無明顯視力下降的糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的研究

王春紅，黃寶玲，林 翔，趙美娟，夏 璐

0 引言

最新數(shù)據(jù)顯示，2017年全世界范圍和我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病人數(shù)分別為4.25億和7 290萬(wàn)，到2045年將分別達(dá)6.29、1.198億[1-2]。我國(guó)DM患病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是DM最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成年人視力下降、致盲的主要原因之一[3-4]，現(xiàn)已發(fā)展成全球性嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。一般認(rèn)為，DM患者視網(wǎng)膜變厚可能是因視網(wǎng)膜自身屏障功能發(fā)生了障礙，使眼內(nèi)液體進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)，并逐漸聚集增多所致[5-6]。本研究的目的是利用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)測(cè)量和分析無明顯視力下降的DM患者黃斑區(qū)9個(gè)區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度(center retinal thickness，CRT)、黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度(average retinal thickness，ART)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜體積(total volume，TV)的變化，為DM患者發(fā)生DR的早期診斷和治療提供依據(jù)，同時(shí)也為早期預(yù)防糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)的發(fā)生發(fā)展提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 兩組受檢者黃斑區(qū)9個(gè)區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度比較

注：觀察組：2型糖尿病患者；對(duì)照組：健康志愿者。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-04/2019-06在我院確診為2型DM的患者40例79眼作為觀察組，其中男24例47眼，女16例32眼，平均年齡56.9±6.84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥3a；(2)散瞳眼底檢查未發(fā)生明顯的視網(wǎng)膜病變；(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；(4)屈光度數(shù)±3.0D；(5)能配合OCT檢查，且成像質(zhì)量清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光介質(zhì)混濁；(2)高度近視；(3)合并其它眼底疾病，既往有白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼手術(shù)史、視網(wǎng)膜激光治療史。同期選取健康志愿者64例119眼作為對(duì)照組，其中男32例60眼，女32例59眼，平均年齡48.73±11.92歲。排除散瞳眼底檢查有異常者及既往有白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼手術(shù)史、視網(wǎng)膜激光治療史者。兩組受檢者性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，取得所有受檢者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法所有受檢者均由同一操作熟練的眼科醫(yī)生使用3D OCT 2000對(duì)黃斑區(qū)6mm×6mm區(qū)域選用512×128模式進(jìn)行掃描，經(jīng)過3次以上掃描后，將其中圖像清晰且質(zhì)量較好的檢查結(jié)果儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)，同時(shí)利用OCT自帶軟件自動(dòng)分析功能模塊，獲得黃斑區(qū)9個(gè)區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度(圖1)、CRT、ART及TV等參數(shù)。

2 結(jié)果

兩組受檢者均順利完成OCT檢查，觀察組患者CRT、ART、TV分別為193.99±14.58μm、291.07±12.24μm、8.22±0.35mm3，均明顯高于對(duì)照組受檢者(187.38±12.24μm、280.54±8.71μm、7.92±0.25mm3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.619、3.326、6.639，均P<0.001)，且觀察組患者黃斑區(qū)9個(gè)區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度均明顯高于對(duì)照組受檢者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

DR是DM患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因視力下降至眼科就診[6]。臨床研究認(rèn)為，DR的病情嚴(yán)重程度與血液動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)和自身代謝有關(guān)，可使視網(wǎng)膜組織缺氧加重，導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)生DME[7-8]。DME患者早期即有視力下降，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，最終視力完全喪失[9]。DME主要原因可能是由于DM引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變厚和(或)滲出所致。研究表明，隨著病程發(fā)展，DM患者視網(wǎng)膜厚度會(huì)發(fā)生不同程度的增厚[10-11]。目前，DR篩查以眼底照片為主，無法監(jiān)測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化，而OCT可以很好地完成這項(xiàng)工作，并可以重復(fù)進(jìn)行檢查。

圖1 黃斑區(qū)分區(qū)示意圖 N表示鼻側(cè)；T表示顳側(cè)；M0表示黃斑中心區(qū)；M1、M2、M3、M4分別表示內(nèi)環(huán)上方、顳側(cè)、下方和鼻側(cè)；M5、M6、M7、M8分別表示外環(huán)上方、顳側(cè)、下方和鼻側(cè)。

隨著DM病程的發(fā)展，DR會(huì)逐漸加重，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度亦隨之逐漸變厚。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DM患者視網(wǎng)膜厚度與正常人有較大差異[11-12]。早期DR黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變厚可能對(duì)視力影響不大，但其形態(tài)學(xué)已經(jīng)發(fā)生了改變，如不進(jìn)行干預(yù)，久而久之會(huì)影響中心視力，嚴(yán)重者有失明的可能。通過OCT可以盡早地發(fā)現(xiàn)DM患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化，盡可能避免DR和DME的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)也可以提前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的臨床干預(yù)和治療，以減輕對(duì)視力的損害。

本研究顯示，無明顯視力下降的DM患者早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與正常人相比，盡管兩組受檢者眼底檢查無明顯異常，但各區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度比正常人要厚，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜體積亦比正常人變大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與趙穎等[13]報(bào)道基本一致。這種差異可能與DM患者血黏度增加，微循環(huán)障礙，局部缺血缺氧，同時(shí)伴毛細(xì)血管通透性增加，使視網(wǎng)膜內(nèi)部發(fā)生一系列病理生理改變，致血-視網(wǎng)膜屏障發(fā)生破壞，液體集聚于黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)層等有關(guān)[14]，最終導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，嚴(yán)重者發(fā)展成DME，中心視力嚴(yán)重下降。通過OCT檢查可以觀察早期無明顯視力下降的DM患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化情況，為早期診治DR提供參考依據(jù)[15]。

DM患病率逐年增加，而且越來越年輕化，這就需要我們進(jìn)一步了解DR的相關(guān)變化，降低因DR帶來的視力下降風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用OCT對(duì)無明顯視力下降的DM患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描檢測(cè)，可更好地了解DM患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)變化，能夠比較精確地獲得黃斑區(qū)各區(qū)域平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度、平均視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜體積。臨床治療中通過分析上述參數(shù)的變化，可以為DR的早期診斷和治療提供一定的理論依據(jù)，同時(shí)也為早期預(yù)防DME的發(fā)生、發(fā)展提供一定的幫助。