新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院開展外科急腹癥手術(shù)預(yù)防醫(yī)院感染的實(shí)踐

陳海平 魯金剛 潘萬能 張玉娟 隋靜航 吳雙軍

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例由新型冠狀病毒引起的肺炎病例。2020年2月11日，該病毒被世界衛(wèi)生組織正式命名為SARS-CoV-2，由SARS-CoV-2感染所導(dǎo)致的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的138例COVID-19患者中有40%（57例）為醫(yī)院傳播，其中醫(yī)務(wù)人員的占比高達(dá)29%（40例）[2]。隨著COVID-19病例的增多，不可避免地出現(xiàn)一些需要外科手術(shù)的患者，由于COVID-19的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道、飛沫和接觸傳播[3]，外科手術(shù)又在密閉空間中進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員極易被感染。如何在確保醫(yī)護(hù)人員不被感染的前提下順利完成外科手術(shù)，是COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院外科醫(yī)生需要關(guān)注的問題。2020年2月2至11日杭州市西溪醫(yī)院施行了3例疑似COVID-19患者的闌尾切除術(shù)，在內(nèi)外科醫(yī)生的通力合作救治下，患者均痊愈出院，醫(yī)護(hù)人員沒有發(fā)生院內(nèi)感染?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例資料

患者3例，男2例，女1例；年齡32～37歲；均因發(fā)熱和（或）腹痛收治入院。無干咳、乏力等癥狀；入院時(shí)體溫37.7～37.9℃；心率、呼吸頻率、血壓均在正常范圍，心肺聽診無殊。2例患者出現(xiàn)咽紅；2例入院時(shí)腹部觸診有壓痛，1例無壓痛（12h后出現(xiàn)下腹部疼痛且壓痛明顯）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（分別為9.85×109/L、12.3×109/L、15.51×109/L），中性粒細(xì)胞比例增高（分別為85.5%、78.7%、79.5%），淋巴細(xì)胞比例下降（分別為16.1%、10.8%、10.1%）。術(shù)前胸部CT檢查：1例患者雙肺微小結(jié)節(jié)，2例未見明顯異常。腹部CT檢查均提示闌尾炎表現(xiàn)，闌尾糞石。流行病學(xué)史：發(fā)病前14d內(nèi)均接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。3例患者從外地回到杭州在家隔離2～14d。出現(xiàn)癥狀后通報(bào)社區(qū)，社區(qū)工作人員用負(fù)壓120送至本院就診。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院診斷：2例為 COVID-19（待排）、急性闌尾炎；1例為COVID-19（待排），隔離12h后突發(fā)急性闌尾炎。

3例患者入院后予單間隔離，由內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)收治、完善各項(xiàng)檢查，采集鼻、咽拭子進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，同時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。外科醫(yī)生采取三級(jí)防護(hù)，正確佩戴防護(hù)用具后進(jìn)入隔離病房接觸患者。經(jīng)過仔細(xì)檢查后，與呼吸科、感染科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室醫(yī)生討論并明確診斷，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)；醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)麻醉手術(shù)科開始術(shù)前準(zhǔn)備，并向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)備。根據(jù)診療方案的要求[3]，疑似病例需連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1d）才可以排除，3例患者最后都排除了COVID-19，但在手術(shù)時(shí)除1例第1次病原核酸檢測(cè)結(jié)果陰性外，其余5例次病原核酸檢測(cè)結(jié)果尚未報(bào)告，無法排除是否合并SARS-CoV-2感染。按照醫(yī)院感染的要求，必須按確診患者對(duì)待，從嚴(yán)防護(hù)，確保醫(yī)護(hù)人員不受感染。

2 外科手術(shù)防護(hù)管理方案

患者（戴醫(yī)用防護(hù)口罩）由配備三級(jí)防護(hù)裝備、穿戴雙層隔離衣、雙層長(zhǎng)筒靴套和雙層手套的手術(shù)室護(hù)士陪同，經(jīng)專用通道及專用電梯到達(dá)負(fù)壓手術(shù)室，護(hù)士回到手術(shù)室時(shí)脫下外層隔離衣、靴套和手套，參加巡回工作。麻醉師三級(jí)防護(hù)后，戴上防護(hù)面罩進(jìn)行氣管插管。手術(shù)醫(yī)生和洗手護(hù)士在第一緩沖間三級(jí)防護(hù)后，在第二緩沖間加穿長(zhǎng)筒靴套、外科洗手消毒后戴好無菌手套，穿無菌防水手術(shù)衣、戴無菌手套進(jìn)入手術(shù)室。2例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，1例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除+腹腔引流術(shù)，手術(shù)順利。拔管前加深麻醉后吸痰，在良好鎮(zhèn)痛情況下拔除氣管插管，減少了咳嗽反射，繼續(xù)在手術(shù)間完成術(shù)后的麻醉復(fù)蘇?；颊咔逍押笥陕樽韼?、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生再沿原專用通道將患者轉(zhuǎn)運(yùn)回隔離病房，與病房護(hù)士進(jìn)行交接班。術(shù)后均予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（舒普深，輝瑞制藥有限公司）2g靜脈滴注，1次/8h?？垢腥尽⒀a(bǔ)液治療后腹痛緩解，體溫正常。1例帶腹腔引流管的患者在術(shù)后第3天拔除腹腔引流管。經(jīng)過內(nèi)外科醫(yī)生共同管理，3例患者術(shù)后2次咽、鼻拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性，切口無紅腫，痊愈出院。出院醫(yī)囑：根據(jù)傳染病特殊管理要求，出院后隔離14d。1周后電話隨訪，3例患者體溫正常、腹痛消失、切口愈合良好。對(duì)于參加手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行14d醫(yī)學(xué)隔離觀察，每日自測(cè)體溫并上報(bào)，隔離期滿所有人員無臨床癥狀，2名外科醫(yī)生咽拭子SARSCoV-2核酸檢測(cè)陰性。

3 討論

杭州市西溪醫(yī)院是一家按傳染病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建造的三級(jí)甲等傳染病?？漆t(yī)院；疫情發(fā)生后，被浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)定為杭州市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院[4]，承擔(dān)著杭州市COVID-19疑似和確診患者收治工作及急診手術(shù)任務(wù)。通過這3例手術(shù)，筆者總結(jié)了COVID-19疫情下定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)急手術(shù)能力和流程的合理性的一些經(jīng)驗(yàn)，供同行參考。

3.1 平戰(zhàn)結(jié)合，設(shè)備完好 杭州市西溪醫(yī)院的定位是“大專科，大綜合”，即在保證應(yīng)付新發(fā)、突發(fā)傳染病的基礎(chǔ)上，開展綜合學(xué)科的醫(yī)療，最大限度地滿足周邊老百姓的需求。在日常的診療活動(dòng)中，始終不忘醫(yī)院的宗旨，對(duì)傳染病應(yīng)急設(shè)備管理到位，隨時(shí)可以使用，如負(fù)壓手術(shù)室。原則上，平時(shí)手術(shù)不安排在負(fù)壓間，但是維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則與常規(guī)手術(shù)室相同，保持著負(fù)壓手術(shù)室的清潔衛(wèi)生，每年請(qǐng)專業(yè)廠家檢測(cè)污染物指標(biāo)、負(fù)壓裝置的壓力1次，保持負(fù)壓在-5Pa以下，并出具檢測(cè)報(bào)告。保持負(fù)壓手術(shù)室的完好狀態(tài)，確保疫情發(fā)生時(shí)可以隨時(shí)啟用。

3.2 加強(qiáng)管理，制定預(yù)案 疫情發(fā)生后，醫(yī)院高度重視，第一時(shí)間成立了COVID-19防控領(lǐng)導(dǎo)小組，頒布了《杭州市西溪醫(yī)院診治COVID-19合并外科疾病的預(yù)案》《杭州市西溪醫(yī)院關(guān)于收治疑似或確診COVID-19孕產(chǎn)婦的規(guī)定》等預(yù)案，明確了工作職責(zé)。除進(jìn)入隔離病房第一線的外科醫(yī)生，外科各相關(guān)專科醫(yī)生組織了2個(gè)梯隊(duì)參與值班，隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)或會(huì)診，麻醉科保持24h在院待命。

3.3 重視院感，防護(hù)第一 COVID-19傳染性強(qiáng)，因此防護(hù)是第一要素。疫情發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、手術(shù)麻醉科一起根據(jù)本院實(shí)際情況制定了《COVID-19疑似或確診病例手術(shù)防控措施》《COVID-19手術(shù)室防護(hù)流程》《COVID-19手術(shù)室各崗位職責(zé)》等一系列制度，并組織外科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中起了指導(dǎo)作用，為減少醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)起到了很好的作用。感染科開展的全院大培訓(xùn)，外科醫(yī)生必須參加且通過考試，以確保能夠安全手術(shù)。同時(shí)組織外科醫(yī)生再次參觀負(fù)壓手術(shù)室，熟悉通道和流程，包括穿脫衣服場(chǎng)地、污物桶的位置，做到心中有數(shù)。手術(shù)室的關(guān)鍵部位張貼標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，起到提醒作用。

筆者認(rèn)為，術(shù)前外科醫(yī)生進(jìn)入隔離病房前也須做好個(gè)人防護(hù)，采用三級(jí)防護(hù)，在接觸患者時(shí)正確佩戴防護(hù)用具。診斷明確決定手術(shù)后，需要手術(shù)的患者（戴醫(yī)用防護(hù)罩）由配備三級(jí)防護(hù)裝備的手術(shù)室護(hù)士陪同，必須經(jīng)專用通道及專用電梯到達(dá)負(fù)壓手術(shù)室。手術(shù)參與人員包括手術(shù)室工人全部三級(jí)防護(hù)。麻醉師在插管前戴好防護(hù)面屏，有條件的可以用正壓頭罩。麻醉主要是以靜氣復(fù)合麻醉為主[5]，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，可以減少術(shù)者暴露時(shí)間、避免重復(fù)插管，同時(shí)減少了插管刺激，減少患者嗆咳導(dǎo)致飛沫傳播的概率，必要時(shí)可使用電子支氣管鏡輔助完成，盡量避免飛沫或氣溶膠經(jīng)過呼吸道擴(kuò)散到手術(shù)室空間[6]。術(shù)后的麻醉復(fù)蘇在手術(shù)間完成，沿原專用通道將患者轉(zhuǎn)運(yùn)回隔離病房，最大限度地做好隔離工作。

3.4 科室合作，精心治療 發(fā)熱是COVID-19患者的主要臨床表現(xiàn)之一，部分外科疾病（如急性闌尾炎等）的早期，患者腹部癥狀體征并不明顯，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。因此，在COVID-19疫情之下，急腹癥的診斷和鑒別診斷較為困難。醫(yī)生診斷時(shí)要仔細(xì)辨別腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，詳細(xì)的病史詢問和全面的體格檢查是急腹癥獲得正確診斷的基本保證[7]。在此前提之下，合理地選擇輔助檢查手段，尤其是影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查。同時(shí)注重病史采集，尤其是流行病學(xué)史的采集，并詳細(xì)記錄。一旦病情明確，在制定手術(shù)方案時(shí)，做到能簡(jiǎn)單盡量簡(jiǎn)單，以解決問題為目的，盡可能采用腹腔鏡手術(shù)，環(huán)節(jié)少，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單快捷[8]。術(shù)中操作必須輕柔，動(dòng)作準(zhǔn)確，配合密切，避免針刺及刀切等誤傷和血液及體液的污染。

心理疏導(dǎo)也是治療的一部分。部分COVID-19疑似或確診患者被帶到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)因?yàn)檫^分擔(dān)憂疾病造成的嚴(yán)重后果或?qū)Χc(diǎn)醫(yī)院的不了解而出現(xiàn)各種心理問題，如無助、恐慌、絕望、憤怒等[9]。因此，患者可能情緒波動(dòng)大，心情煩躁，不容易溝通。不良的心理問題可能會(huì)加重COVID-19本身的癥狀，不利于患者治療。外科醫(yī)生要熱情、細(xì)心，取得患者的信任，通過宣傳教育改善患者對(duì)COVID-19疫情的認(rèn)知，積極調(diào)節(jié)心態(tài)，緩解心理壓力，才能順利地完成圍術(shù)期準(zhǔn)備。本組有1例患者是在COVID-19疫情初期入院的，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為自己沒有到過武漢，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到定點(diǎn)醫(yī)院就診的意見很大，到處投訴，經(jīng)過外科醫(yī)生耐心細(xì)致的勸說和介紹后，心態(tài)逐漸平和下來并接受手術(shù)，配合治療。

在本院預(yù)案中就明確COVID-19患者入院后首先由內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)治療，發(fā)現(xiàn)有外科情況再請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診作進(jìn)一步處理。手術(shù)后由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)外科情況的處理，內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)COVID-19的治療，同時(shí)兼顧C(jī)OVID-19的控制和外科手術(shù)后的恢復(fù)，這樣職責(zé)明確、分工落實(shí)，避免了診治的盲點(diǎn)。這3例患者都是在內(nèi)科醫(yī)生的治療過程中請(qǐng)外科會(huì)診，由外科完成手術(shù)治療，術(shù)后由內(nèi)外科醫(yī)生共同管理，最后痊愈出院，預(yù)后良好。

總之，在疫情期間需要外科處理的疑似或確診SARS-CoV-2感染患者，需要內(nèi)外科的通力合作，精心治療。作為傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，平時(shí)要保持設(shè)備、負(fù)壓手術(shù)室正常工作狀態(tài)，疫情發(fā)生后要立即組織手術(shù)梯隊(duì)，做好隨時(shí)行急診手術(shù)的準(zhǔn)備，落實(shí)院感防控，力爭(zhēng)做到手術(shù)完成、患者治愈、醫(yī)護(hù)零感染的目標(biāo)。