基于絡(luò)病理論探析慢性腸系膜血管缺血疾病演變及治療

王 猛，田昭春，王 彬，張云杰

慢性腸系膜血管缺血病變(chronic mesenteric ischemia,CMI)也稱慢性腸系膜動脈閉塞癥、腸絞痛或慢性內(nèi)臟痛、慢性內(nèi)臟綜合征等。是由于腸系膜動脈的慢性阻塞性疾病導(dǎo)致的以間歇腹痛為主要癥狀的疾病，通常被稱為“腹部間歇性跛行”。大多數(shù)CMI 患者患有高血壓、糖尿病和心血管疾病[1]。本病多發(fā)于50 歲以上患者，又常被稱“腸型心絞痛”，典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的餐后腹痛，它通常在餐后15～30 min 發(fā)生，并在2～3 h 后達到峰值，因餐后腸系膜周圍內(nèi)臟需求供血增加，以致血供相對不足[2]。伴有納少，體重下降，常懷疑為惡性腫瘤，可伴隨非特異消化道癥狀，如腹脹、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐等。CMI 隱匿，起病緩慢，早期無癥狀或輕微癥狀，易被忽視，易被誤診，可并發(fā)急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)，在作出明確診斷之前，它會發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的階段，死亡率高[3-4]。CMI 發(fā)病符合由輕到重，由氣及血，久病多瘀，久病易虛的特點。我們結(jié)合絡(luò)病學說理論探討CMI 的病因病機與辨證論治, 以期為中醫(yī)藥防治CMI 提供新的治療思路。

1 絡(luò)病理論對CMI 的認識

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)病理論是中醫(yī)理論的重要組成部分?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首次提出絡(luò)脈概念?！墩f文解字》曰：“絡(luò)，絮也?！毖云浼毭芊倍?。絡(luò)脈分十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)及血絡(luò)等。《素問·氣穴論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會，……以通榮衛(wèi)?！睂O絡(luò)有 “通榮衛(wèi)”的作用。絡(luò)脈既是氣血會聚之處，又是邪氣的侵襲途徑。張仲景在《金匱要略》揭示絡(luò)脈瘀阻與多種病證有關(guān)，首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)以及蟲類藥搜剔通絡(luò)之法。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出 “久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”的發(fā)病規(guī)律，揭示了疾病由淺入深、由氣及血的演變，并提倡應(yīng)用通絡(luò)法治療。絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯為特征的一類疾病，多屬于纏綿難愈的慢性疾患。絡(luò)病理論，是先輩留傳對疑難雜癥診療具有價值的理論，吳以嶺團隊首先建立“絡(luò)病證治”理論體系，探究“絡(luò)病”這類臨床難治性疾患[5]。目前已經(jīng)有基于絡(luò)病理論對多種疾病的論述，如“瞳神絡(luò)病”應(yīng)用于眼病[6]，“久病入絡(luò)”辨證論治偏頭痛[7]，指導(dǎo)肺系疾病尤其是肺纖維化的診療[8-10]，基于絡(luò)病探析前列腺增生[11]，辛潤通絡(luò)法辨治便秘[12]，辯治胃脘痛疾病[13]等，以及絡(luò)病理論為慢性復(fù)雜性疾病現(xiàn)代中醫(yī)辨治提供思路[14]。

1.2 CMI 為祖國醫(yī)學“腹痛” CMI 主要表現(xiàn)為腹痛，體重下降，合并消化道癥狀等，在祖國醫(yī)學范疇屬“腹痛”范疇，同時也屬于慢性復(fù)雜性疾病范疇。在中醫(yī)學理論中，腹痛源于多種原因?qū)е屡K腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)?！端貑枴吩唬骸昂畾饪陀谀c胃之間，……小絡(luò)引急，故痛；……熱氣留于小腸，腸中痛，……，故痛而閉不通矣?！薄督饏T要略》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。說明以腹痛為表現(xiàn)的CMI 可能與脾、胃、大腸、小腸等臟腑相關(guān)，具有虛實之分，病位在小絡(luò)，CMI 與絡(luò)病有密切關(guān)系。

1.3 絡(luò)病理論對CMI 病機的認識 CMI 初期腹痛癥狀不明顯或癥狀輕微，或者僅有腹脹等非特異的消化道癥狀，隨著時間延長，病情逐漸進展，癥狀逐漸加重，本病符合絡(luò)病的發(fā)展演變規(guī)律。我們結(jié)合本病的發(fā)病特點，將CMI的病機特點總結(jié)為四點：（1）CMI 病之初—絡(luò)氣郁滯；（2）CMI 病之進—絡(luò)脈瘀阻；（3）CMI 病之深—絡(luò)虛不榮；（4）CMI 病之變—絡(luò)脈拘急。這四點能夠代表CMI 的病變發(fā)展演變過程。

1.3.1 病之初—絡(luò)氣郁滯 祖國醫(yī)學有“百病生于氣”之說?！峨y經(jīng)·八難》言：“氣者，人之根本也?！?經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運行經(jīng)氣稱為“氣絡(luò)”。氣絡(luò)載元氣、宗氣、衛(wèi)氣以及臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，其病變具有廣泛性與普遍性，涉及五臟六腑、五官九竅、氣病及血等[15]。CMI 發(fā)病之初，主要為邪入脈中，壅塞氣機、郁滯絡(luò)道，氣機升降出入失常，腸絡(luò)之氣郁滯。呈現(xiàn)以脹、痛、悶等為主要表現(xiàn)的癥狀，如胃脘、腹部脹痛，噯氣，或嘈雜吐酸，或腹脹，或泄瀉，泄后痛緩，或大便不爽，腹痛癥狀較輕，容易緩解，但易反復(fù)。

1.3.2 病之進—絡(luò)脈瘀阻 絡(luò)脈瘀阻是基于絡(luò)氣郁滯的發(fā)展，為功能性病變轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性病變的重要階段。《血證論》言：“平人之血，暢行脈絡(luò)，……，流通無滯，是謂循經(jīng)”。在生理條件下，血液循行經(jīng)至全身，具有滋養(yǎng)、榮潤作用?！吨T病源候論》言：“血之在身，隨氣而行，常無停積”。氣為血之帥，血液循脈道正常運行需要氣的推動。絡(luò)脈氣機升降出入失常，絡(luò)氣郁滯，會導(dǎo)致血液的運行瘀滯，血滯為瘀，進一步阻塞腸絡(luò)，不通則痛，出現(xiàn)腹痛。腹痛如針刺刀切，痛有定處，疼痛拒按，夜甚，可伴肌膚甲錯，口唇爪甲紫暗等。

1.3.3 病之深—絡(luò)虛不榮 虛證主要見于正氣不足、臟腑功能衰退的年老體衰患者。王清任《醫(yī)林改錯》曰:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力?！睔鉁觯}絡(luò)失于濡養(yǎng)，患病日久，則氣血陰陽皆可致虛，絡(luò)脈空虛，即所謂 “久病多虛”，產(chǎn)生 “不榮則痛”的癥狀。主要典型表現(xiàn)仍為腹痛，以氣虛為主者，合并精神疲憊，氣短聲低，自汗，納少等；以血虛為主者，合并頭暈眼花，面色不華，心悸失眠等；以陰虛為主者，合并五心煩熱，腰膝酸軟，盜汗；以陽虛為主者，合并面色淡白，形寒肢冷，大便滑脫，小便失禁等。

1.3.4 病之變—絡(luò)脈拘急 《素問· 評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”。在CMI“久病多虛”的基礎(chǔ)上，絡(luò)脈虛損為本，形成因“虛”而致氣滯、血瘀、痰凝的產(chǎn)生，從而更加阻塞腸絡(luò)，甚則出現(xiàn)絡(luò)脈拘急的變證。絡(luò)脈拘急是CMI 患者受六淫邪氣、情志過極、飲食勞倦等致病因素引起的腸絡(luò)急性收引、攣縮狀態(tài)，出現(xiàn)以嚴重腹痛為表現(xiàn)的急性腸系膜上動脈閉塞癥、非閉塞性急性腸缺血等危急重癥，容易出現(xiàn)腸壞死，甚至危及生命?！鹅`樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也，……，傳舍于腸胃之外，……，留著于脈，……，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈”，指出邪氣久聚絡(luò)脈，留而不去，息而成積。急性腸系膜上動脈閉塞癥、非閉塞性急性腸缺血符合絡(luò)脈成積的表現(xiàn)。

2 絡(luò)病理論在CMI 治療中的應(yīng)用

以“絡(luò)以通為用”為CMI 基本治則。CMI 病之初，絡(luò)氣郁滯為主，治以行氣通絡(luò)；CMI 病之進，絡(luò)脈瘀阻為主，治以活血化瘀通絡(luò)；CMI 病之深，絡(luò)虛不榮為主，治以補為通、補虛通絡(luò)；CMI 病之變，絡(luò)脈拘急，驅(qū)邪解除拘急治標為要。CMI 與脾、胃、大腸、小腸等臟腑相關(guān)，兼顧調(diào)理脾的運化，胃的受納、腐熟、通降，小腸的受盛、化物、泌別清濁，大腸的傳導(dǎo)功能。

2.1 病之初—行氣通絡(luò) 行氣通絡(luò)選辛味行氣藥為主。辛味藥物辛香走竄，能行能散，行氣通絡(luò)效果強。臨床治療中，常選用柴胡疏肝散加減治療，肝主疏泄，體陰而用陽，調(diào)暢全身氣機。常選用陳皮、木香、香附、沉香、烏藥、荔枝核、柴胡、川芎、枳殼等藥物。陳皮、枳殼理氣行滯，木香、沉香、烏藥行氣止痛，香附疏肝理氣止痛，荔枝核行氣散結(jié)止痛，柴胡疏肝解郁、調(diào)暢情志，川芎為血中之氣藥，能夠行氣止痛、活血祛瘀。伴有氣逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐者，聯(lián)合降逆止嘔藥物如半夏、旋復(fù)花、代赭石，代赭石還能夠引胃氣直達腸中以通便，張錫純將代赭石由單純治療嘔吐、呃逆、痞滿延伸到治療便閉或者便結(jié)難下[16]。對于惡心、嘔吐、便秘同時存在的，可優(yōu)先選用代赭石。

2.2 病之進—活血化瘀通絡(luò) 基于“絡(luò)病須治血”的治則，運用活血化瘀通絡(luò)法。主要包括辛味活血通絡(luò)藥、蟲類通絡(luò)藥以及藤類通絡(luò)藥。根據(jù)“氣行則血行，氣止則血止”理論，常需配伍行氣藥物。臨床治療上常常選用膈下逐瘀湯合少腹逐瘀湯加減，常選川芎、桃仁、紅花、當歸、延胡索、枳殼、乳香、沒藥等。川芎行氣止痛、活血祛瘀，桃仁活血祛瘀、潤腸通便，紅花活血散瘀止痛，當歸活血化瘀止痛、潤腸通便，枳殼理氣行滯，延胡索、乳香、沒藥活血、行氣、止痛，乳香、沒藥為“宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥”，“凡臟腑中，有氣血凝滯，二藥皆能流通之”[17]。蟲類通絡(luò)藥，性善走竄，搜剔絡(luò)中伏邪。葉天士有言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，……，搜剔經(jīng)絡(luò)之風濕痰瘀莫如蟲類”。臨床常配合選用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、山甲。藤類通絡(luò)藥物具有纏繞蔓延、形如絡(luò)脈、縱橫交錯之特性，能夠深入絡(luò)脈，祛風通絡(luò)散結(jié)[18]?！侗静荼阕x》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。常選用雞血藤、絡(luò)石藤、天仙藤、青風藤、海風藤，尤其對于免疫性腸系膜血管炎所致的腸缺血病變可選用。

2.3 病之深—以補為通 虛者補之?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！薄按蠓步j(luò)虛、通補最宜”。多采用補氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血的藥物。以氣虛為主者，臨床上常用補中益氣湯或歸脾湯加減，常選用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)等藥物；以血虛為主者，臨床上常用八珍湯加減，常選用當歸、熟地、阿膠、白芍等藥物；以陰虛為主者，臨床常用六味地黃丸加減，臨床上以常選用生地、枸杞子、山萸肉、石斛、麥冬；以陽虛為主者，臨床常選用右歸丸合小建中湯加減，常選用菟絲子、淫羊藿、肉桂、附子。通補之時，同時配合活血、行氣中藥。

2.4 病之變—驅(qū)邪解除拘急為要 急則治其標，緩則之氣本。在CMI 病情相對穩(wěn)定階段，以補虛扶正通絡(luò)為主以治其本。標在此有兩層含義：其一，指因虛而引發(fā)的氣滯、血瘀、痰凝等，治療上在補虛的基礎(chǔ)上加用行氣活血祛痰藥物以治標，標本兼治。其二，指CMI 出現(xiàn)急變，則該采取緊急的應(yīng)對措施，如采取介入治療、剖腹探查，若出現(xiàn)腸壞死，需行壞死腸管切除術(shù)。目前也有關(guān)于CMI 在非手術(shù)治療效果不明顯情況下的研究，血管內(nèi)治療（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)）與手術(shù)相比，具有顯著的血運重建、較少的心血管不良事件、較低的并發(fā)癥[19]。

綜上，CMI 病變進展，根據(jù)病變階段發(fā)展主要分為：絡(luò)氣郁滯；絡(luò)脈瘀阻；絡(luò)虛不榮；絡(luò)脈拘急。根據(jù)不同階段病機特點采取不同治法，治療上宜從絡(luò)病理論入手，“絡(luò)以通為用”，或行氣以通，或活血化瘀以通，或以補為通，或以驅(qū)邪解除拘急為要。絡(luò)脈通，則病緩。同時也符合中醫(yī)治未病“既病防變”思想。吳以嶺等在絡(luò)病理論指導(dǎo)下，結(jié)合“通絡(luò)治未病”理論，提出“通絡(luò)-養(yǎng)精-動形-靜神”通絡(luò)養(yǎng)生八字經(jīng)以開展健康養(yǎng)生[20]，也同樣適用于CMI的防治。通過觀察舌下微循環(huán)（即舌下絡(luò)脈）可快速非侵入性的識別有CMI 風險的患者[21]，對于此類患者應(yīng)特別注意調(diào)護以防變證。值得注意的是，出現(xiàn)CMI 變證死亡率高，應(yīng)力爭迅速作出正確診斷及處理。