基于Caprini 和IMPROVE 評分的分級護理預防腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察

李呈芹，王建國，孫 巖，王玉濤

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常見的血管疾病，由其導致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是導致住院患者死亡的主要原因之一。手術(shù)、出血、術(shù)后臥床等均為DVT 的危險因素，如何平衡術(shù)后出血風險以及預防DVT 發(fā)病是臨床的一大難題。外科術(shù)后護理干預對DVT 的預防有重要的作用[1-2]。Caprini 評分是目前臨床中常用的預估患者DVT 發(fā)生風險的工具[3]，但聯(lián)合應(yīng)用出血風險評估工具的分級護理方法尚不多見。本研究擬通過回顧性分析我中心接受腹部手術(shù)患者的臨床資料，探討Caprini 評分和IMPROVE 出血風險評估工具指導下的分級護理預防腹部手術(shù)后DVT 發(fā)病的效果，為術(shù)后DVT的預防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年8 月—2018 年8 月于濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院以及濟南市中醫(yī)醫(yī)院接受腹部手術(shù)的患者98 例，納入標準：（1）接受腹部手術(shù)治療的患者；（2）無精神疾病或其他嚴重并發(fā)癥；（3）病歷資料完整者。排除標準：（1）合并嚴重外傷或接受盆腔部位手術(shù)治療者；（2）易敏體質(zhì)或急性炎性皮膚病患者；（3）不能完成資料隨訪者；（4）有靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（44 例）及對照組（54 例）。兩組患者在年齡、性別、BMI、手術(shù)時長、手術(shù)方式等方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預措施 根據(jù)Caprini 血栓風險評估表和國際靜脈血栓栓塞醫(yī)療預防登記平臺（the international medical prevention registry on venous thromboembolism，IMPROVE）（www.outcomesumassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html）出血風險評估工具（表2，圖1）評估兩組患者術(shù)后DVT 風險等級和出血風險。

表2 Caprini 血栓風險評估表

圖1 IMPROVE 血栓風險評估平臺

對照組患者術(shù)后采取常規(guī)護理措施。（1）運動護理：病情允許的情況下鼓勵患者盡早下床活動，臥床時指導家屬協(xié)助患者做好下肢踝泵運動，30 min/次，2 次/d；（2）心理護理：多數(shù)患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理負擔，護理人員主動與患者及家屬進行交流溝通，講解DVT 的危害和術(shù)后主動預防的重要性，爭取患者的信任，緩解其心理壓力；（3）飲食護理：囑患者清淡飲食，注意營養(yǎng)均衡，少食多餐，避免進食油膩等增加胃腸道負擔的食物，防止脹氣、便秘等使腹腔壓力增高的情況出現(xiàn)。

觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對不同DVT 發(fā)生風險和出血風險級別的患者實施分級護理。大出血幾率≤2%者，術(shù)后4 h 即開始護理干預；大出血幾率2%～7%者，術(shù)后24 h 后開始護理干預；大出血幾率＞7%者，術(shù)后48 h 后開始護理干預。根據(jù)Caprini 血栓風險等級表（表3）確定患者血栓風險等級，制定相應(yīng)的護理方式。Caprini 評分0～1 分者為低風險組，向患者及家屬講解DVT 的危害和預防的意義；鼓勵患者及早下床活動；臥床時指導家屬協(xié)助患者做踝泵運動。Caprini 評分2分者為中風險組，告知患者及家屬Caprini 評分的意義；鼓勵患者盡早離床活動；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)（Kendall SCD Express）促進下肢靜脈血液回流；選取雙下肢三陰交、足三里穴進行穴位按摩，10 min/次，2 次/d；增加護理巡房次數(shù)，注意患者體征變化。Caprini 評分3～4 分者為高風險組，鼓勵患者下床活動；協(xié)助患者做好下肢踝泵運動；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)促進下肢靜脈血液回流；給予低分子肝素皮下注射或口服抗凝藥物治療，嚴格控制抗凝藥物的劑量，密切觀察患者出血征象；雙下肢三陰交及足三里穴位按摩，10 min/次，3 次/d；增加病房巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時采取處理措施，密觀患者病情變化。Caprini 評分≥5 分者為極高風險組，將中藥煎煮液（紅花15 g，赤芍12 g，雞血藤12 g，牛膝12 g）20 mL 采用中藥離子導入治療儀（河南邁通，ZP-A8）導入雙下肢足三里穴；取雙側(cè)三陰交、足三里穴位按摩10 min/次，3 次/d；應(yīng)用循環(huán)壓力治療系統(tǒng)促進下肢靜脈血液回流；皮下注射低分子肝素抗凝。所有患者術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況。

表3 Caprini 血栓風險等級表

1.3 DVT 發(fā)病診斷標準 參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015 年修訂稿）》[4]中臨床分型，符合其中一種者即可確診：（1）周圍型：包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成及小腿深靜脈血栓形成兩型。起病隱匿，小腿疼痛，Homans 征陽性。（2）中央型（髂-股靜脈血栓形成）：發(fā)病急驟,先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股三角區(qū)壓痛，Homans 征陰性。（3）混和型（全下肢深靜脈血栓形成）：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼，股三角區(qū)壓痛，Homans 征陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用GraphPad Prism 8 及SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。將具有統(tǒng)計學意義的單因素代入二元Logistic回歸分析進行獨立危險因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Caprini 評分及IMPROVE 評分比較 兩組患者術(shù)后的Caprini 評分及IMPROVE 評分差異無統(tǒng)計學意義（圖2，表4）。

圖2 兩組患者Caprini 評分及IMPROVE 評分統(tǒng)計（Violin plot）

表4 兩組患者Caprini 評分及IMPROVE 評分資料統(tǒng)計

2.2 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況比較 隨訪結(jié)束后，觀察組術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

2.3 影響DVT 發(fā)病的相關(guān)因素分析 以DVT 發(fā)病為應(yīng)變量，以Caprini 評分、IMPROVE 評分、手術(shù)時長、手術(shù)方式、年齡、性別、BMI 為自變量，進行多因素logistic 回歸分析影響患者術(shù)后DVT發(fā)病的相關(guān)因素，結(jié)果顯示Caprini 評分是患者術(shù)后DVT 發(fā)病的影響因素（P＜0.05，表6）。

表5 兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)病情況統(tǒng)計

表6 影響患者術(shù)后DVT 發(fā)病相關(guān)因素的logistic 回歸分析

3 討論

19 世紀，Virchow 提出了DVT 的三大要素：血流滯緩，靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著醫(yī)學的進步，VTE 越來越被廣大臨床醫(yī)生重視，更多的關(guān)于VTE 的研究也逐步開展，手術(shù)、麻醉、臥床、惡性腫瘤、妊娠等VTE 發(fā)病高危因素也逐漸被人們認知。醫(yī)院獲得性DVT 的發(fā)病率約占所有靜脈血栓栓塞發(fā)病率的50%[5]。一項薈萃分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群中，每10 000 例住院患者就有11～88 例發(fā)生VTE，基于大樣本估算的術(shù)后DVT 發(fā)生率約為0.15%～1.35%[6]。接受婦科惡性腫瘤手術(shù)的患者，尤其是手術(shù)時長在45min 以上的患者中，VTE 發(fā)病率更高[7]。手術(shù)可導致血液高凝狀態(tài)，增加術(shù)后DVT 的風險。Dahl 等[8]報道，髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解機制可在停止使用抗凝措施1 周后再次被激活。Rahr 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹部手術(shù)后，患者血液高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)可持續(xù)到出院，這種現(xiàn)象在惡性疾病患者中更加顯著。一項薈萃分析統(tǒng)計，在接受普通外科手術(shù)后，亞洲人群的DVT 發(fā)病率約為2.1%～42%[10]。

絕大多數(shù)腹部手術(shù)需在全身麻醉狀態(tài)下實施，全麻起效后，肌肉組織松弛，靜脈擴張，靜脈血流速度減慢。如果實施腹腔鏡手術(shù)，需要在手術(shù)開始時準備氣腹，手術(shù)過程中氣腹壓力要維持在10～12 mmHg，高于髂靜脈和下腔靜脈2～5 mmHg的壓力水平，使得下肢靜脈血液回流受阻[11]?；颊咝g(shù)后特定時間內(nèi)需禁食、禁水，可能會導致血容量不足，血液黏度增加。上述情況均是導致腹部手術(shù)后DVT 發(fā)病的危險因素。

DVT 可導致PE，危及患者生命。盡管接受了抗凝治療，仍有20%～50%的DVT 患者在2 年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），導致患者肢體粗腫、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍，影響患者的生活質(zhì)量[12-13]。因此，對DVT的預防具有重要意義。

目前，用于評估住院患者發(fā)生VTE 的量表很多，臨床常用的量表包括Wells 評分、Caprini 評分、Padua 評分等，臨床醫(yī)師和護理人員可根據(jù)評分標準確定患者發(fā)生VTE 的風險等級，采取相應(yīng)的預防措施。但手術(shù)的患者存在出血的風險，在一定程度上，VTE 的預防與減少大出血事件的方法相違背，這就要求臨床工作者不僅要權(quán)衡手術(shù)患者的出血風險，還需采取正確的預防VTE 的措施。

IMPROVE 平臺收集了來自于12 個國家的15000 例急性住院患者的數(shù)據(jù)，并在這些大樣本臨床數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上，進一步分析住院患者大出血、非主要但臨床顯著出血事件的發(fā)生率，分析入院時出現(xiàn)的與這些院內(nèi)出血有關(guān)的因素，并擬定出血風險評分，指導評估患者出血風險的大小[14]。IMPROVE 評估的出血風險大于7%時，表明出現(xiàn)臨床大出血事件的幾率較大[15]。該評分系統(tǒng)可用于指導臨床工作者何時、用何種方法對血栓高?；颊唛_始實施預防血栓的措施。Caprini評分量表是Caprini 教授團隊提出的預測患者出現(xiàn)VTE 幾率并指導臨床工作者開展相應(yīng)預防措施的評分系統(tǒng)[16]，在臨床應(yīng)用中效果顯著[17-19]。

本研究首次將兩種評估量表相結(jié)合，用于評估接受腹部手術(shù)治療后患者大出血及DVT 的發(fā)生風險，指導術(shù)后的護理工作。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后Caprini 和IMPROVE 評分差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種評分體系能夠客觀地對患者當前的血栓形成風險及出血風險進行評估。通過隨訪發(fā)現(xiàn)在Caprini 評分和IMPROVE 評分指導下接受護理的患者，術(shù)后DVT 發(fā)生率更低，這表明該方案確定的分級護理措施安全有效。經(jīng)logistic 回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)Caprini 評分是患者術(shù)后DVT 發(fā)病的影響因素，說明Caprini 評分具有良好的血栓形成預測功能，能夠用于患者術(shù)后DVT 發(fā)生風險的評估。

綜上，Caprini 和IMPROVE 評分指導下的分級護理能夠有效降低接受腹部手術(shù)治療患者術(shù)后DVT 的發(fā)病率，且Caprini 評分具有較高的血栓形成預測價值。