fā)病的重要原因。病機(jī)以脾胃虛弱，運(yùn)化失司為本，脂濁壅盛，痹阻血脈為標(biāo)，故治療上以健運(yùn)脾氣，調(diào)脂化濁為大法。健脾化濁調(diào)脂方由香砂六君子湯化裁而來，方中香砂六君子湯健脾益氣，并佐行氣藥使補(bǔ)而不滯以治脾胃虛弱之本；荷葉、山楂則為調(diào)脂化濁而設(shè)，《本草綱目》謂：“荷葉服之，令人瘦劣”，“……裨助脾胃，澀精濁……”，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，荷葉與山楂均有良好的調(diào)脂作用，可用于防治動(dòng)脈粥樣硬化?？v觀本例病人癥狀，辨證屬典型的脂濁壅盛證，又有咽喉不利、情緒不佳時(shí)胸悶加重等癥，乃因脾虛氣滯兼加痰邪阻滯，故加厚樸、蘇葉，合半夏厚樸湯之意，以行氣化痰散結(jié)，藥證相應(yīng)，療效較佳。