從太陰中風病傳風痹血痹論治不安腿綜合征

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

不安腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）又稱不寧腿綜合征，是一類以安靜或睡眠時肢體感覺異常和強烈的活動欲望為主癥的慢性神經(jīng)系統(tǒng)運動感覺障礙性疾病，癥狀有晝輕夜重的節(jié)律性特點，易合并失眠、焦慮、抑郁等各種心理疾病，嚴重影響患者生活質量，因此需要進一步提高對本病的臨床關注度[1]。RLS的病因及發(fā)病機制、客觀檢查方法及檢測指標尚未明確和完善，且以癥狀學診斷為主，常易誤診、漏診。藥物推薦使用多巴胺激動劑和多巴胺制劑、α2δ鈣通道激動劑、鐵劑、阿片類藥物等，但RLS病程一般較長，長期服用西藥可能出現(xiàn)惡心、嗜睡、頭暈、過敏等副反應，并容易產(chǎn)生藥物依賴性[2]，因此臨床應用受到限制。關于中醫(yī)藥論治RLS的療效，有循證研究分析指出，中藥治療RLS等效甚至優(yōu)于西藥，且有協(xié)同的功效[3]。本文從太陰中風病傳風痹、血痹角度分析RLS的病因病機與治法，為臨床治療RLS提供新的思路，以期提高患者的臨床獲益。

1 對RLS的認識

1.1 RLS的癥狀學診斷 RLS患者的感覺異常描述通常為“蟲爬”“蟻行”“刺痛”“抽筋”“灼燒”等[1]，目前其診斷標準多參考2014年國際RLS研究小組（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）提出的臨床診斷共識[4]。概而言之有以下特點：主癥為休息、活動、傍晚或夜間出現(xiàn)強烈的活動雙下肢的想法，并且伴有雙下肢的不適感，其癥有晝輕夜重的時間規(guī)律。此種不安不適感可因活動而得到不同程度緩解。

1.2 RLS的中醫(yī)范疇 婁玉鈐[5]主編的《中醫(yī)風濕病學》一書將“腿痹”歸為痹證之肢體痹范疇，并提出若出現(xiàn)腿痹表現(xiàn)的RLS，可參考此病進行論治。腿痹，別名“脛痹”“下肢痹”等?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬呀?jīng)有“股脛足膝中痛”的描述，迨至宋代陳無擇[6]在《三因極一病證方論》中才明確提出“腿痹，緩縱不隨”。在歷代論述中多以 “腰腿痛”“腿腫疼”等表現(xiàn)為主，如《圣濟總錄》中云：“腰腿腫刺痛?！盵7]865但古之學者多囿于“風雨則傷上，清濕則傷下”之言，詳論寒濕致病，而略于風邪，狹義理解“腿痹”之外延。治其外癥者，必以溫經(jīng)散寒或清熱利濕為原則，如秦漢晉唐時主以針灸、酒劑等為治。宋金元以降，始用薏苡湯、蒼術湯等方藥治療。然“風為百病之長”，其性善行而數(shù)變，因此非唯清濕傷下，風獨傷上，風亦可傷下。且就RLS主癥而言，非僅“腿痛”一癥，其癥描述“蟻行”“蟲爬”等與風邪致病之“游走不定”的特點更相契合。因此本文特從“風痹”“血痹”論述RLS并詳述治法，為臨床辨治以“外中風邪”癥為主的RLS提供思路。

2 從太陰中風病傳風痹血痹思路論治

2.1 風痹、血痹與RLS的癥狀相關性 《靈樞·壽夭剛柔》云：“陰陽俱病，命曰風痹?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L氣勝者為行痹?！敝脸苍绞紝L痹與行痹含義等同為風氣致病。風痹之癥，偏重于“風”邪外客，多表現(xiàn)為疼痛游走不定，如《備急千金要方》曰：“不仁則腫……走無常處?！盵8]血痹之癥，與風痹病機相似，然偏義于陰血之分，《靈樞》有“邪入于陰則為血痹”的記載，及至仲景特將“血痹”專門論述，“血痹……身體不仁，如風痹狀”，表現(xiàn)多以四肢肌表不仁或游走疼痛為主。特別需要指出的是，《證治準繩》中論風痹“晝輕夜重……行則痛輕腫卻重”[9]，《解圍元藪》論血痹之“臥寐不時動搖”[10]與RLS主癥及緩解方式十分相似。

2.2 太陰中風病傳風痹、血痹與腿痹病機治法的相關性

2.2.1 太陰中風本證及其因證脈治 “太陰中風”出自仲景《傷寒論》之274條，即在太陰病的里虛寒基礎上外感風邪形成[11]。太陰病病機以里虛寒為核心，津虧血弱兼里虛水飲，津液不化則水飲之邪流行全身，津血不生則表里失于溫煦濡養(yǎng)。如太陰病基礎上外受虛邪賊風，則易形成太陰中風[12]，主癥“四肢煩疼”與RLS類似。太陰中風主方與太陽中風主方相同，脈浮者可予桂枝湯。

2.2.2 太陰中風病傳風痹病機與論治 太陰中風之人，偏于外中風邪，游行上下，血脈凝泣，走注疼痛而成痹者，則名為風痹?！妒備洝吩唬骸帮L邪乘虛，與血氣偕行……所注處……悉為疼痛?！盵7]309風痹治療多以祛風散邪、調和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血為主，然其主客君臣，李中梓[13]甚得其旨：“散風為主……參以補血?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中也多有用此法治風痹的經(jīng)驗記載[14]。筆者導師臨證多用桂枝湯為基礎進行加減化裁，收效頗豐。若風氣勝，遵《醫(yī)林繩墨》“治當驅風，必用防風防己”[15]之法，加祛風散濕之品如漢防己、防風、秦艽等；風邪郁表化熱者，可加“三物黃芩湯”即加黃芩、生地、苦參，清其熱而不傷津；風邪未盡而里虛凸顯者，加黃芪、人參、當歸等補養(yǎng)氣血之品為要。

2.2.3 太陰中風病傳血痹病機與論治 太陰中風若以素虛勞傷，衛(wèi)陽不固，風血相搏，血凝于膚為主而成痹者，則名為血痹，即《金匱要略》所謂“骨弱肌膚盛之尊榮人”，素體虛加之因疲勞出汗，如若外受微風，易得血痹之病。血痹治療以養(yǎng)血通絡為主，參以祛風除濕、活血行滯或補養(yǎng)氣血、健脾益胃等。輕證者，針引陽氣即可；但如有身體麻木重者，黃芪桂枝五物湯為佳，即桂枝湯去甘滋之品專以通陽，倍用生姜為六兩養(yǎng)津血，加三兩黃芪甘溫益氣；若其不適滯著一處者，可循 《血證論》之法于黃芪桂枝五物湯重加當歸、丹皮、紅花，或用桂枝茯苓丸[16]；血虛寒凝、陽氣不足者，可加當歸、細辛、木通合為當歸四逆湯；血虛火旺、風中兼火者，可予小柴胡湯加四物湯疏肝養(yǎng)血并施；病至后期，傳虛勞者，可予大黃蟄蟲丸。

3 病案舉隅

朱某某，男性，41歲，2019年4月22日初診。自訴覺夜間左腿乏力、麻木疼痛3個月余，局部有癢感，癥狀持續(xù)數(shù)小時不易緩解，右手發(fā)麻。常覺疲乏，偶伴頭暈，平素怕冷，易感風寒，自汗多，口干不苦，飲水不多，喜飲溫，胃納一般，大便偏稀，一日1次，尿清長，夜尿3次，入睡困難，早醒。查體：形體偏瘦，面色淡黃，下瞼淡紅，舌淡紫苔薄邊有齒痕，脈細緩弱。辨證：太陰中風病傳血痹。治法：通陽散風、養(yǎng)血和營。主方：黃芪桂枝五物湯。處方：桂枝、黃芪、赤芍各18g，大棗24g，鮮生姜36g。 共7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。

2019年4月29日二診。手足癥狀較前稍好轉，疲乏、怕冷改善，出汗減少，盜汗消失，夜寐改善，余癥同前。予守方續(xù)進7劑，鞏固治療。

2019年5月6日三診。左腿不安感明顯緩解，手足發(fā)麻、頭暈明顯減輕，怕冷尚可，出汗減少，大便成形，一日1次，溲可，夜尿2次，夜寐改善。辨證：邪風在表、營衛(wèi)不和。治法：祛散邪風兼理營衛(wèi)。主方：桂枝加黃芪湯。處方：炒甘草12g，鮮生姜、桂枝、赤芍各18g，大棗24g，黃芪30g。 共7劑，服法同前。

服上方后腿癥漸愈，續(xù)于門診調治不寐，月余而安。

按語：患者主癥左腿乏力伴麻木疼痛癢感，乃風邪在表與水氣相搏，凝滯肌表，陽氣少而陰氣多。氣血津液化生不足，四肢九竅血脈關節(jié)失養(yǎng)，故見手足麻木、腦竅失充、下瞼淡紅；表虛固斂失司，風邪易中，故怕冷、自汗盜汗。再觀其里證，面黃，形瘦，胃納一般等可辨為太陰里虛，里虛寒在內，難以溫化，釀生水飲，故飲水不多，喜飲溫，大便溏，尿清長夜尿多；寐欠安，為營衛(wèi)失和。四診合參，應屬太陰中風病傳血痹病，治予黃芪桂枝五物湯，通陽散風、養(yǎng)血和營為主。本方乃桂枝湯去甘草，以辛溫之桂枝走表通陽，芍藥酸苦益津增液，二者收斂相兼，令營衛(wèi)調、氣血利[17]，三兩黃芪甘溫益氣，倍用六兩生姜配大棗，俾里虛津血得充兼可溫化水飲。半月調治后，麻木癢感明顯緩解，足證其津血得充，陽氣來復而水飲漸散，治當乘勝追擊，鼓邪外出，予重用黃芪益中配合桂枝湯調和氣血陰陽。

4 結語

RLS屬于中醫(yī)“痹證”之“腿痹”范疇，其病因不外乎“虛邪瘀”三端，病機為腿部經(jīng)絡痹阻、筋骨失養(yǎng)。因古代文獻中多詳論“腿痹”因外中寒濕致病，而略于風邪入中之因，故將風痹和血痹的因癥脈證治補入腿痹論治中。筆者查閱文獻，結合臨床實踐認為，此二痹主癥“晝輕夜重”“行則痛輕”“臥寐不時動搖”“酸麻癢痛”“痛處游走”等亦與RLS相似，就其病機而言，屬太陰中風津虧血弱、里虛水飲、邪風外中的病傳血脈凝泣，其治以祛散邪風、養(yǎng)血補氣為主，方以桂枝湯為核心加減化裁，并針對不同兼證輔以化痰祛濕、活血行滯或健脾益胃等治法。此等認識，為臨床論治RLS提供了新的思路。