影響孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視功能的因素分析

張 珂，劉早霞

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是臨床上最常見的視網(wǎng)膜脫離(RD)類型，年發(fā)病率約為1/10000[1]。RRD最有效的治療方法為手術(shù)治療[2]。近年來，手術(shù)復(fù)位率已達90%[3]。如何提高解剖復(fù)位率及改善術(shù)后視功能一直是臨床研究重點，本文旨在總結(jié)歸納影響RRD復(fù)位術(shù)后視功能的因素，并分析其可能的影響機制。

1 術(shù)前因素

1.1病程術(shù)前病程長是術(shù)后視功能差的獨立危險因素。無論伴與不伴黃斑區(qū)脫離，術(shù)前視力下降小于3d者，術(shù)后視功能恢復(fù)均好于病程長者[3]。Frings等[4]進一步研究發(fā)現(xiàn)，RRD病程小于3d者，術(shù)后視力恢復(fù)較為理想，病程介于4～10d者，視力恢復(fù)程度明顯下降，且與病程呈負相關(guān)；病程大于10d者，術(shù)后視力不理想，但是與病程無顯著相關(guān)性。當RRD病程大于3mo時，常伴視網(wǎng)膜下增殖條索及視網(wǎng)膜固定皺褶，此時術(shù)后最佳矯正視力較差且單次手術(shù)復(fù)位成功率降低[5]。病程影響視功能的本質(zhì)是RD發(fā)生后光感受器細胞的死亡規(guī)律[6]。正常情況下，光感受器細胞外節(jié)與RPE細胞間緊密接觸，進行物質(zhì)交換及外節(jié)膜盤的新陳代謝。RD發(fā)生后組織間接觸消失，光感受器細胞代謝改變，引起細胞變性、凋亡[7]。在動物實驗中，RD發(fā)生12h后，即出現(xiàn)光感受器細胞外節(jié)損傷，24～72h出現(xiàn)膜盤碎裂、外節(jié)腫脹及空泡化，3d時出現(xiàn)光感受器內(nèi)節(jié)變性，3～14d時外核層視錐細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹，視桿細胞線粒體膨大、異染色質(zhì)堆積，但視錐細胞胞體較長時間后(>30d)才發(fā)生退行性病變[7]。應(yīng)用蛋白質(zhì)印跡分析和免疫熒光測量發(fā)現(xiàn)RD后24h即可檢測到光感受器細胞的凋亡，3d時達高峰，7d后凋亡水平逐漸下降[8]。以上規(guī)律與臨床觀察到的最佳手術(shù)時間完全吻合。另有研究者發(fā)現(xiàn)，除外對術(shù)后最佳矯正視力的影響，術(shù)前病程大于1wk者，術(shù)后色覺及對比敏銳度均差于病程小于1wk者[9]。因此，準確地判斷病情并盡早行手術(shù)治療，是挽救患者視功能的關(guān)鍵因素，且病程較長者，仍然具有手術(shù)治療價值。

1.2黃斑狀態(tài)術(shù)前黃斑區(qū)狀態(tài)是影響術(shù)后視功能恢復(fù)最重要的因素，主要包括RRD是否累及黃斑區(qū)，以及黃斑區(qū)脫離的時長和隆起的高度。RRD是否累及黃斑區(qū)是影響術(shù)后最佳矯正視力的獨立危險因素，即無論術(shù)前病程長短，RRD一旦累及黃斑區(qū)，患者術(shù)后視力恢復(fù)明顯弱于不伴黃斑區(qū)脫離者[3]。此外，Suzuki等[10]學(xué)者利用SD-OCT計算術(shù)前黃斑區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜脫離面積，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)受累橫截面積越大，視功能預(yù)后越差。黃斑狀態(tài)影響術(shù)后視力的本質(zhì)與其解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。黃斑中心凹以視錐細胞為主，為視覺最敏銳區(qū)域，其營養(yǎng)幾乎完全依賴脈絡(luò)膜毛細血管層供應(yīng)。一旦黃斑區(qū)脫離，缺血缺氧較周邊視網(wǎng)膜更重，實驗研究證實缺血缺氧可誘發(fā)光感受器細胞變性、死亡、解構(gòu)[11]，且脫離程度越高、時間越久，光感受器細胞死亡越多[7]，因此，一旦發(fā)生累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離時，應(yīng)盡快行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。

1.3術(shù)前視力術(shù)前視力可提示術(shù)后視力恢復(fù)程度，即術(shù)前視力較差者，視功能預(yù)后多欠佳。Joe等[12]提出，術(shù)前視力與視網(wǎng)膜脫離高度呈負相關(guān)，且術(shù)前視網(wǎng)膜脫離高度大者，多數(shù)存在視網(wǎng)膜層間分離，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，層間分離的存在與術(shù)前及最終視力較差有關(guān)。黃斑區(qū)是視力最敏銳的區(qū)域，因此，術(shù)前最佳矯正視力較差在一定程度上是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜損傷嚴重程度的臨床表現(xiàn)。因為最佳矯正視力是最容易獲得的檢查結(jié)果，所以關(guān)注術(shù)前最佳矯正視力可為術(shù)后視功能的恢復(fù)程度提供一定的指導(dǎo)意義。

1.4眼壓術(shù)前RRD患眼眼壓多低于健側(cè)眼，且術(shù)前顯著低眼壓是視網(wǎng)膜單次復(fù)位率降低的獨立風(fēng)險因素。當眼壓長期低值時易合并脈絡(luò)膜脫離，進一步造成單次手術(shù)復(fù)位率下降及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離率上升，導(dǎo)致視功能永久損害[13]。目前機制研究認為，視網(wǎng)膜形成裂孔后，液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜下液體積聚，最終經(jīng)色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)排出[14]。隨著視網(wǎng)膜脫離時間延長，液體量“嚴進寬出”，眼內(nèi)壓逐漸下降。低眼壓一方面可造成視網(wǎng)膜張力下降，靜脈回流受阻，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血供不良，視網(wǎng)膜缺氧加重；另一方面可引起脈絡(luò)膜靜脈壓降低，出現(xiàn)血管擴張，血管壁通透性增大，使富含蛋白質(zhì)的滲出物滲入脈絡(luò)膜上腔，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離，造成不可逆的視力損傷[15]。因此，術(shù)前眼壓低值對術(shù)后視力的預(yù)測有一定指導(dǎo)意義。

除上述因素外，多個象限脫離、視網(wǎng)膜裂孔位置靠后極部、眼軸長、脈絡(luò)膜脫離、合并視網(wǎng)膜巨大裂孔、玻璃體增生性視網(wǎng)膜病變(PVR)C級以上[16-17]均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離單次復(fù)位率降低及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率升高，從而影響視功能預(yù)后。

2 手術(shù)因素

2.1鞏膜扣帶術(shù)鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)適用于視網(wǎng)膜周邊裂孔，是治療單純RRD的主要術(shù)式之一，主要分為鞏膜環(huán)扎術(shù)和鞏膜外墊壓術(shù)。SB常引起術(shù)后患眼屈光狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為屈光度負性增加。常見的改變有眼軸增長、角膜曲率增大、前房變淺及晶狀體增厚[18-19]。SB也可引起視網(wǎng)膜血流動力學(xué)改變，使前節(jié)球壁缺血、睫狀體腫脹[20]。研究者觀察到環(huán)扎術(shù)后視網(wǎng)膜中央動脈及分支動脈較對側(cè)眼狹窄，但具體機制尚未明確。有學(xué)者推測可能是由于環(huán)扎術(shù)后遠側(cè)視網(wǎng)膜小動脈阻力增大，或視網(wǎng)膜微環(huán)境改變造成局部血管收縮因子釋放，進而導(dǎo)致血管收縮[21]。也有術(shù)者觀察到，SB術(shù)后的眼底血管造影顯示墊壓部位渦靜脈受壓，并認為該現(xiàn)象是患者術(shù)后存在長期視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)甚至發(fā)生中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的主要原因，且移除鞏膜環(huán)扎帶后SRF減少且BCVA顯著提高[22]。另外，鞏膜扣帶術(shù)中眼外肌分離不全或眼外肌損傷可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)雙眼復(fù)視。鞏膜扣帶術(shù)中冷凝的能量及術(shù)后眼球解剖學(xué)的改變應(yīng)引起術(shù)者的重視，根據(jù)病情選擇術(shù)式及適度調(diào)整環(huán)扎帶松緊，以期改善患者視功能的預(yù)后。

2.2玻璃體切除術(shù)玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)適用于復(fù)雜RRD或裂孔位于后極部者。PPV手術(shù)單次復(fù)位率高于SB，且短期內(nèi)視功能恢復(fù)速度更快，但術(shù)后并發(fā)癥較多[23]。影響術(shù)后視功能恢復(fù)的因素主要與手術(shù)本身及填充物有關(guān)。

相較于鞏膜環(huán)扎外加壓術(shù)，PPV更易發(fā)生眼內(nèi)過度損傷修復(fù)反應(yīng)。PPV術(shù)中，眼內(nèi)理化環(huán)境處于相對波動狀態(tài)，易加重已有的血-視網(wǎng)膜屏障的損傷，引起炎癥反應(yīng)加重，出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、成纖維樣細胞增生并形成增生膜，發(fā)生PVR造成術(shù)后牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并最終導(dǎo)致視功能恢復(fù)不佳[24]。

PPV術(shù)后玻璃體填充材料主要為氣體或硅油。常用于眼內(nèi)填充的惰性氣體是C2F6和C3F8。惰性氣體填充術(shù)后常引起暫時或長期的眼壓升高，可導(dǎo)致一定程度術(shù)后視功能的下降[25]。因技術(shù)受限，當氣體摻有雜質(zhì)或消毒不嚴格時，可導(dǎo)致外源性眼內(nèi)炎的發(fā)生及視力不可逆轉(zhuǎn)的下降。消毒空氣因在眼內(nèi)存留時間較短，較少應(yīng)用于治療RRD。復(fù)雜RRD常使用硅油作為眼內(nèi)替代物，但是硅油的毒性可引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，并最終影響視功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍未累及黃斑區(qū)的患者中，30%的患者術(shù)后發(fā)生無法解釋的視力下降和微視野損傷，且與填塞時間具有相關(guān)性[26]。此外，神經(jīng)節(jié)細胞層-內(nèi)叢狀層(GCL-IPL)在玻璃體切除注油組明顯薄于玻璃體切除注氣組[20,27]，由此可證實硅油對視網(wǎng)膜存在一定毒性。目前有關(guān)硅油對視網(wǎng)膜毒性的機制研究，主要有“光毒性”、“脂溶性”及“鉀離子積聚”三種假說。一部分學(xué)者認為硅油本身具有光毒性，即硅油填充期間，高能藍光傳輸增加，且硅油取出術(shù)中，醫(yī)源性光線經(jīng)硅油泡折射后可產(chǎn)生不均勻的黃斑照射，加重了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的損傷[28]。“脂溶性”學(xué)說認為硅油并不完全是惰性的，作為填充物注入玻璃體腔后，增加了視色素的溶解度，導(dǎo)致硅油去除后，視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)對光毒性損傷更加易感[29-30]。另有學(xué)者認為，當玻璃體切除后，新的眼內(nèi)環(huán)境對電解質(zhì)和細胞因子的緩沖性下降，且長期眼內(nèi)填充物可抑制Müller細胞對K+的轉(zhuǎn)運，易造成K+沉積于視網(wǎng)膜上，導(dǎo)致Müller細胞腫脹變性、反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生及光感受器細胞凋亡[31-32]。但Scheerlinck等[33]對取出的硅油進行成分分析后發(fā)現(xiàn)，鉀離子濃度未見明顯變化。因此，“鉀離子積聚”學(xué)說有待進一步研究。

此外，硅油填充所致的角膜變性、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等也可影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。

3 影響視功能恢復(fù)的術(shù)后因素

3.1持續(xù)性視網(wǎng)膜下液影響視功能恢復(fù)的術(shù)后因素中最常見的為術(shù)后吸收緩慢的SRF。術(shù)后3d，SPF吸收最快，其后吸收速率減緩，3mo后，視網(wǎng)膜下液逐漸吸收完全[34]。Mao等[35]研究發(fā)現(xiàn)，RRD行玻璃體切除者，術(shù)前部分累及黃斑區(qū)，比完全累及黃斑區(qū)的SRF持續(xù)時間長；未累及黃斑區(qū)的少見SRF；SRF吸收后，最終視力沒有差別。鞏膜扣帶術(shù)較玻璃體切割術(shù)更易產(chǎn)生SRF，推測可能與冷凝斑損傷RPE細胞有關(guān)[36]。通過對比患眼術(shù)前的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜造影發(fā)現(xiàn)，存在長期SRF的患者，脈絡(luò)膜具有更高滲透性[37]。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，RD模型中RPE細胞發(fā)生了退行性改變，具體表現(xiàn)為頂端絨毛丟失、細胞質(zhì)中吞噬體消失、黑色素顆粒及線粒體錯位[38]。這些形態(tài)學(xué)改變造成了RD后RPE細胞吞噬功能和轉(zhuǎn)運功能下降，揭示了RPE細胞與光感受器外節(jié)段脫離接觸后，自身新陳代謝亦發(fā)生改變。手術(shù)因素可加重RPE細胞損傷并導(dǎo)致SRF的產(chǎn)生和不均勻的視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位[39]。此外SRF中白介素-6與基質(zhì)金屬蛋白酶的濃度升高也可能造成術(shù)后SRF延遲吸收[40]。關(guān)于持續(xù)性SRF對于長期視功能的影響，學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一定論?？梢源_定的是，未吸收的SRF可顯著影響視力。

3.2復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離嚴重影響術(shù)后視功能的恢復(fù)，發(fā)生的危險因素包括高度近視、眼外傷、裂孔數(shù)量多、巨大裂孔、視網(wǎng)膜漏斗狀脫離及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)等，其中術(shù)后PVR的發(fā)生是最容易被忽視而較易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險因素[41]。目前學(xué)術(shù)界認為PVR是由RPE細胞、單核-巨噬細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、成纖維細胞等多種細胞和眼內(nèi)環(huán)境的相互作用引起的多因素疾病，約10%的RD患者會進一步發(fā)展為PVR[42]。PVR的發(fā)生機制目前被認為是RD后視網(wǎng)膜的過度損傷修復(fù)反應(yīng)。RD后血-視網(wǎng)膜屏障發(fā)生損傷，使血漿蛋白及單核細胞進入眼內(nèi)并積聚于視網(wǎng)膜下，造成RPE細胞損傷且RD病情進展，為PVR的發(fā)生創(chuàng)造了眼內(nèi)條件。體外RPE細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)可賦予RPE細胞肌成纖維細胞的特性并刺激膠原蛋白Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的合成，從而使RPE細胞偏離上皮細胞特性，造成RPE細胞功能改變并形成視網(wǎng)膜前增殖膜[43]。除RPE細胞外，神經(jīng)膠質(zhì)細胞、成纖維細胞、單核細胞也參與視網(wǎng)膜前增殖膜的形成以及細胞外基質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜的收縮，并最終對視網(wǎng)膜形成機械牽引力，造成視網(wǎng)膜再次脫離[44]。

3.3黃斑改變RRD術(shù)后常出現(xiàn)的黃斑改變有黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔等。

黃斑前膜最早可在術(shù)后3wk內(nèi)出現(xiàn)，多發(fā)生在術(shù)后1～3mo。早期黃斑前膜對視力影響較小，患者無明顯視力改變，大部分患者通過二次手術(shù)去除黃斑前膜后，可獲得較為理想的視力，但也有部分患者二次手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，尚不清楚復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離與黃斑前膜或二次手術(shù)之間的關(guān)系[45]。有臨床研究指出，RRD行玻璃體切除聯(lián)合黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝離有利于減少術(shù)后繼發(fā)性黃斑前膜的發(fā)病率，且對遠期視力無明顯影響[46-47]。

RRD術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的危險因素包括高齡、病程長、脫離累及黃斑區(qū)等[48]，可導(dǎo)致視力預(yù)后不佳、視物變形、對比敏感度下降及立體視覺損傷[49]。黃斑水腫的形成機制除了與RD后視網(wǎng)膜細胞間液體積聚有關(guān)，還與手術(shù)因素有關(guān)。手術(shù)因素可引起眼內(nèi)過度損傷修復(fù)反應(yīng)，即加重視網(wǎng)膜損傷后的炎癥反應(yīng)，細胞間及眼內(nèi)環(huán)境相互作用導(dǎo)致Müller細胞膜上K+通道異常，形成細胞內(nèi)相對高滲狀態(tài)，造成Müller細胞水腫。腫脹和瀕死的Müller細胞堆積，顯示為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)細胞外空間的局部擴張[50]。

黃斑裂孔是RRD術(shù)后較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.24%～1.90%[51]。部分患者術(shù)后3mo出現(xiàn)黃斑區(qū)全層孔，常見于術(shù)后4mo左右[52]。視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)、伴高度近視的RRD是黃斑裂孔發(fā)生的高風(fēng)險因素。目前主流假說認為，殘余的玻璃體牽引導(dǎo)致黃斑裂孔的形成[51]。

3.4體位因素近年也有學(xué)者提出，術(shù)后體位也可能影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。長期(16～24h/d，時間>2wk)保持嚴格俯臥位，可能造成術(shù)后視力恢復(fù)不佳。推測為長期頭低位使后極部視網(wǎng)膜脫水，進而造成黃斑中心凹生理曲度變平、外核層變薄、視神經(jīng)萎縮[53]。

除上述因素外，還有一些其他影響視力的術(shù)后并發(fā)癥，如黃斑出血、新生血管性青光眼、視神經(jīng)萎縮等，發(fā)生率較低且機制尚不明確，在此不做贅述。

4 其他因素

4.1年齡多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增大，RRD術(shù)后視功能預(yù)后不良的發(fā)生率增高，包括術(shù)后最佳矯正視力、色覺、對比敏感度及并發(fā)癥。有研究者發(fā)現(xiàn)，85歲以上RRD患者行玻璃切除術(shù)，一次手術(shù)視網(wǎng)膜未復(fù)位率達45.4%，且約50%患者伴有一種或多種術(shù)后并發(fā)癥[50]。

4.2視網(wǎng)膜位移RRD術(shù)后存在視網(wǎng)膜位移現(xiàn)象，尚未明確是否與術(shù)后視力有關(guān)。Shiragami等[54]首次報道了視網(wǎng)膜脫離眼的自發(fā)熒光圖像上，可見血管旁有與其走行一致的高熒光，稱為視網(wǎng)膜血管影(retinal vessel printings，RVPs)，該熒光影可記錄一段時間前血管的位置。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴黃斑區(qū)脫離的RRD術(shù)后，視網(wǎng)膜向下移位更多見，且注氣者較注油者更易發(fā)生移位現(xiàn)象，但未發(fā)現(xiàn)與視力有密切關(guān)系[55]。然而也有學(xué)者指出，視網(wǎng)膜位移與術(shù)后視力不佳、立體視損傷有關(guān)[56]。目前 RRD術(shù)后視網(wǎng)膜移位與視功能的關(guān)系及機制尚未完全明確，有待進一步研究。

5 總結(jié)

視網(wǎng)膜脫離后神經(jīng)上皮層和視網(wǎng)膜色素上皮層分離，導(dǎo)致外層視網(wǎng)膜血供中斷，內(nèi)層視網(wǎng)膜血流供應(yīng)減少。長時間、大范圍地脫離，使光感受細胞結(jié)構(gòu)紊亂，甚至大量凋亡，最終導(dǎo)致視力不可逆轉(zhuǎn)的永久下降或喪失。RRD修復(fù)的目標是解除玻璃體牽拉，關(guān)閉視網(wǎng)膜裂孔，從而為分離的視網(wǎng)膜創(chuàng)造重新附著的條件。本文按疾病進程分析了影響視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力的因素，發(fā)現(xiàn)針對手術(shù)的改良可能會成為進一步提高治療效果的突破口。隨著研究機制逐步深化，未來的研究方向?qū)⑹撬幬镙o助手術(shù)，帶給患者更好的術(shù)后視力以及良好的視覺體驗。