35例妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者臨床診療結(jié)果分析

劉琳

妊娠期結(jié)核病以繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核最為多見[1-3]。妊娠期結(jié)核病如不及時診治或處理不當(dāng)，將會直接危害母嬰健康甚至危及生命，在世界范圍內(nèi)，以結(jié)核病為主的感染性疾病占孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科原因死亡的28%[4]。筆者回顧性分析35例妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，總結(jié)診治的特殊性，為臨床診療提供參考。

資料和方法

一、 臨床資料

收集2011年3月至2018年12月在解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍結(jié)核病研究所住院診治、出院后進(jìn)行隨訪的35例妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、胸部超聲及影像學(xué)檢查資料、胸腔積液檢測結(jié)果、外周血及痰標(biāo)本檢測結(jié)果、病理檢查資料、妊娠結(jié)局、治療及轉(zhuǎn)歸、隨診情況等。35例患者中，13例經(jīng)超聲引導(dǎo)下胸膜活檢組織病理學(xué)結(jié)果符合結(jié)核病而確定為確診病例，22例根據(jù)結(jié)核性胸膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為臨床診斷病例。患者年齡20～41歲，平均(27.60±5.45)歲。早期妊娠結(jié)核性胸膜炎6例(17.1%)，中期妊娠結(jié)核性胸膜炎16例(45.7%)，晚期妊娠結(jié)核性胸膜炎12例(34.3%)，產(chǎn)褥期結(jié)核性胸膜炎1例(2.9%)。其中1例晚期妊娠(入院時孕29周)結(jié)核性胸膜炎患者為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)術(shù)妊娠者。左側(cè)胸腔積液18例(51.4%)，右側(cè)胸腔積液13例(37.1%)，雙側(cè)胸腔積液4例(11.4%)。同時并發(fā)肺結(jié)核14例(40.0%)，均為繼發(fā)性肺結(jié)核(2018年5月以后結(jié)核性胸膜炎歸入肺結(jié)核[5])，無并發(fā)肺外結(jié)核者。35例患者均為初治，既往無結(jié)核病史，有明確肺結(jié)核患者接觸史1例(患者丈夫患活動性肺結(jié)核)。妊娠后發(fā)病34例(97.1%)，其中妊娠期發(fā)病33例，產(chǎn)褥期發(fā)病1例；確診結(jié)核性胸膜炎后妊娠1例(2.9%)。34例妊娠后發(fā)病患者發(fā)病時間(從患者出現(xiàn)癥狀至我院住院時間)8～60 d，中位時間22 d。早期自然流產(chǎn)1例，早期人工流產(chǎn)5例，中期引產(chǎn)13例，繼續(xù)妊娠至分娩15例，產(chǎn)褥期發(fā)病1例。均為單胎妊娠。所有患者HIV檢測為陰性。

二、診斷方法

1.結(jié)核性胸膜炎和繼發(fā)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[6]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

結(jié)核性胸膜炎確定診斷：胸腔積液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌或胸膜病變病理診斷為結(jié)核病變。

結(jié)核性胸膜炎臨床診斷符合以下幾點(diǎn)：(1)有發(fā)熱或乏力、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀，有呼吸困難或咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀。(2)胸部超聲或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。(3)采用Light標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷患者的胸腔積液為滲出液，胸腔積液腺苷脫氨酶>40 U/L。(4)外周血T-SPOT.TB檢測或結(jié)核分枝桿菌抗體檢測結(jié)果陽性。(5)抗結(jié)核藥物治療后臨床癥狀改善、胸腔積液吸收。

結(jié)核性胸膜炎疑似患者符合以下任何一項(xiàng)：(1)胸部超聲或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)游離胸腔積液，采用Light標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷患者的胸腔積液為滲出液。(2)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常并發(fā)胸膜增厚粘連。

2.妊娠分期：從末次月經(jīng)第1日開始計算，平均280 d(40周)為妊娠期。13周末之前稱為早期妊娠，第14～27周末為中期妊娠，第28～40周末為晚期妊娠，產(chǎn)褥期結(jié)核病亦為妊娠結(jié)核病[8]。

3.胸部超聲及影像學(xué)檢查：入院后35例患者均進(jìn)行了胸部彩色多普勒超聲檢查。繼續(xù)妊娠至分娩的15例患者中有3例患者入院前已行胸部CT檢查，1例患者入院前已行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查，余11例患者治療后行胸部彩色多普勒超聲復(fù)查直至分娩后再行胸部CT檢查；擬終止妊娠的18例患者中6例入院前已行胸部CT檢查，余12例入院后即行胸部CT檢查。早期自然流產(chǎn)的1例和產(chǎn)褥期發(fā)病的1例患者入院后即進(jìn)行了CT檢查。

4.胸腔積液檢測：35例患者中，24例行胸膜腔穿刺抽液術(shù)，3例患者因大量胸腔積液行胸腔置管引流術(shù)，8例患者因胸腔超聲檢查提示胸腔積液量少(超聲提示胸腔液性暗區(qū)最大深度<2 cm，入院前均已在外院抽取胸腔積液并行常規(guī)生化檢測)未行胸膜腔穿刺抽液術(shù)。27例患者的胸腔積液做了常規(guī)及生化檢測，采用Light標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷患者的胸腔積液是否為滲出液。18例患者做了胸腔積液涂片抗酸染色檢測，5例患者行胸腔積液結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)檢測，15例患者行胸腔積液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測；21例患者行胸腔積液結(jié)核抗體檢測，9例患者行胸腔積液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測，14例患者行胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢測。

5.外周血及痰標(biāo)本檢測：30例患者行外周血結(jié)核抗體檢測，18例患者行外周血T-SPOT.TB檢測，14例患者做了痰涂片抗酸染色檢測，4例患者行痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)檢測，7例患者行痰結(jié)核分枝桿菌核酸檢測。

6.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢：14例疑似患者均做了超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)(均無手術(shù)禁忌證)，術(shù)前均簽署患者知情同意書。14例患者的胸膜活檢標(biāo)本均做了組織病理學(xué)檢查及抗酸染色檢查。

結(jié) 果

一、妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者的臨床表現(xiàn)

35例患者中出現(xiàn)發(fā)熱29例(82.9%)，呼吸困難27例(77.1%)，咳嗽20例(57.1%)，乏力17例(48.6%)，盜汗17例(48.6%)，胸痛14例(40.0%)，納差10例(28.6%)，咳痰9例(25.7%)。

二、胸部超聲及影像學(xué)表現(xiàn)

35例患者胸部超聲檢查均發(fā)現(xiàn)胸腔積液，伴有明顯胸膜增厚(胸膜厚度≥3 mm)18例，胸腔積液見分隔20例。胸部CT及胸片檢查(包括外院)： 14例發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)斑片狀影、結(jié)節(jié)狀影，其中，左肺4例，右肺3例，雙肺7例；14例中有4例發(fā)現(xiàn)空洞影。

三、胸腔積液檢測結(jié)果

1.胸腔積液生化常規(guī)檢測結(jié)果：27例患者白細(xì)胞計數(shù)405×106/L～6030×106/L，單核細(xì)胞分類0.82～0.99，總蛋白(35.0～53.9)g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，乳酸脫氫酶(259～1729) U/L，腺苷脫氨酶(40.2～91.3) U/L。27例患者的胸腔積液均為滲出液。

2.胸腔積液病原學(xué)檢測結(jié)果：18例胸腔積液抗酸染色檢測、5例胸腔積液結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)、15例胸腔積液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測結(jié)果均為陰性。

3.胸腔積液結(jié)核抗體及T-SPOT.TB檢測結(jié)果：21例胸腔積液結(jié)核抗體檢測10例陽性(47.6%)；9例胸腔積液T-SPOT.TB檢測3例陽性(33.3%)。

4.胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢測結(jié)果：14例報告可見淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。

四、外周血及痰標(biāo)本檢測結(jié)果

1.痰病原學(xué)檢測結(jié)果：14例痰涂片抗酸染色結(jié)果中1例陽性(7.1%)；4例痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)均為陰性；7例痰結(jié)核分枝桿菌核酸檢測1例陽性(14.3%)。

2.外周血結(jié)核抗體及T-SPOT.TB檢測結(jié)果：30例外周血結(jié)核抗體檢測20例陽性(66.7%)；18例外周血T-SPOT.TB檢測13例陽性(72.2%)。

五、胸膜活檢-病理結(jié)果

14例超聲引導(dǎo)下胸膜活檢-病理檢查有13例符合結(jié)核診斷，表現(xiàn)為干酪樣壞死、肉芽腫病變；另1例報告為纖維組織慢性炎癥；14例胸膜活檢組織均行抗酸染色，其中8例(57.1%)抗酸染色陽性，6例陰性。

六、確診患者及臨床診斷患者

通過上述各項(xiàng)檢查確診結(jié)核性胸膜炎13例(37.1%)；臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎22例(62.9%)。

七、妊娠結(jié)果及新生兒情況

早期自然流產(chǎn)1例(入院前已流產(chǎn))。終止妊娠18例，其中早期人工流產(chǎn)5例(包括患結(jié)核性胸膜炎后妊娠1例患者)，均在我院由婦產(chǎn)科醫(yī)生行人工流產(chǎn)術(shù)；中期引產(chǎn)13例。早期人工流產(chǎn)術(shù)及中期引產(chǎn)術(shù)前均給予抗結(jié)核藥品治療，需要抽胸腔積液的患者給予抽液治療，待結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀改善后行終止妊娠術(shù)。繼續(xù)妊娠至分娩患者15例(包括中期妊娠3例及晚期妊娠12例)，其中自然分娩11例，在我院婦產(chǎn)科分娩7例，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科分娩4例，11例自然分娩均為足月產(chǎn)；剖宮產(chǎn)4例，其中3例為足月剖宮產(chǎn)，1例(IVF-ET妊娠者)因部分前置胎盤、陰道出血于孕31周急診入住我院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)，該例新生兒出生體質(zhì)量僅1810 g，新生兒Apgar評分8分。14例新生兒出生體質(zhì)量在2650～3550 g, 新生兒Apgar評分均為10分。未發(fā)現(xiàn)新生兒發(fā)育異常及先天畸形，無宮內(nèi)結(jié)核感染發(fā)生。產(chǎn)褥期患者1例，產(chǎn)后第22天發(fā)病，系足月剖宮產(chǎn)，新生兒健康。

八、治療及隨訪

(1)35例患者在診斷明確后均進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，均為初治，給予了H-R-Z-E強(qiáng)化期治療方案，強(qiáng)化期2至3個月，鞏固期給予H-R-E或H-R治療。根據(jù)所有患者住院及出院后門診治療記錄，總療程為6至18個月不等?？偗煶?～8個月7例、9～12個月20例、13～18個月8例。有7例患者總療程少于9個月，具體情況不詳。出院后繼續(xù)服藥并在門診每月行血常規(guī)、肝腎功能及胸腔超聲或胸部CT復(fù)查；停藥后每3～6個月采用胸部CT或超聲復(fù)查1次。治療中5例患者出現(xiàn)了藥物性肝損傷，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶達(dá)到140～331 U/L(正常值：0～42 U/L)，血膽紅素及凝血功能正常；1例為早期妊娠行早期人工流產(chǎn)患者，3例為中期妊娠行中期引產(chǎn)患者，1例為晚期妊娠，出現(xiàn)藥物性肝損傷時距離預(yù)產(chǎn)期只有1周，停藥保肝治療后5例患者肝功能均恢復(fù)正常，晚期妊娠的患者已分娩，以后調(diào)整抗結(jié)核藥品治療方案為H-L2-E，定期進(jìn)行肝功能復(fù)查，未再發(fā)生異常。(2)3例患者因大量胸腔積液行胸腔置管引流術(shù)，待觀察未再有胸腔積液引流出，在出院前均給予拔除置管；24例患者進(jìn)行了胸腔穿刺抽液術(shù)，其中14例患者僅抽液1次，另10例患者抽液≥2次，最多1例共抽液14次；4例雙側(cè)胸腔積液患者均為胸腔積液一側(cè)量大，一側(cè)量少(超聲提示胸腔液性暗區(qū)最大深度<2 cm)，故均僅抽了量大的一側(cè)胸腔積液。(3)所有患者均未給予糖皮質(zhì)激素治療。(4)無死亡患者，經(jīng)抗結(jié)核藥品及胸膜腔穿刺抽液治療患者發(fā)熱、乏力、盜汗、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀均消失，超聲復(fù)查顯示胸腔積液消失，14例同時并發(fā)肺結(jié)核患者CT復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶明顯吸收、空洞閉合，1例痰涂片陽性患者抗結(jié)核藥品治療1個月末時復(fù)查已轉(zhuǎn)為陰性。(5)患者出院后最短隨訪6個月，最長隨訪55個月(IVF-ET妊娠者)，中位時間11個月。未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。(6)15名足月新生兒均在當(dāng)?shù)貎和＝C(jī)構(gòu)建檔，按要求進(jìn)行兒童系統(tǒng)健康檢查(指出生后28 d、3月齡、6月齡、9月齡、12月齡、18月齡、24月齡、30月齡、3歲、4歲、5歲、6歲按指定項(xiàng)目進(jìn)行體檢),1名早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒按我國早產(chǎn)兒保健規(guī)范要求在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)建檔并定期進(jìn)行健康體檢。16名新生兒隨訪7～55個月不等。隨訪最長55個月者，是IVF-ET妊娠者的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒。早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒在6月齡內(nèi)體質(zhì)量均低于標(biāo)準(zhǔn)，6月齡以后體質(zhì)量及各項(xiàng)體檢項(xiàng)目均達(dá)標(biāo)；15名足月兒出生后按時進(jìn)行體檢，在隨訪期間各項(xiàng)指標(biāo)均正常，未發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常及生長延遲情況，均未患結(jié)核病。

討 論

一、妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者的妊娠選擇、妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后

文獻(xiàn)報道在無有效的抗結(jié)核藥品治療之前，結(jié)核病對妊娠婦女及胎兒的健康影響較大，活動性結(jié)核可引起妊娠中毒癥、陰道出血、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及急性胎兒宮內(nèi)窘迫等，雖然妊娠婦女患結(jié)核病極少導(dǎo)致垂直傳播，但圍產(chǎn)期死亡可增長6倍，早產(chǎn)可增長2倍[9-10]。本研究的患者中自然流產(chǎn)1例、早產(chǎn)1例(孕31周剖宮產(chǎn))；無妊娠中毒癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及急性胎兒宮內(nèi)窘迫，無孕產(chǎn)婦死亡。這個良好結(jié)果考慮與有效的抗結(jié)核藥品治療、及時抽出胸腔積液及在不同的妊娠期恰當(dāng)?shù)倪x擇是否繼續(xù)妊娠有關(guān)。面對妊娠結(jié)核病患者，醫(yī)生建議繼續(xù)妊娠還是終止妊娠是臨床一大難題，缺乏大樣本的數(shù)據(jù)研究及權(quán)威的臨床指南，應(yīng)綜合分析妊娠階段、病情嚴(yán)重程度、藥品治療反應(yīng)、胎兒生長發(fā)育狀況、患者妊娠意愿等進(jìn)行全面評估、權(quán)衡利弊后再決定是否終止妊娠。專家建議，對于早期妊娠患者，病情較重如血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液或肺內(nèi)病變廣泛嚴(yán)重等，盡早給予充分的抗結(jié)核藥品治療，待結(jié)核中毒癥狀得到改善、病情有效控制后終止妊娠；終止妊娠時間一般為妊娠3個月內(nèi)，若妊娠時間已超出3個月者，除出現(xiàn)需要終止妊娠的情況(患者機(jī)體重要器官如心肺肝腎功能不全不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者、妊娠使結(jié)核病情惡化且抗結(jié)核治療效果差者、有產(chǎn)科終止妊娠指征者等)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥品治療并維持妊娠[11-13]。本研究的患者早期妊娠結(jié)核性胸膜炎1例自然流產(chǎn)，5例由患者要求均采取了人工流產(chǎn)；中期妊娠結(jié)核性胸膜炎患者16例中13例選擇終止妊娠。胚胎受損最敏感的時期為器官高度分化、發(fā)育、形成階段，對于中期妊娠結(jié)核性胸膜炎患者，胎兒所有器官的原基已經(jīng)形成，除鏈霉素外的一線抗結(jié)核藥品治療對于胎兒來說是相對安全的[9，14-15]，醫(yī)生要結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及病情變化、并與婦產(chǎn)科醫(yī)生合作判斷患者是否有妊娠并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況給出科學(xué)的專業(yè)建議，消除患者對抗結(jié)核藥品的恐懼心理，在患者病情穩(wěn)定胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常情況下可繼續(xù)妊娠，幫助孕婦及家屬做出最合理的選擇。對于晚期妊娠結(jié)核性胸膜炎患者，建議進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核藥品治療并繼續(xù)妊娠，密切觀察患者及胎兒情況，盡量爭取足月產(chǎn)，若出現(xiàn)需終止妊娠情況可提前行剖宮產(chǎn)；本研究的晚期妊娠結(jié)核性胸膜炎的12例患者均繼續(xù)妊娠直至分娩，獲得了良好的妊娠結(jié)局。以上新生兒出生情況結(jié)合隨訪情況說明，抗結(jié)核藥品對中晚期妊娠的胎兒未發(fā)現(xiàn)有不良影響。建議妊娠早期結(jié)核性胸膜炎患者可選擇終止妊娠；妊娠中期結(jié)核性胸膜炎患者需根據(jù)實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇終止或繼續(xù)妊娠，不建議因?qū)菇Y(jié)核藥品的顧慮而終止妊娠；妊娠晚期結(jié)核性胸膜炎患者可選擇在嚴(yán)密隨訪下繼續(xù)妊娠。繼續(xù)妊娠患者需積極進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，定期至結(jié)核科復(fù)查及產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常隨時就診處理，以實(shí)現(xiàn)母嬰良好預(yù)后。

二、結(jié)核性胸膜炎的確診及臨床診斷

結(jié)核性胸膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過胸腔積液涂片、培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌或其核酸片段，以及胸膜病變組織病理表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死或病變組織抗酸染色陽性[16-17]。常用胸腔積液病原學(xué)檢測方法的陽性率都不高，有研究表明，結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)檢測陽性率為14.5%，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性率為11.3%，抗酸染色檢測陽性率為2.2%；即使采取聯(lián)合判斷仍不超過22.9%[18]。本研究的患者中18例進(jìn)行了胸腔積液抗酸染色檢測，15例胸腔積液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測，5例胸腔積液結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)檢測，結(jié)果均為陰性。這個結(jié)果是否與妊娠有關(guān)，因患者例數(shù)少，目前尚不能判定，需進(jìn)一步增加患者例數(shù)并與同期非妊娠的結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行對比分析。胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌的比例較低、胸膜活檢術(shù)及半硬質(zhì)胸腔鏡開展尚不普及，故結(jié)核性胸膜炎的確診率低，在臨床中不易與惡性胸腔積液、肺炎旁積液、血液系統(tǒng)腫瘤及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病所致的胸腔積液相鑒別[18-19]。診斷仍主要依賴患者臨床表現(xiàn)及胸腔積液特點(diǎn)、血清學(xué)診斷試驗(yàn)、診斷性抗結(jié)核藥品治療等進(jìn)行綜合判斷。妊娠期胸腔積液患者及家屬對抗結(jié)核藥品對胎兒可能的影響顧慮重，有些疑似患者不愿接受診斷性治療，部分臨床診斷患者及家屬亦提出確診的要求，這其中有些患者臨床癥狀重，多高熱伴呼吸困難，甚至出現(xiàn)低氧血癥，需盡快行抗結(jié)核藥品治療。超聲引導(dǎo)下胸膜腔穿刺活檢具有微創(chuàng)、安全、有效、無輻射等特點(diǎn)[20]，曹兵生等[21]的研究顯示，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢對結(jié)核性胸膜炎的確診率為79.6%；且只有胸膜增厚≥3 mm、年齡<40歲、病程≥21 d是影響確診率的主要因素。本研究的患者中有14例疑似患者經(jīng)知情同意行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)，13例活檢組織病理結(jié)果為肉芽腫病變伴干酪樣壞死(其中8例抗酸染色陽性)，由疑似轉(zhuǎn)為確診患者；1例組織病理學(xué)結(jié)果為纖維組織慢性炎癥患者結(jié)合胸腔積液滲出液性質(zhì)及血結(jié)核抗體檢測陽性確定了臨床診斷。胸膜活檢病理學(xué)檢查對妊娠期不明原因的胸腔積液有診斷價值，操作中及操作后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，但本研究患者例數(shù)少，孕期胸膜活檢對孕產(chǎn)婦及胎兒是否有不良影響仍有待做進(jìn)一步探討。

本研究的患者除13例確診患者，尚有22例為臨床診斷患者。在結(jié)核專業(yè)臨床工作中，能夠滿足確定診斷的指標(biāo)有限，規(guī)范的臨床診斷是目前結(jié)核性胸膜炎患者主要的診斷方法，掌握好臨床診斷的要點(diǎn)在實(shí)際工作中非常重要。針對妊娠結(jié)核性胸膜炎患者也是同樣，盡早的診斷及治療關(guān)系到妊娠結(jié)局的好壞，是保證母嬰生命健康的關(guān)鍵。

三、妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者的治療實(shí)踐、療效及抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)觀察

妊娠期結(jié)核病的治療主要關(guān)注點(diǎn)在妊娠期前3個月應(yīng)用抗結(jié)核藥品致畸性的風(fēng)險，以及治療過程中藥品所致的不良反應(yīng)。治療需按診療指南[6,22]進(jìn)行，妊娠期結(jié)核病患者的治療原則與非妊娠結(jié)核病患者相同，治療療程亦不因妊娠而改變，治療藥品通常為H、R、E、Z。妊娠結(jié)核病患者接受抗結(jié)核藥品治療是否影響胎兒生長發(fā)育或?qū)е禄?，是患者和醫(yī)生最關(guān)注的問題，也是妊娠患者終止妊娠的主要原因。臨床已證實(shí)常規(guī)劑量的H、R、E、Z為妊娠期活動性結(jié)核病治療安全性較高的藥品，R的致畸作用僅在動物實(shí)驗(yàn)的妊娠早期發(fā)現(xiàn)[9，14-15]。本研究的15例繼續(xù)妊娠并接受抗結(jié)核藥品治療患者除1例IVF-ET妊娠者早產(chǎn)并新生兒低出生體質(zhì)量外均分娩出健康新生兒，未發(fā)現(xiàn)新生兒發(fā)育異常及先天畸形。合理的抗結(jié)核藥品治療不僅使妊娠結(jié)核病患者得到治愈，且能明顯減少胎兒早產(chǎn)、死胎及胎兒宮內(nèi)結(jié)核病的發(fā)生。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，及時調(diào)整治療方案。本組治療中5例患者出現(xiàn)了藥物性肝損傷，停藥保肝治療后5例患者肝功能均恢復(fù)正常，以后調(diào)整抗結(jié)核治療方案為H-L2-E，定期行肝功能復(fù)查，未再發(fā)生異常。本研究的7例患者抗結(jié)核藥品治療療程少于9個月，最短的隨訪6個月，具體情況不詳。分析原因考慮與患者多來自國內(nèi)不同地區(qū)甚至邊遠(yuǎn)地區(qū)，有些路途遙遠(yuǎn)交通所需時間長花費(fèi)大，病情改善后就未再來我院復(fù)診隨診；也不除外醫(yī)生對妊娠期結(jié)核病患者全程治療、隨訪復(fù)查的宣傳教育不夠等因素所致，需要在以后的工作中加以改進(jìn)。

臨床診療指南建議，結(jié)核性胸膜炎中毒癥狀較嚴(yán)重、胸腔積液較多的患者，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療[6]；妊娠結(jié)核病是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的相對禁忌證，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)并使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，甚至影響胎兒的發(fā)育；如誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱[11]。目前，對于糖皮質(zhì)激素是否作為一般患者(非妊娠患者)常規(guī)輔助治療結(jié)核性胸膜炎在文獻(xiàn)中觀點(diǎn)不一。糖皮質(zhì)激素能減輕早期炎癥反應(yīng)，抑制炎性肉芽組織的形成，從而可緩解結(jié)核中毒癥狀，使胸腔積液形成減少，減輕胸膜增厚粘連[23-24]；但另一方面，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后不良反應(yīng)的發(fā)生率可增高[25-26]。妊娠期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可增加胚胎腭裂、胎盤功能不全、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等的發(fā)生率[27]。本研究的患者均未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，治療上給予合理有效的抗結(jié)核藥品并及時抽出胸腔積液。經(jīng)治療患者發(fā)熱、乏力、盜汗、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀均消失，超聲復(fù)查顯示胸腔積液消失；14例同時并發(fā)肺結(jié)核患者CT復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶明顯吸收、空洞閉合；1例痰涂片陽性者在抗結(jié)核藥品治療1個月末時復(fù)查已轉(zhuǎn)為陰性；本研究的患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，治療效果明顯。

四、小結(jié)

通過本研究的患者資料分析，希望給相關(guān)專業(yè)臨床工作者提供以下參考：(1)妊娠期發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難者，需要盡快診斷；胸腔積液結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測陽性率低，故多為臨床診斷患者；超聲引導(dǎo)下胸膜活檢陽性率高，安全可靠，可有效提高確診患者數(shù)量。(2)妊娠患者多顧慮胸片及胸部CT檢查對胎兒的影響，這也是導(dǎo)致妊娠期結(jié)核病延誤診斷的原因之一。本研究資料分析結(jié)果提示，對于妊娠期結(jié)核性胸膜炎并繼續(xù)妊娠患者，經(jīng)治療病情明顯好轉(zhuǎn)，可主要采用胸部超聲檢查進(jìn)行療效的觀察。(3)處于不同妊娠期對于是否繼續(xù)妊娠選擇不同，需全面評估。(4)妊娠期結(jié)核性胸膜炎，抗結(jié)核藥品治療安全有效，預(yù)后佳，本研究未發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥品對中晚期妊娠的胎兒有不良影響。但本研究患者例數(shù)較少，尤其是中期妊娠患者選擇繼續(xù)妊娠例數(shù)少，有一定局限性，尚待臨床進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。