椎旁神經(jīng)阻滯在胸腰段帶狀皰疹相關(guān)疼痛中的應(yīng)用

宋旭東 何云武

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，衡陽(yáng) 421001）

帶狀皰疹相關(guān)疼痛(zoster associated pain, ZAP)是由于潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒被重新激活引起的近期或遠(yuǎn)期疼痛[1,2]。疼痛常表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛，呈觸電樣、火燒樣等。主要包括帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)急性期疼痛（即帶狀皰疹痛）和帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)[3]。根據(jù)病毒潛伏于不同區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)常表現(xiàn)為不同區(qū)域的HZ痛，最常見(jiàn)于胸腰腹部，也可見(jiàn)于頭面部甚至下肢區(qū)域[2,4]。根據(jù)研究報(bào)告，約有20%至30%的個(gè)體在一生中會(huì)出現(xiàn)HZ感染[5,6]。在美國(guó)每年有近100萬(wàn)病人忍受著PHN帶來(lái)的痛苦，我國(guó)每年有400多萬(wàn)PHN病人[7]。在缺乏有效疼痛治療的病人中，多數(shù)病人的疼痛可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[8]。故HZ相關(guān)疼痛給病人軀體和精神上帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至也給病人及家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，HZ相關(guān)疼痛的治療顯得尤為重要。目前，治療HZ相關(guān)疼痛的方法越來(lái)越多，如抗神經(jīng)病理性疼痛藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、外周神經(jīng)調(diào)控技術(shù)及脊髓電刺激等[7]。神經(jīng)阻滯治療具有簡(jiǎn)單、易行、有效及低廉等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師及病人的喜愛(ài)。HZ最常累及胸腰脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)，由于椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral block, PVB)能夠有效的阻滯脊神經(jīng)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。PVB是通過(guò)將局部麻醉藥物注射到椎旁間隙內(nèi)而實(shí)現(xiàn)，阻滯包括椎旁脊神經(jīng)和其分支以及交感干[9,10]。根據(jù)注入椎旁間隙的藥物種類、劑量及容量等的不同，在椎旁間隙擴(kuò)散的程度和對(duì)椎旁脊神經(jīng)阻滯的效果往往存在差異[9]。同時(shí)臨床上也沒(méi)有對(duì)PVB治療HZ及PHN達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，臨床醫(yī)師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)PVB注射藥物進(jìn)行配伍。導(dǎo)致PVB治療HZ相關(guān)疼痛效果也常因臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同而產(chǎn)生不同的效果。本文將根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述PVB治療HZ相關(guān)疼痛的機(jī)制、療效和相關(guān)藥物。

一、椎旁神經(jīng)阻滯在HZ及PHN中的機(jī)制

PVB作用HZ及PHN的機(jī)制常認(rèn)為有以下幾種可能：①阻斷背角和背根神經(jīng)節(jié)的中樞敏化作用。通過(guò)PVB注射藥物至椎旁間隙，藥物隨椎旁間隙擴(kuò)散，可擴(kuò)散至椎間孔內(nèi)及硬膜外作用于脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)上。Cowie等[11]和Bouman等[12]一共對(duì)23具尸體進(jìn)行椎旁注射等解剖實(shí)驗(yàn)，闡述了PVB起效的該過(guò)程。當(dāng)局部麻醉藥物作用于脊神經(jīng)上時(shí)，使脊神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉通道失活，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)被阻滯。同時(shí)脊神經(jīng)細(xì)胞膜上的電位差得到穩(wěn)定。脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)向中樞傳導(dǎo)通路被阻斷，無(wú)法產(chǎn)生中樞敏化，從而終止了痛覺(jué)傳導(dǎo)[13]。②保護(hù)神經(jīng)元及抑制異位放電作用。在PVB實(shí)施過(guò)程中，常把局部麻醉藥物同糖皮質(zhì)激素等藥物一起注射到椎旁間隙內(nèi)。糖皮質(zhì)激素具有細(xì)胞“膜穩(wěn)定”效應(yīng)，特別是對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞[14]。該效應(yīng)可能是通過(guò)特定的膜電導(dǎo)起作用的。同時(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)脊髓神經(jīng)元有增加靜息膜極化（超極化）的作用。從而可以減少神經(jīng)纖維節(jié)律性放電，抑制外周神經(jīng)異常放電[15]。Suwanjang等[16]通過(guò)對(duì)大鼠神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行糖皮質(zhì)激素處理，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用。③抗炎與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用。一方面通過(guò)注入椎旁間隙內(nèi)藥物提供抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用。當(dāng)抗炎藥物被注射入椎旁間隙后，藥物發(fā)揮其抗炎作用。據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道，HZ病毒引起的脊神經(jīng)性炎癥也可以使用局部抗炎藥物[8,17]。受損傷的神經(jīng)可以得到快速的修復(fù)，減少痛覺(jué)的傳導(dǎo)。這類藥物常有糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（如神經(jīng)妥樂(lè)平等）[18,19]。另一方面通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，胸腰段交感干位于椎體側(cè)緣及椎旁間隙內(nèi)，PVB通過(guò)藥物擴(kuò)散可阻滯同側(cè)交感干[9,11]。當(dāng)交感干被阻滯后，使交感興奮性降低，產(chǎn)生局部舒血管作用。從而促進(jìn)局部炎癥因子的吸收和抗炎因子釋放，局部腎上腺素被吸收使α-腎上腺素能受體的合成或激活下降，從而降低疼痛[20]。④脊神經(jīng)的損毀。韓濤等[21]將阿霉素注射如椎旁間隙，利用阿霉素具有逆軸漿運(yùn)動(dòng)特性，使阿霉素聚集在背根神經(jīng)節(jié)。阿霉素是一種具有自發(fā)熒光性的蒽類抗生素，臨床上常用于抗腫瘤治療，它具有神經(jīng)毒性和心臟毒性[22]。阿霉素在背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)發(fā)揮其神經(jīng)毒性，對(duì)脊神經(jīng)產(chǎn)生損毀作用。上述這四種機(jī)制，為PVB治療HZ、PHN提供了理論依據(jù)。

二、椎旁神經(jīng)阻滯在HZ及PHN中的療效

從PUBMED、COCHRANE LIBRARY、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)中，選取了12篇關(guān)于PVB治療HZ或PHN臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章。并對(duì)這12篇文章樣本量、實(shí)驗(yàn)分組設(shè)計(jì)及臨床療效做了統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表1）。從表1中可知，Mohamed[17]和Genlin[13]一共研究了270例急性期HZ的病人，并發(fā)現(xiàn)PVB對(duì)HZ的急性期疼痛可以有效的控制。同時(shí)PVB對(duì)預(yù)防PHN發(fā)生存在優(yōu)勢(shì)，降低慢性疼痛的發(fā)生率。其余10篇文章納入的病人為PHN，一共634例病人。根據(jù)研究結(jié)果顯示，PVB治療組病人的疼痛緩解率較對(duì)照組有明顯升高。這證實(shí)了，PVB對(duì)HZ及PHN的療效是肯定的。并值得臨床推廣。

三、椎旁神經(jīng)阻滯治療HZ相關(guān)疼痛的臨床常用藥物

1.常用藥物種類

（1）麻醉藥物：PVB是以阻滯脊神經(jīng)為主要目的的技術(shù)，常使用局部麻醉藥品。臨床上常依據(jù)局部麻醉藥物作用時(shí)間的長(zhǎng)短，將其分為：短效局部麻醉藥主要有普魯卡因；中效局部麻醉藥主要有利多卡因；長(zhǎng)效局部麻醉藥主要有布比卡因和羅哌卡因[32]。適當(dāng)濃度的局部麻醉藥作用于神經(jīng)干，能夠可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，使局部痛覺(jué)暫時(shí)消失，而運(yùn)動(dòng)功能不受阻滯[33]。為能較長(zhǎng)時(shí)間緩解慢性疼痛，需持久性鎮(zhèn)痛，故以使用中效和長(zhǎng)效局部麻醉藥為主，如：利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等[34]?？蓮谋?中發(fā)現(xiàn)，使用中效與長(zhǎng)效局部麻醉藥物同時(shí)配伍的病人疼痛緩解程度優(yōu)于單一局部麻醉藥物的使用。

（2）糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物多為氫化可的松的合成衍生物。其具有許多重要的生理作用，特別是在神經(jīng)阻滯中具有抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重和阻斷炎癥惡性循環(huán)的作用[15]。Nallam等[35]研究發(fā)現(xiàn)在周圍神經(jīng)阻滯過(guò)程加入地塞米松組比對(duì)照組，無(wú)論感覺(jué)阻滯還是運(yùn)動(dòng)阻滯均延長(zhǎng)了約6個(gè)小時(shí)。這可能與糖皮質(zhì)激素的允許作用有關(guān)，從而增加外周神經(jīng)纖維對(duì)局部麻醉藥物的敏感性[14]。糖皮質(zhì)激素藥物成為了PVB過(guò)程中的重要的佐劑。并從表1可知，PVB中常使用的糖皮質(zhì)激素藥物有地塞米松、強(qiáng)的松龍和曲安奈德。

（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物也是PVB中使用的主要佐劑。其主要作用：①改善所阻滯的神經(jīng)纖維的營(yíng)養(yǎng)狀況，并促進(jìn)受損傷的神經(jīng)末梢及末梢感覺(jué)功能的恢復(fù)。維生素類藥物就是代表，特別是維生素B12。Stredny等[36]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)缺乏維生素B12時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)纖維出現(xiàn)可逆性損傷。因此維生素B12被認(rèn)為是改善外周神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要藥物。②早期修復(fù)HZ病毒引起的神經(jīng)損傷。牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂(lè)平）注射液是從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥組織中提取的非蛋白性小分子生物活性物質(zhì)[19,28]。Ishikawa等[37]研究報(bào)道其可減輕因HZ病毒噬神經(jīng)作用產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，并能有效促進(jìn)受損神經(jīng)的早期修復(fù)。王康等[30]在PVB中使用神經(jīng)妥樂(lè)平后，也獲得了較好的療效。

（4）神經(jīng)毀損藥物：無(wú)水乙醇和苯酚是最常用神經(jīng)毀損藥物，神經(jīng)毀損藥物主要是使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷。常用于頑固性疼痛及癌痛，而對(duì)于非破壞性疼痛治療不主張使用。阿霉素是近期研究比較多的一種神經(jīng)毀損藥物。阿霉素是一種具有自發(fā)熒光性的蒽類抗生素, 它具有神經(jīng)毒性和心臟毒。Lakshminarasimhan等[22]研究報(bào)道阿霉素通過(guò)逆軸漿運(yùn)動(dòng)和對(duì)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的高度親和力，可產(chǎn)生選擇性破壞作用。韓濤等[21]在治療PHN中，使用阿霉素注入椎旁間隙進(jìn)行脊神背根神經(jīng)節(jié)毀損，發(fā)現(xiàn)使用阿霉素毀損后癥狀明顯改善, 并隨著時(shí)間延長(zhǎng), 效果愈佳。阿霉素可能將成治療PHN的新方向。

2.常用藥物的劑量及濃度

藥物的劑量和濃度在PVB中使用沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)是臨床醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)配伍。但藥物的劑量和濃度往往是影響鎮(zhèn)痛效果的因素。從表1中可知，PVB中局部麻醉藥使用多為低濃度的利多卡因和羅哌卡因，為了在足夠鎮(zhèn)痛效果下盡量避免阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。多項(xiàng)臨床研究聯(lián)合使用低濃度利多卡因和羅哌卡因，并獲得了明顯的鎮(zhèn)痛效果，也沒(méi)有因局部麻醉藥物的聯(lián)用而增加不良反應(yīng)事件[24,25,28]。PVB中糖皮質(zhì)激素藥物主要是地塞米松和曲安奈德，多項(xiàng)研究中使用曲安奈德的劑量為10 mg。但曲安奈德是大分子糖皮質(zhì)激素，易沉積于椎間隙內(nèi)[23,26,29,31]。為避免糖皮質(zhì)激素藥物蓄積于組織中，多數(shù)臨床醫(yī)師常使用地塞米松注射液。PVB中營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物多為維生素B12，劑量為0.5 mg。維生素B12具有修復(fù)神經(jīng)逆損失功能和價(jià)格低廉等特點(diǎn)。PVB注射藥物的總?cè)萘?，一直也是存在?zhēng)議的。注射藥物的總?cè)萘砍Ｓ绊懰幬镌谧蹬蚤g隙內(nèi)擴(kuò)散的范圍及脊神經(jīng)阻滯程度[9]。這可能與椎旁間隙的特殊解剖有關(guān)[11,12]。從表1可知5 ml和10 ml的藥物總?cè)萘吭诙囗?xiàng)臨床研究中頻繁使用，并且鎮(zhèn)痛效果明顯。

四、總結(jié)

綜上所述，P VB在HZ相關(guān)性疼痛治療中，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)PVB技術(shù)，可以精準(zhǔn)把藥物注入脊神經(jīng)根附近，甚至藥物直達(dá)脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)[10,38]。PVB操作過(guò)程簡(jiǎn)單，特別是超聲引導(dǎo)下使操作過(guò)程更簡(jiǎn)便，這也是PVB越來(lái)越受臨床醫(yī)師歡迎的原因之一。PVB治療HZ及PHN的主要機(jī)制是使HZ病毒所累及神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻滯并修復(fù)受損神經(jīng)的正常功能。

PVB的藥物選擇一直存在爭(zhēng)議，基本上都是臨床醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)配制。但從上可知：①藥物配伍多為一種或兩種局部麻醉藥+糖皮質(zhì)激素+營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；②使用藥物的劑量和濃度沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但局部麻醉藥物多為低濃度以保證神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常；③糖皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物使用多為曲安奈德、地塞米松和維生素B12，使用劑量單一；④PVB注射藥物的總?cè)萘慷酁?～10 ml，并可獲得肯定的療效。

本文不足之處僅分析了12篇相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，有待更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加入，為臨床治療HZ相關(guān)疼痛提供更可靠的參考依據(jù)。