改良連續(xù)單直針縫合法治療早期外傷性睫狀體脫離的療效

湯 澎，趙 娟，張小梅，楊 光

0 引言

嚴(yán)重的眼球鈍挫傷極易造成外傷性睫狀體脫離,此時(shí)睫狀體縱行肌與鞏膜突之間分離，睫狀體上腔與前房相通，出現(xiàn)房水旁路引流，從而導(dǎo)致持續(xù)性低眼壓，引起角膜內(nèi)皮皺褶、黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致不可逆的視力損害。因此，對(duì)于大范圍外傷性睫狀體脫離，早期及時(shí)行手術(shù)縫合復(fù)位術(shù)非常重要?，F(xiàn)將我院通過(guò)改良連續(xù)單直針縫合法治療25例早期外傷性睫狀體脫離的臨床病例治療效果分析如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2017-07/2018-05來(lái)我院就診的外傷性睫狀體脫離伴黃斑水腫患者25例25眼,其中男19例,女6例,年齡18～60(平均35)歲。拳擊傷12眼,球類擊傷9眼，撞傷2眼,車禍傷2眼。病程7～14d。排除既往有眼外傷病史、眼病史及全身有系統(tǒng)性疾病的患者(糖尿病、高血壓、代謝性疾病等)。本研究通過(guò)了倫理委員會(huì)審核，患者簽署了知情同意書(shū)。

圖1 手術(shù)操作示意圖 A:10-0聚丙烯線穿入TB針頭內(nèi);B:TB針頭于對(duì)側(cè)的角膜緣內(nèi)0.5mm處穿入前房，繞虹膜后方穿過(guò)睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出,挑出縫線末端;C:針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區(qū)穿刺口旁2mm再次穿過(guò)脫離的睫狀體部，同前穿出對(duì)應(yīng)板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進(jìn)行，直至脫離全部縫合修復(fù)，縫線在鞏膜與前房?jī)?nèi)呈“W”走形。

1.2方法

1.2.1檢查常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底照相、OCT檢查。確診睫狀體脫離的位置和范圍。25例患者UBM檢查睫狀體脫離范圍180°～270°,合并外傷性瞳孔散大、黃斑水腫。

1.2.2治療方法給予阿托品眼膏散瞳，激素滴眼液頻繁滴眼，全身營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素遞減治療后，則行手術(shù)治療。25例患者均采用改良連續(xù)單直針縫合法。球后神經(jīng)阻滯麻醉后于睫狀體脫離處做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，暴露角鞏膜緣。于角膜緣后3mm板層切開(kāi)鞏膜，厚度為1/3～1/2鞏膜厚度，10-0聚丙烯線穿入TB針頭內(nèi)，TB針頭于對(duì)側(cè)的角膜緣內(nèi)0.5mm處穿入前房，前房注入黏彈劑。繞虹膜后方穿過(guò)睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出，挑出縫線末端，針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區(qū)穿刺口旁2mm再次穿過(guò)脫離的睫狀體部，同前穿出對(duì)應(yīng)板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進(jìn)行，每次均穿過(guò)脫離的睫狀體及板層鞏膜切口，直至脫離全部縫合修復(fù)，縫線在鞏膜與前房?jī)?nèi)呈“W”走形，最后收緊縫線，縫線打結(jié)，縫合結(jié)膜(圖1)。

1.2.3術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后行視力、眼壓等常規(guī)檢查，UBM檢查睫狀體復(fù)位情況，OCT檢查黃斑水腫變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1眼壓變化術(shù)后1mo，20眼(80%)眼壓提高到9～21mmHg，3眼(12%)仍低于5mmHg(表1)。

表1 術(shù)前術(shù)后眼壓變化 眼

2.2矯正視力變化所有患者中僅有2眼視力不提高，其余23眼矯正視力均有提高，提高幅度為3～6行(表2)。術(shù)前22眼(88%)視力≤0.1，0.2～<0.5者3眼(12%)。術(shù)后1mo視力≤0.1者僅1眼(4%)，此患者術(shù)后視力未提高，該患者眼壓亦<5mmHg,考慮和就診時(shí)受傷時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

表2 術(shù)前術(shù)后視力變化 眼

2.3 UBM檢查睫狀體術(shù)后前房變深或恢復(fù)正常，術(shù)后15d房角鏡檢查見(jiàn)原睫狀體脫離處閉合,UBM檢查提示睫狀體基本復(fù)位(圖2)。

2.4 OCT觀察眼底黃斑部變化治療前黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)為384.32±83.24μm，治療后1mo CRT為223.47±79.56μm，較治療前平均降低160.85±3.68μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，1mo后黃斑水腫減輕或消退。眼底情況好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常(圖3)。

3 討論

眼球鈍挫傷是睫狀體脫離的主要病因[1]，睫狀體脫離是外傷性低眼壓的主要原因，睫狀體脫離抑制了房水分泌，使房水引流異常，造成外傷后持續(xù)性低眼壓，從而引起眼組織及功能的破壞,如角膜水腫、晶狀體代謝障礙、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜水腫或脫離、低眼壓性黃斑改變，最終造成視力不可逆損傷[2-4]。UBM是目前診斷睫狀體脫離較為準(zhǔn)確的非接觸性檢查方法，尤其是對(duì)睫狀體脫離范圍及脈絡(luò)膜上腔積液的測(cè)量，為制定復(fù)位手術(shù)方式提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，可以成功地定位所有的睫狀體脫離，是一種無(wú)創(chuàng)、精確的檢查手段[5-6]。

圖3 手術(shù)前后OCT檢查 A:術(shù)前；B:術(shù)后30d。

外傷性睫狀體脫離有多種治療方法：藥物治療目前常采用的有散瞳劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等治療，氬激光光凝治療以及睫狀體電凝治療等也有報(bào)道[7-8],但非侵入性治療方法存在療效多不確切、損傷大等缺點(diǎn)。通常對(duì)于大于2個(gè)象限范圍的睫狀體脫離常無(wú)自愈的傾向,睫狀體縫合術(shù)是目前治療睫狀體脫離的主要方法。傳統(tǒng)的垂直間斷縫合術(shù)切穿鞏膜本身對(duì)眼球創(chuàng)傷較大，間斷縫線易發(fā)生水漏等缺點(diǎn)。為減少術(shù)后并發(fā)癥，我們對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良。本組25例患者在眼球密閉狀態(tài)下使用改良連續(xù)單直針縫合法進(jìn)行縫合修復(fù)，取得了良好的手術(shù)效果，較傳統(tǒng)方式有較強(qiáng)優(yōu)越性：(1)無(wú)需切穿鞏膜，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng),避免了縫線間漏水現(xiàn)象；(2)連續(xù)縫合打結(jié)少，能保證每針縫線張力均衡，術(shù)后散光輕。

嚴(yán)重的眼球鈍挫傷后低眼壓伴大范圍外傷性睫狀體脫離患者，早期及時(shí)行手術(shù)縫合復(fù)位術(shù)非常重要。應(yīng)及時(shí)在UBM指導(dǎo)下進(jìn)行診斷和手術(shù)，挽救患者視力。改良連續(xù)單直針縫合法是在玻璃體腔及前房密閉的情況下連續(xù)單直針縫合睫狀體，是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，簡(jiǎn)單易行。