雷延麗 尤紅 趙瑋婧
一氧化二氮(N2O),即笑氣,是一種無(wú)色、有甜味的氣體,英國(guó)科學(xué)家Joseph Priestley 于1772年首次報(bào)道了N2O[1]。起初,N2O 因具有麻醉、鎮(zhèn)靜作用,用于臨床工作;而后由于濫用,出現(xiàn)了急、慢性的N2O中毒?!?016年全球毒品調(diào)查》顯示:N2O 使用者中有4%有神經(jīng)癥狀損害。這些數(shù)據(jù)凸顯了一個(gè)事實(shí),即娛樂性使用N2O 嚴(yán)重危害公眾健康。現(xiàn)報(bào)道1例濫用N2O中毒病例,并結(jié)合文獻(xiàn)探討N2O中毒的臨床特點(diǎn)、可能的發(fā)生機(jī)制、治療及預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料患者,男,22歲,就診前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手指、足趾麻木無(wú)力,以足底、足背側(cè)為著,不能背屈和外伸,伴行走不穩(wěn),腳踩棉花感,行走需攙扶。無(wú)意識(shí)障礙、記憶力減退,無(wú)發(fā)熱、頭痛,無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn),無(wú)晨輕暮重、肌肉酸痛,無(wú)大小便障礙。家屬訴患者發(fā)病以來煩躁、易激惹。就診于天水407 醫(yī)院,考慮“周圍神經(jīng)病”,予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(具體藥物不詳)等治療5 天后患者癥狀緩解不明顯,自動(dòng)出院并先后就診于西安中心醫(yī)院、陸軍總院,完善肌電圖提示:雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)損害;完善頭頸椎MRI:顱腦實(shí)質(zhì)MRI 平掃未見明顯異常;頸椎曲度變直,多個(gè)椎間盤突出,未見明顯脊髓受壓,予以維生素B12肌注、甲鈷胺口服、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合針灸治療14 天后,患者癥狀好轉(zhuǎn),現(xiàn)轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步康復(fù)治療。自訴接觸N2O 以來體重增加10kg。既往1年N2O 接觸史,平均每周20 罐,8g/罐。
1.2 神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征雙手指對(duì)指肌力5-級(jí),雙足趾關(guān)節(jié)背屈2級(jí),跖屈3-級(jí),雙足外展肌力2級(jí),雙下肢肌腱反射對(duì)稱(+);跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn);閉目難立征(+);雙下肢深感覺對(duì)稱減弱。
1.3 輔助檢查三大常規(guī)、生化、免疫功能、腫瘤全套、傳染病五項(xiàng)、甲功全套、胸片等未見明顯異常;血清維生素B12175.14pg/ml(180~916pg/ml) 、血同型半胱氨酸77.9μmol/L(5~15μmol/L)、血清葉酸6.09ng/ml(4.82~18.99ng/ml)。頭顱及頸椎MRI 示:頸椎曲度變直,多個(gè)椎間盤突出,未見明顯脊髓受壓;頭顱MRI 未見明顯異常。肌電圖檢查:雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)損害。
1.4 治療患者有明確N2O 接觸史,出現(xiàn)肌力減退、腱反射減弱、深感覺障礙表現(xiàn),結(jié)合血維生素B12降低,同型半胱氨酸升高,臨床診斷為N2O中毒性亞急性聯(lián)合變性。予以維生素B12、甲鈷胺補(bǔ)充鈷胺素、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合康復(fù)治療?;颊咦≡褐委?0d 后四肢麻木癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn),站立稍穩(wěn),雙足可稍背屈、外展,但不充分。
隨著N2O中毒病例報(bào)道的增多,其發(fā)病機(jī)制得到進(jìn)一步研究:N2O 主要通過干擾維生素B12的活性致病。維生素B12又稱鈷胺素(Co,cobalamin),主要參與骨髓造血和維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝和功能[2]。維生素B12在生理上具有兩種活性成分:①甲基鈷胺素,甲基轉(zhuǎn)移酶(MTR)的輔助因子,將甲基四氫葉酸的甲基轉(zhuǎn)移給同型半胱氨酸,促進(jìn)合成甲硫氨酸(在髓鞘磷脂的甲基化中起著重要的作用);②腺苷鈷胺素,甲基丙二酸輔酶A 變位酶(MMCoAM)的輔助因子,能夠使甲基丙二酰輔酶A 轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A[3,4]。濫用N2O時(shí),N2O 能不可逆性地結(jié)合維生素B12中的鈷原子生成Co2+,導(dǎo)致維生素B12失活,MTR 活性缺陷導(dǎo)致蛋氨酸合成減少,影響髓鞘磷脂甲基化過程,導(dǎo)致發(fā)生顱腦、脊髓、周圍神經(jīng)脫髓鞘性病變和巨幼紅細(xì)胞性貧血[5,6],同型半胱氨酸和甲基四氫葉酸濃度也升高[7]。MMCoAM 活性缺陷導(dǎo)致甲基丙二酸累積,同樣引起髓鞘磷脂的甲基化障礙。同時(shí),血漿中甲基丙二酸水平升高誘發(fā)甲基丙二酸血癥/尿[7]。本例患者以脊髓損害、周圍神經(jīng)損害及精神障礙起病,血維生素B12水平降低,血同型半胱氨酸水平升高,肌電圖提示廣泛地周圍神經(jīng)損傷,且排除了周圍神經(jīng)病、脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化及脊髓癆后,明確診斷為N2O中毒。
N2O中毒的神經(jīng)癥狀主要有雙手動(dòng)作笨拙,雙下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn),腳踩棉花感;雙手指或雙足趾可出現(xiàn)對(duì)稱性麻木、疼痛,雙下肢深感覺障礙。精神異??杀憩F(xiàn)為不同程度的認(rèn)知能力下降、抑郁、躁狂、易激惹、聽幻覺和視幻覺等偏執(zhí)表現(xiàn)等[8];治療不及時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡[9]。另外,N2O中毒出現(xiàn)皮膚色素沉著等臨床表現(xiàn)偶有報(bào)道[10]。除臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指征,影像學(xué)也有特征性表現(xiàn):Ernst 等[11]與Yuan 等[12]相繼報(bào)道了N2O中毒的患者脊髓MRI顯示脊髓后柱T2 加權(quán)高信號(hào),呈倒V征或“兔耳”征。客觀證實(shí)了N2O中毒所致脊髓損傷。通過對(duì)N2O 致神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)檢查特征的研究,對(duì)疑似N2O中毒的患者,應(yīng)積極完善血維生素B12、血同型半胱氨酸、血及尿甲基丙二酸、血四氫葉酸、頭顱和脊髓等的影像學(xué)檢查[13]。
濫用N2O中毒的治療原則包括立即停用N2O和 補(bǔ) 充維生素B12[14,15]。Pugliese 等[16]報(bào)道了1例N2O中毒患者在吸入N2O時(shí)自行長(zhǎng)期口服或肌注維生素B12以預(yù)防N2O中毒,但仍然出現(xiàn)了中毒癥狀。提示預(yù)防性服用維生素B12并不能阻止N2O對(duì)身體的損害。根據(jù)患者N2O中毒的嚴(yán)重程度考慮選用肌注、靜注或口服維生素B12,適當(dāng)補(bǔ)充葉酸聯(lián)合理療可加速修復(fù)變性髓鞘。一般在2~3 周內(nèi)癥狀顯著改善,約1/4 患者可完全康復(fù)[9]。大部分患者積極治療后可恢復(fù)正常,或僅遺留少數(shù)后遺癥,但也有患者因持續(xù)吸入或治療不規(guī)律而出現(xiàn)嚴(yán)重、不可逆性神經(jīng)損傷,生活不能自理,甚至心跳驟停[17]。為提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí),對(duì)臨床上存在上述癥狀且有實(shí)驗(yàn)室檢查支持的患者應(yīng)考慮此病,減少誤診誤治。