不寐醫(yī)案3則辨析

張 洋，石鑒泉，石志超，尹曉磊

石志超教授出身中醫(yī)世家，祖父是石春榮，20世紀80年代被國家中醫(yī)藥管理局評選為吉林省中醫(yī)學界近百年代表人物之一，師承國醫(yī)大師任繼學、朱良春。石志超教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，評選為中國首屆百名杰出青年中醫(yī)十大金獎，大連市名醫(yī)，遼寧省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗傳承導師，全國名老中醫(yī)藥專家，擅長治療失眠、前列腺炎、慢性腎炎、慢性胃炎、皮膚病、糖尿病、冠心病等頑疾?，F(xiàn)介紹石志超教授及師承傳人臨證辨治不寐案3則。

1 半夏瀉心湯加減治不寐案

病人，男，73歲。主訴：入睡困難1年余，加重2周?，F(xiàn)病史：病人于1年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，伴胸痛，以胸骨后疼痛為主，疼痛性質為燒灼感，于飽食或睡前進食后癥狀明顯。曾因上述癥狀多次就診，行心電圖、動態(tài)心電圖、胸部CT、心肌標志物、D-二聚體等檢查均未見異常，于外院診斷為：心前區(qū)疼痛待查，冠心病待除外，經(jīng)口服丹參滴丸、冠心救心丸等藥物后癥狀無改善，建議行冠狀動脈造影，病人拒絕。2周前病人自覺胸骨后疼痛較前加重，伴反酸、呃逆、咳嗽、腹脹，嚴重影響正常睡眠及生活。小便可，大便質稀不成形，每日3～4次。查體：血壓130/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺查體未見異常，腹部平軟，劍突下壓痛明顯、無反跳痛，余查體未見異常，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：濕熱阻滯。治法：辛開苦降，清熱燥濕。囑病人忌辛辣生冷飲食，避免飽食及睡前飲食。建議行胃鏡檢查。

處方：半夏瀉心湯加減。清半夏6 g，黃連3 g，黃芩10 g，竹茹15 g，瓜蔞15 g，黨參30 g，山藥40 g，炒白術30 g，枳實6 g，海螵蛸40 g，吳茱萸3 g，厚樸15 g，生麥芽30g，生甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。囑：清淡飲食，忌辛辣酸冷。二診，胃鏡檢查結果提示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎中度。經(jīng)上方治療后，病人無入睡困難，胸痛明顯減輕，反酸、呃逆、咳嗽明顯減輕，腹脹感較前略有減輕，大便成形，每日1～2次。舌紅苔白，脈略弦滑。原方加瓦楞子15 g、炒萊菔子30 g，加強制酸止痛、行氣降逆之功，再服14劑，諸癥皆除。后隨訪1年病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)入睡困難。

按：胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火府宅坎中，腎水上注離內，此坎離既濟也，水火不濟，不能成寐，人盡皆知。三焦乃氣機升降之通路，中焦脾胃為其中樞，脾胃不和，樞機不利，氣機不暢，心火不得下，腎水不得上，水火不濟，陰陽不交，陽不入陰無以成眠[1]。本案病人因濕熱阻滯中焦，致樞機不利，氣機不暢，胃氣攜胃內容物上逆，“胃不和則臥不安”，逐發(fā)本病。治療需清熱燥濕以除發(fā)病之本，調和中焦氣機、制酸以減輕癥狀，故本案以半夏瀉心湯加減治療。方中清半夏、黃連、黃芩辛開苦降，既除濕泄熱，也可升降脾胃之氣；腑病以通為用，胃氣以降為順，本病胃氣上逆致病，以枳實、厚樸、竹茹、瓜蔞和胃降逆，輔以吳茱萸意取左金丸；黨參、山藥、炒白術、生麥芽益氣健脾，使得脾氣暢達，中焦得健；海螵蛸可制酸、實大便一藥兩得；生甘草調和諸藥兼清熱，使?jié)駸嶂暗萌?，氣機升降有常。

本案病人入睡困難伴胸痛，疼痛性質為燒灼感，且于飽食或睡前進食后癥狀明顯，于外院診斷：心前區(qū)疼痛待查，冠心病待除外，經(jīng)胃鏡檢查提示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎中度。近年來，隨著冠心病發(fā)病率升高，以入睡困難伴胸痛為主訴的病人易誤診為冠心病，病人多自述心口痛，更易誤導醫(yī)生的診斷。民間所說的心口系指劍突下的胃脘部。胃脘在鳩尾(即胸骨下劍突)部位，故胃脘又稱心下、或直謂心，俗稱心口(窩)、心窩。心口痛，是中醫(yī)通用的一個病名，亦稱為心下痛、心下痞。具體位置指胸骨前下方劍突處及下面胃區(qū)，而不是西醫(yī)解剖位置的心臟部位。疑似為冠心病的心口痛多見于胃食道反流癥(反流性食管炎)。胃食道反流病是由于胃內容物反流入食管引起燒心等癥狀，導致反流性食管炎及咽喉、氣道等食管鄰近組織損害[2]，反流性咳嗽、反流性咽喉炎等，典型癥狀表現(xiàn)為胸骨后疼痛伴燒灼感(燒心)。反流癥狀多發(fā)生于飽食后，夜間反流嚴重影響病人睡眠。

2 血府逐瘀湯加減治不寐案

病人，女，29歲。主訴：睡眠障礙2年余，加重6個月。現(xiàn)病史：病人于2年前因工作壓力較大出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為夜寐不寧，易醒難眠，眠而不實，夜夢繁多。求診多地，屢治不遞。6個月前自覺上述癥狀明顯加重，伴煩躁不安，心悸頭痛，自汗盜汗。因西醫(yī)屢治不佳，遂求診于中醫(yī)，前醫(yī)多予以天王補心丹、知柏地黃丸、逍遙散之類，收效甚微。病來面色無華，精神萎靡，納食不佳，小便尚可，大便干燥，5～6日1次。舌暗，苔白，脈細澀。

西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰陽失交，腑氣不降，穢濁上逆，上擾神明，灼傷血絡，日久成瘀。治法：活血通絡，化瘀祛濁，調和氣血，燮理陰陽。

處方：血府逐瘀湯加減。柴胡5 g，川牛膝9 g，當歸15 g，紅花6 g，桃仁10 g，枳殼15 g，赤芍15 g，桔梗10 g，瓜萎15 g，生地15 g，百合15 g，麥冬15 g，生麥芽30 g，生甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑，每日3次口服。囑忌辛辣生冷油膩。

二診：服7劑后，睡眠障礙明顯好轉，睡眠可至5 h，夜夢繁多較前明顯減少，煩躁不安，心悸頭痛，自汗盜汗等亦明顯減輕。面色紅潤，精神佳，小便可，二便略干，2～3日1次。舌紅，苔白，脈略弦。前方加瓜萎至30 g以增潤燥之功。

三診：睡眠如常，可達6 h以上，偶有夜夢，無煩躁不安，無心悸頭痛，無自汗盜汗，二便如常。效不更方，上方又服14劑后病愈。囑繼續(xù)口服中成藥血府逐瘀丸1個月以鞏固療效。后隨訪1年，病情未反復。

按：王清任《醫(yī)林改錯》云：“不寐一證乃氣滯血瘀；夜不能寐，用養(yǎng)血安神藥不效者，此方若神”，王清伍在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中云：“夜不能眠，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”，又云：“夜睡多夢，是血瘀，血府逐瘀湯一兩劑愈，外無良方”。根據(jù)本案病人證候表現(xiàn)，以“瘀”論治，以血府逐瘀湯加減治療，調暢氣機，養(yǎng)血活血，祛瘀生新，陰陽調和，不寐自愈。古有“柴胡劫陰”之說，故本案柴胡用量較少，重用生麥芽代柴胡以增疏肝之功，又可防方中補陰滋膩之弊。生地、百合、麥冬取兩意，一取百合生地湯之意以養(yǎng)陰清熱、益心安神，二取增液湯之意(方中以百合易麥冬)以增水行舟；瓜蔞開胸散結、開郁潤腸。生甘草清解瘀熱，調和諸藥。

《血府逐瘀湯所治之癥目》所述“夜里夢多”“不眠”“夜不安”三癥與失眠直接相關，另有“頭痛”“瞀悶”“急躁”“肝氣病”心跳心慌等與失眠發(fā)生間接相關[3]。王清任另言“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。”本案病人煩躁不安，頭痛，自汗盜汗等癥與血府逐瘀湯所治相符。唐容川《血證論》言：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故”；因此，對癥狀較重、病史較長、病因不明、久治不愈的頑固性失眠，臨證中從“久病多瘀”角度入手，使用血府逐瘀湯加減從“瘀”辨治常獲奇效。

3 烏梅丸合小柴胡湯加減治不寐案

病人，男性，61歲。主訴：睡眠障礙3年余，加重1個月?，F(xiàn)病史：病人于3年余前因情緒激動后出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難或能入睡但夜夢繁多，醒后難以入睡。曾就診于多地，多以焦慮、神經(jīng)衰弱、失眠為主要診斷，曾先后口服“美利曲辛片、佐匹克隆片、阿普唑侖片、天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸”等藥物治療，睡眠有所改善。病人1個月前無明顯誘因睡眠障礙較前明顯加重，口服上述藥物無效。表現(xiàn)為入睡困難或能入睡但夜夢多而繁雜，常于01：00～02：00醒來。病人因長期不能得到正常睡眠導致身體狀態(tài)每況愈下，平素心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒，納少，小便調，大便稀溏，每日3～4次。面色恍白，舌質暗紅，苔白膩，有齒痕，脈弦細無力。

西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰陽失交，氣機郁閉，寒熱錯雜，上盛下虛。治法：清上溫下，寒熱并用，和解樞機，調暢氣機，燮理陰陽。

處方：烏梅丸合小柴胡湯加減。烏梅30 g，黃連5 g，黃柏15 g，桂枝6 g，當歸15 g，細辛3 g，干姜6 g，附子5 g(先煎)，蜀椒3 g，黨參15 g，生麥芽30 g，柴胡6 g，黃芩10 g，炙甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，日3次口服。囑忌生冷油膩。

二診：服5劑后，睡眠障礙大有改善，睡眠可至4 h，夜夢多而繁雜較前明顯減少，心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒等有所改善。小便調，大便稀溏，每日2～3次。面色略蒼白，舌紅，苔白，脈弦細。前方改附子10 g以增溫里之功，加山藥30 g以健脾益氣。取7劑。

三診：病人諸癥均明顯改善，寐酣，夜里未再醒，睡眠可至6 h，無口苦咽干，偶有心煩喜嘔，手足暖，腰膝畏寒大減，納可，大便質稀成形，每日1～2次。面色紅潤，舌淡紅，苔白，脈略弦。上方加山藥至50 g。又取7劑。

四診：睡眠可至7 h。偶有心煩，余無不適。納可，二便調。舌紅，苔白，脈略弦。效不更方，上方又服20劑鞏固療效。后隨訪6個月病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)睡眠障礙。

按：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》中云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上?！必赎幉〉?37條言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。本案病人于01：00～02：00醒來不能入睡的特點，從厥陰病欲解時病證未解論治。從陰陽之氣轉化角度分析，厥陰乃陰盡陽生之時，若陰盡或陽生不能正常轉化，則導致陰陽之氣不相順接等[4]，進而發(fā)展為“厥陰之為病”。案中病人主癥不寐，多于01：00～02：00醒來，有心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒等上熱下寒、陰陽之氣不相順接等表現(xiàn)，當屬厥陰所主病證，同時病人伴久利(大便稀溏)，予以烏梅丸立方正切中其證要所在。

病人另具默默不飲食(納少)，心煩喜嘔等表現(xiàn)，具備小柴胡湯，但見一證便是。小柴胡湯為少陽病之主方，少陽其性喜條達而惡抑郁，其氣喜疏泄而惡抑郁，為表里陰陽順接之樞紐[5]，掌內外出入之關隘，司上下升降氣機之中轉。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經(jīng)腑同病，亦可導致或加重陰陽氣不相順接，致氣機郁結不舒，氣血津液運行不暢。

綜上所述，本案以烏梅丸與小柴胡湯加減治之?！侗静萁?jīng)解要》曰：“烏梅氣平味酸，得地東方之木味，入足厥陰肝經(jīng)”。案中重用烏梅，取其“味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心”之用，既能瀉肝又能補肝，使陽氣收斂；并入厥陰肝經(jīng)以補厥陰之體。方中附子、桂枝、細辛、干姜、蜀椒為助陽辛熱之品，溫以袪寒；以黃芩、黃連、黃柏苦以堅陰，以清瀉熱；佐以當歸、黨參、甘草溫補脾胃，益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。以柴胡和解少陽，疏肝通郁。案中重用生麥芽可增柴胡疏肝之功，又可防諸藥內生積滯之弊?？v觀全方，方證對應，和法論治，寒熱并用，攻補兼施，和解樞機，燮理陰陽。本案以烏梅丸合小柴胡湯加減，以和法立論治療失眠相得益彰，事半功倍，效如桴鼓。