腰椎間盤突出癥的介入微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

張 超, 王 平

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在骨科門診屬常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病趨勢(shì)越來(lái)越年輕化，發(fā)病率為4%～7%，占門診腰腿痛的15%[1]。經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者，大多需要外科手術(shù)干預(yù)，常規(guī)的外科手術(shù)由于創(chuàng)傷相對(duì)較大常影響脊柱的穩(wěn)定性，而微創(chuàng)治療一直是外科追求的方向。近年來(lái)隨著技術(shù)的成熟和設(shè)備的升級(jí)，介入微創(chuàng)治療術(shù)逐漸成熟，臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)將介入微創(chuàng)治療LDH 的發(fā)展歷程綜述如下。

1 神經(jīng)阻滯術(shù)

神經(jīng)阻滯是LDH 的常用治療方法，由于操作方便臨床應(yīng)用廣泛。神經(jīng)阻滯的藥物組成主要包括一定濃度的局麻藥、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等。目前神經(jīng)阻滯分為椎旁阻滯、選擇性脊神經(jīng)根阻滯、腰大肌肌間溝阻滯、側(cè)隱窩阻滯、硬膜外腔注射、骶管注射及聯(lián)合治療等。隨著設(shè)備的發(fā)展普及，很多阻滯術(shù)在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，如有研究透視引導(dǎo)下將（倍他米松40 mg，利多卡因2%）經(jīng)椎間孔行硬膜外注射治療LDH，兩周后神經(jīng)根疼痛緩解率、ODI 評(píng)分、睡眠質(zhì)量指數(shù)改善率分別為83%、71%、69%。12 個(gè)月時(shí)，這一比率分別為73%、65%和62%，認(rèn)為該治療對(duì)神經(jīng)根疼痛、功能、抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量有積極影響[2]。Lee 等[3]通過(guò)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)得出經(jīng)椎間孔區(qū)及經(jīng)骶管硬膜外神經(jīng)阻滯注射治療LDH 都有效，但經(jīng)椎間孔區(qū)由于更能直接將藥物作用到靶點(diǎn)根據(jù)有優(yōu)勢(shì)。Kim等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)如過(guò)患者的椎間盤突出小于6.23 mm 神經(jīng)阻滯就能成功，其中1 個(gè)月時(shí)有23 例患者（68%）、6 個(gè)月時(shí)有30 例患者（88%）、12 個(gè)月時(shí)有32 例患者（94%）下肢疼痛癥狀得到良好的緩解。神經(jīng)阻滯在緩解LDH 疼痛方面療效確切，能改善LDH 患者癥狀，在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于其無(wú)法改善機(jī)械性的壓迫，所以遠(yuǎn)期療效往往欠佳。

2 膠原酶注射術(shù)

膠原蛋白水解酶(簡(jiǎn)稱膠原酶，Collagenase)是作用于膠原組織的高度特異性蛋白水解酶。1968年美國(guó)學(xué)者Sussman 首次使用膠原酶對(duì)椎間盤組織進(jìn)行體外溶解試驗(yàn)，證實(shí)了膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的溶解酶，并提出可用其治療LDH。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出在臨床應(yīng)用已40 余年[5]。膠原酶注射治療術(shù)也稱為化學(xué)消融術(shù)主要分為盤內(nèi)和盤外注射法，盤內(nèi)注射是指把膠原酶注射到椎間盤內(nèi)部，從內(nèi)部直接溶解膠原組織。盤外注射是指把膠原酶注射到突出的間盤外即硬膜外腔，通過(guò)藥物表面滲透浸潤(rùn)突出物而從外到內(nèi)溶解膠原組織，也有將二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道。張皓等[6]研究大部分LDH 患者在化學(xué)消融術(shù)后即能緩解疼痛，術(shù)后30～180 d 的優(yōu)良率達(dá)81.1%～91.7%，證實(shí)CT 引導(dǎo)下應(yīng)用臭氧、膠原酶、鎮(zhèn)痛消炎液行椎間盤化學(xué)消融術(shù)治療LDH，止痛效果好，盤內(nèi)、盤外聯(lián)合臨床療效更好。膠原酶在治療LDH 上療效確切，但如果操作者對(duì)基本理論掌握不足或技術(shù)不熟練，可導(dǎo)致膠原酶注入蛛網(wǎng)膜下腔造成嚴(yán)重后果，制約了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

3 經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)

經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)（percutaneouslaser disc decompression，PLDD）在1986 年由Choy 等首次將其用于治療LDH[7]，該技術(shù)90 年代初引入我國(guó)，經(jīng)過(guò)三十年的發(fā)展成為一種有效的微創(chuàng)治療方法。呂勝江等[8]通過(guò)對(duì)30 例LDH 患者予PLDD，術(shù)后隨訪6 月、1 年總優(yōu)良率分別為80%、90%。術(shù)后半年MRI 提示椎間盤回縮＞2 mm 4 例；術(shù)后1 年椎間盤回縮＞2 mm 6 例，認(rèn)為PLDD 臨床效果好，創(chuàng)傷小，是一種治療LDH 的有效方法。有學(xué)者通過(guò)對(duì)PLDD 治療LDH 患者術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行臨床癥狀隨訪，并分析該治療對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響，研究得出PLDD 治療LDH 近期、遠(yuǎn)期效果明顯，且不影響脊柱穩(wěn)定性，有利于患者早期恢復(fù)。該技術(shù)治療LDH 的機(jī)制包括兩個(gè)方面，一是汽化減壓作用會(huì)使突出的髓核組織皺縮減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，二是其熱效應(yīng)能抑制或消除局部的炎性因子，減輕炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的刺激，達(dá)到止痛作用[9]。雖然PLDD 具有簡(jiǎn)便易行、損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但減壓范圍及遠(yuǎn)期療效不明確。

4 臭氧髓核消融術(shù)

1998 年Muto 等首次報(bào)道醫(yī)用臭氧治療LDH，2008 年Muto 等[10]發(fā)布2900 例患者的臭氧治療報(bào)告，LDH 單節(jié)段間盤病變有效率75%，多間盤病變有效率70%。Murphy 等[11]對(duì)臭氧治療LDH 的機(jī)制進(jìn)行了研究。其團(tuán)隊(duì)采用3 種方法研究臭氧的作用機(jī)理，觀察椎間盤空間的數(shù)學(xué)模型，探討椎間盤壓力與體積的關(guān)系，認(rèn)為臭氧治療可維持椎間盤滲透壓、使髓核脫水并減少椎間盤體積的蛋白聚糖，這是臭氧減輕神經(jīng)根受壓和減輕椎間盤相關(guān)疼痛的主要機(jī)制。Bonetti等[12]團(tuán)隊(duì)進(jìn)行回顧性研究評(píng)估了過(guò)去的15 年里在其中心使用臭氧療法治療的LDH 患者。其團(tuán)隊(duì)治療了96 例患者，84 例(87.5%)表現(xiàn)為腰痛或慢性坐骨神經(jīng)痛。在84 例患者中，77 例癥狀減輕，治療效果立竿見(jiàn)影，沒(méi)有副作用的報(bào)道，然而通過(guò)放射學(xué)的隨訪顯示，96 例患者所有突出的椎間盤多年來(lái)都沒(méi)有改變。這說(shuō)明臭氧治療LDH 可能主要是通過(guò)其引起的化學(xué)反應(yīng)緩解疼痛改善癥狀，然而關(guān)于不同濃度劑量的臭氧對(duì)間盤組織及癥狀的改善研究相對(duì)較少。

5 射頻靶點(diǎn)熱凝治療術(shù)

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是一種治療LDH 的介入方法，2000 年7 月被FDA 批準(zhǔn)用于治療LDH。其主要通過(guò)可調(diào)控溫度作用到病變的椎間盤，利用射頻電極形成射頻電場(chǎng)，使局部分子共振出現(xiàn)熱效應(yīng)從而使部分髓核變性、凝固，減輕間盤組織對(duì)神經(jīng)的壓迫，另外其熱效應(yīng)能消除周圍的炎癥反應(yīng)，再者射頻熱凝靶點(diǎn)消融可損毀靶點(diǎn)區(qū)內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)纖維，使疼痛減輕甚至消失以達(dá)到治療的目的[13]。國(guó)外Bokov 等[14]報(bào)道該治療的療效與間盤突出大小沒(méi)有直接關(guān)系，而纖維環(huán)是否完整能影響療效。Wu 等[15]將97 例LDH 患者隨機(jī)分為CT 引導(dǎo)下射頻消融術(shù)組、CT 引導(dǎo)下神經(jīng)根注射聯(lián)合射頻消融術(shù)組及CT 引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔腰椎硬膜外注射組。在治療前和治療后1 周，1 個(gè)月，3 個(gè)月和12 個(gè)月應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表測(cè)得患者的疼痛評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)值，發(fā)現(xiàn)治療后所有時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分和功能障礙評(píng)分均明顯降低，而CT 引導(dǎo)下神經(jīng)根注射聯(lián)合射頻消融術(shù)組效果更明顯，表明CT 引導(dǎo)下射頻能量成形術(shù)是一種治療神經(jīng)根性下肢痛相對(duì)有效和安全的技術(shù)。該技術(shù)目前臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)包容性間盤突出療效確切，但對(duì)巨大突出或脫出間盤應(yīng)用上存在局限性。

6 后路椎間盤鏡技術(shù)

后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)（MED）于1997 年由Smith 和Foley 首先報(bào)道應(yīng)用于臨床。最早應(yīng)用MED 主要是針對(duì)單一節(jié)段的間盤突出，如楊明軒等[16]將168 例單節(jié)段LDH 患者分為MED 組(81 例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(87 例)，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分、JOA 評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，并測(cè)量患者腰椎曲度、椎間隙高度、椎間水平位移和角位移評(píng)估患者腰椎穩(wěn)定性，得出結(jié)論MED 與傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段均可取得良好的臨床療效，而MED 手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小，是理想的微創(chuàng)手術(shù)。Hou 等[17]團(tuán)隊(duì)研究?jī)?nèi)鏡下切除椎間盤手術(shù)以治療復(fù)發(fā)性LDH，并提供可行的標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)說(shuō)明，以避免并發(fā)癥。其納入25 例復(fù)發(fā)性LDH 患者行后路鏡下椎間盤切除術(shù)，得出結(jié)論為在這些病例中，顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)能夠取得滿意的臨床效果，由于其切口較小、出血少、恢復(fù)效率高，因此優(yōu)于其他方法。有學(xué)者將全內(nèi)窺鏡手術(shù)和顯微內(nèi)鏡技術(shù)的臨床效果及對(duì)兩組實(shí)際過(guò)程中操作問(wèn)題進(jìn)行探討。通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估和比較。雖然兩種手術(shù)方法的臨床效果相似，但全內(nèi)鏡技術(shù)后恢復(fù)較快，效果較好[18]。但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)操作人員資質(zhì)條件和設(shè)備要求高，基層醫(yī)院普及相對(duì)困難。

7 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是由Kambin 最早發(fā)明并應(yīng)用在臨床，1993 年他報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下顯微椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，具有可視化的優(yōu)勢(shì)[19]。1999年Yeung 等[20]研制出第三代經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)（Yeung endoscopy spine system，YESS），通過(guò)“安全三角”入路，將工作套管置于椎間盤內(nèi)，直視下將椎間盤髓核摘除。隨著臨床應(yīng)用逐漸增多，這種技術(shù)無(wú)法摘除脫出或游離到椎管內(nèi)的髓核。2003年Hoogland 等[21]在其基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出另一種脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）， 該 技術(shù)主要采用骨鉆系統(tǒng)行椎間孔成形術(shù)，將脊柱內(nèi)鏡置在突出髓核出將其摘除。這兩種技術(shù)是目前最常使用的PELD、YESS 技術(shù)主要是“盤內(nèi)減壓”，對(duì)包容性間盤突出效果較好，而TESSYS 技術(shù)屬于直接減壓技術(shù)，能處理椎管內(nèi)的病變。Qin 等[22]通過(guò)對(duì)1585 例的9 項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將其分為椎間孔鏡組與后路開放式顯微鏡組，兩組在手術(shù)時(shí)間、復(fù)雜率和復(fù)發(fā)率上沒(méi)有顯著差異，術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分沒(méi)有顯著差異，在住院天數(shù)和恢復(fù)工作時(shí)間方面PELD 組更具有優(yōu)勢(shì)。Kim等[23]對(duì)2015 年10 月—2016 年5 月接受PELD 手術(shù)治療的98 例患者的電子病歷進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PELD 手術(shù)成功率超過(guò)96%，包括嚴(yán)重和極其困難的LDH 病例，也可通過(guò)PELD 手術(shù)取得良好的效果，其認(rèn)為PELD 是治療各種LDH 的微創(chuàng)手術(shù)方法。PELD 屬于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，具有安全高、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著PELD 手術(shù)器械的快速發(fā)展，操作技術(shù)水平的提高，PELD下椎間盤摘除術(shù)將成為腰椎間盤突出癥治療的核心技術(shù)，該技術(shù)的適應(yīng)證也增加逐漸增加。

8 總結(jié)與展望

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)LDH 的治療越來(lái)越追求微創(chuàng)化以減少患者組織損傷，神經(jīng)阻滯、臭氧、膠原酶及射頻技術(shù)屬于介入技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)捷、患者恢復(fù)快及便于普及推廣優(yōu)勢(shì)。雖然可借助影像學(xué)引導(dǎo)使穿刺更加準(zhǔn)確，但不能直視下干預(yù)突出間盤，且對(duì)于突出間盤消除的大小難以量化，遠(yuǎn)期療效往往難以維持（各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表）。在以后的研究中應(yīng)明確這些介入方法與突出間盤的量化關(guān)系，根據(jù)不同類型和大小選擇不同的介入治療方法以增加臨床療效。從目前趨勢(shì)來(lái)看，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，在鏡下能將突出間盤摘除使神經(jīng)通道松解，具有可視化，療效確切，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷升級(jí)，適應(yīng)癥范圍逐漸擴(kuò)大，可能會(huì)在以后的LDH 治療中成為主要手段。

表 各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)