非藥物性護(hù)理干預(yù)在術(shù)中清醒患者焦慮疼痛管理中的應(yīng)用進(jìn)展

張明會(huì)，李惠萍，吳德全

（1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.手術(shù)室；b.護(hù)理部，安徽 合肥230601）

隨著麻醉醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)的發(fā)展， 局部麻醉的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛， 越來(lái)越多患者在手術(shù)過(guò)程中處于清醒狀態(tài)。 清醒手術(shù)是在不改變患者意識(shí)水平的情況下，利用局部麻醉技術(shù)在身體的一個(gè)有限區(qū)域內(nèi)引起可逆的感覺喪失和肌肉收縮的喪失[1]。 清醒手術(shù)在縮短等待時(shí)間、降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、加速術(shù)后恢復(fù)、減少住院時(shí)間和花費(fèi)等方面具有突出優(yōu)勢(shì)[2-5]。研究發(fā)現(xiàn)，在清醒手術(shù)期間，不同程度的焦慮和疼痛普遍存在[6-9]。 文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中焦慮和疼痛會(huì)降低患者依從性，導(dǎo)致不自主的身體活動(dòng)、麻醉藥物需求量和術(shù)后疼痛發(fā)生率增加， 嚴(yán)重者可能導(dǎo)致非計(jì)劃性取消或中斷手術(shù)[10-11]。補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine, CAM）被推薦用于術(shù)中疼痛或焦慮的患者， 即采用一系列非藥物性護(hù)理干預(yù)（non-pharmacological intervention） 措施來(lái)管理患者術(shù)中疼痛和焦慮， 以補(bǔ)充或替代部分傳統(tǒng)藥物的作用[12-14]。 與藥物干預(yù)相比，非藥物性護(hù)理干預(yù)（如音樂療法）等具有低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)。目前的研究集中于患者術(shù)前或術(shù)后的焦慮、 疼痛的管理，缺少術(shù)中干預(yù)細(xì)節(jié)描述及干預(yù)進(jìn)展的匯總。隨著清醒手術(shù)患者數(shù)量的不斷增加， 如何在保障手術(shù)順利安全推進(jìn)的同時(shí)降低術(shù)中焦慮、疼痛，提高患者術(shù)中體驗(yàn)及滿意度，是手術(shù)室護(hù)理重要任務(wù)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理具有重要意義[14]。 筆者通過(guò)對(duì)局麻手術(shù)患者術(shù)中焦慮、疼痛的非藥物性護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行綜述，詳細(xì)介紹各干預(yù)方法實(shí)施細(xì)節(jié)及實(shí)施條件， 為護(hù)理人員選擇和實(shí)施干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 局麻患者術(shù)中焦慮、疼痛的非藥物性護(hù)理干預(yù)

1.1 音樂療法 音樂作為一種治療手段，被認(rèn)為是最有效的分散注意力的技術(shù)之一， 具有很高的患者依從性[15]。 研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法能明顯降低局麻手術(shù)患者血漿β-內(nèi)啡肽的含量，這可能是音樂療法能緩解手術(shù)患者焦慮和疼痛的機(jī)制之一[16]。 音樂重音和節(jié)奏的變化對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)變量有持續(xù)的動(dòng)態(tài)影響[17]。 術(shù)中播放節(jié)奏緩慢、旋律優(yōu)美的音樂利于術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定， 與不喜歡或不熟悉的音樂相比，聽患者喜歡的音樂更容易產(chǎn)生積極的影響[18]。 但是，目前臨床音樂治療實(shí)施者以護(hù)士為主，缺少專業(yè)樂理知識(shí)，在干預(yù)過(guò)程中很難對(duì)癥下“樂”。 同時(shí)，音樂治療本身存在不確定性， 相同的音樂素材針對(duì)不同患者可能會(huì)產(chǎn)生相反作用。 音樂治療需要科學(xué)的理論指導(dǎo)，如果開設(shè)音樂治療課程，使音樂真正與生命科學(xué)結(jié)合起來(lái)， 必將從根本上推動(dòng)音樂治療理論的發(fā)展[19-20]。 劉劍英等[21]關(guān)于音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，使用耳機(jī)播放音樂干預(yù)效果強(qiáng)于非耳機(jī)播放。 耳機(jī)的使用讓患者沉浸于一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的音樂密封空間，屏蔽了手術(shù)中儀器的報(bào)警聲、器械的碰擊聲等不良聲音，在一定程度上加強(qiáng)了音樂干預(yù)的效果。但是耳機(jī)播放音樂的同時(shí)也隔絕了醫(yī)患和護(hù)患之間人際互動(dòng)[22]，有研究指出術(shù)中醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的報(bào)警聲等對(duì)患者焦慮水平僅有輕度影響， 術(shù)中給予持續(xù)的信息告知能更有效緩解患者焦慮程度[23]。

1.2 視聽療法

1.2.1 視頻及虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù) 部分研究在手術(shù)中利用大屏幕播放短視頻卻未取得明顯效果[24]。Umezawa等[25]利用頭戴顯示設(shè)備播放視頻對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行干預(yù)， 發(fā)現(xiàn)視覺干預(yù)僅對(duì)術(shù)前高水平焦慮患者有顯著作用。隨著科技水平的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)被引入術(shù)中疼痛、焦慮干預(yù)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)使用目鏡、VR 等頭戴式設(shè)備讓患者沉浸于逼真的場(chǎng)景設(shè)置能更加有效的分散患者注意力，目前的研究中對(duì)術(shù)中焦慮和疼痛的管理均取得了積極的干預(yù)效果[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，使用頭戴式設(shè)備患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀， 而使用大屏幕播放設(shè)備的研究中未報(bào)道不良反應(yīng)[28]。 頭戴式設(shè)備不良反應(yīng)發(fā)生情況應(yīng)引起重視，長(zhǎng)時(shí)間使用是否會(huì)增加患者頭部壓力和眼部疲勞引起不適等，還需要進(jìn)一步研究。

1.2.2 手術(shù)同步視頻干預(yù) 近年， 伴隨腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展， 多名研究者嘗試讓腔鏡手術(shù)患者觀看手術(shù)同步視頻，以減輕患者術(shù)中焦慮、疼痛，研究結(jié)果出現(xiàn)較大分歧[29-30]。 部分患者表示：觀看手術(shù)視頻“讓人安心”，而另一部分則表示：感到“恐懼”、“更加焦慮”，需要深入了解手術(shù)視頻直播時(shí)患者心理變化，這將直接關(guān)系到該干預(yù)方式的可行性[31]。 而且患者同步觀看手術(shù)視頻，是否會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)生產(chǎn)生影響，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，尚且沒有研究者關(guān)注。

1.3 芳香療法 芳香療法歷史悠久， 當(dāng)今精油的治療作用的發(fā)現(xiàn)，主要?dú)w功于法國(guó)化學(xué)家Rene Maurice Gattefoss，他在1937 年出版的著作《芳香療法》中首次提出“Aromatherapy”,并聲稱草藥可以用于治療幾乎所有人體器官系統(tǒng)的疾病[32]。 芳香療法是指借由芳香植物所萃取出的精油作為媒介， 通過(guò)皮膚或呼吸道進(jìn)入人體， 刺激大腦邊緣系統(tǒng)中杏仁核和海馬體，進(jìn)而影響人體的情緒、認(rèn)知、行為和生理[33]。Lakhan等[34]對(duì)芳香療法減輕疼痛效果進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明芳香療法具有積極作用， 能夠有效減輕患者疼痛。 精油分子3 min 即可滲透到真皮層，5 min 進(jìn)入血液和淋巴，4～12 h 可完全排出體外， 同時(shí)芳香療法可避免藥物對(duì)胃腸因素的影響，并具有恒速釋放、使用方便、安全可靠和降低毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。芳香療法目前作為疼痛管理的有效補(bǔ)充方法， 得到廣泛認(rèn)可，在世界各地都很流行。研究發(fā)現(xiàn)芳香療法中尤其是按摩和足浴，短期抗焦慮效果顯著，即使與抗焦慮藥物相比也是如此[35]。

不過(guò)芳香療法對(duì)清醒患者術(shù)中干預(yù)的研究較少，干預(yù)效果需要進(jìn)一步研究。 據(jù)報(bào)道，一些光敏性精油如大量使用可能誘發(fā)光敏性皮炎， 護(hù)士在接觸精油后觸碰眼睛會(huì)帶來(lái)不適，且精油是易燃物，因此護(hù)理人員在使用精油前應(yīng)接受一定理論和操作培訓(xùn)[36]。目前芳香療法在國(guó)內(nèi)尚無(wú)使用規(guī)范，精油的選擇、使用劑量、使用時(shí)間仍需要進(jìn)一步研究與規(guī)范。

1.4 觸摸療法 觸摸療法在局麻手術(shù)患者中的應(yīng)用主要以穴位按摩、撫觸、握手、使用壓力球等形式出現(xiàn)。

1.4.1 穴位按摩療法 穴位按摩是借助中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)理論， 利用手法施力于患者機(jī)體表面的穴位以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能作用的一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。穴位按摩作為減輕疼痛、放松身心的有效手段在國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可度不斷提高[37]。 針對(duì)穴位按摩的干預(yù)研究以國(guó)內(nèi)居多， 部分研究指出按摩印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷穴等穴位能有效緩解患者焦慮和疼痛。穴位按摩對(duì)干預(yù)實(shí)施者要求較高， 對(duì)中醫(yī)穴位的認(rèn)識(shí)、按摩手法及力度的控制將直接影響干預(yù)效果[38]。

1.4.2 撫觸和握手療法 撫觸和握手是研究者在實(shí)踐中嘗試的更加簡(jiǎn)便易操作的術(shù)中干預(yù)手段。 撫觸是將傳統(tǒng)應(yīng)用于嬰幼兒的撫觸技術(shù)應(yīng)用于局麻手術(shù)患者， 術(shù)中巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)區(qū)域之外的部位進(jìn)行撫摸[38]。 握手是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士握住清醒患者手掌，給予心理支持和鼓勵(lì)[39]。 國(guó)外部分研究者嘗試用模擬手臂代替護(hù)士，但干預(yù)效果顯著下降。研究認(rèn)為撫觸和握手作為一種社會(huì)性接觸不同于機(jī)械性接觸，會(huì)刺激患者大腦產(chǎn)生特定的腦部活動(dòng)，從而影響患者對(duì)術(shù)中不適的感知[40]。

1.4.3 壓力球療法 壓力球作為一種低成本的干預(yù)方法， 近2 年才被研究者關(guān)注。 研究者使用手掌大小、 中等硬度的樹脂材料制成的壓力球置于手術(shù)患者手中，手術(shù)中由患者自行擠壓壓力球，無(wú)需額外培訓(xùn)，能最大限度的解放手術(shù)室護(hù)士的雙手，降低干預(yù)成本。研究發(fā)現(xiàn)，壓力球能在一定程度上緩解患者術(shù)中焦慮、疼痛[41]。 目前的研究中，并未統(tǒng)一壓力球的大小、材質(zhì)、回彈力及手術(shù)患者是否雙手握球等干預(yù)細(xì)節(jié)， 實(shí)施細(xì)節(jié)不同是否對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生不同影響有待進(jìn)一步研究。

1.5 能量療法 能量療法作為一種古老的護(hù)理輔助治療手段，有著悠久歷史。它相信人體具有一個(gè)微妙的能量場(chǎng)， 健康需要這種能量在全身的持續(xù)平衡流動(dòng)，干擾會(huì)導(dǎo)致身體、情感或心理問題。 可以通過(guò)對(duì)能量場(chǎng)的干預(yù)促進(jìn)患者恢復(fù)。 這種療法最早在中國(guó)古代中醫(yī)理論中被稱之為“氣功”，1914 年，日本僧侶臼井三雄進(jìn)一步構(gòu)思并稱之為“靈氣”，20 世紀(jì)70 年代傳入西方，Dolores Krieger 提出了“治療性接觸”，并將其納入護(hù)理程序[42]。 經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，已經(jīng)有多位研究者檢驗(yàn)了能量療法在干預(yù)患者焦慮、 疼痛方面的有效性。Bourque 等[43]對(duì)接受結(jié)腸鏡檢查的患者使用靈氣治療， 發(fā)現(xiàn)其減少了患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量。 Pierce 等[44]研究指出，“治愈接觸”在減少短期疼痛方面具有更明顯效果。 但尚且沒有直接研究證明能量療法對(duì)局麻患者術(shù)中焦慮、 疼痛的干預(yù)效果[45]。

1.6 呼吸療法 呼吸干預(yù)主要是利用Valsalva 手法減輕局麻患者術(shù)中疼痛。Valsalva 手法已經(jīng)有300多年的歷史[46]，其原理是在人突然用力嘗試呼氣時(shí)關(guān)閉聲門， 從而刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生一系列自主和機(jī)械反射，改變患者生命體征尤其是心率和血壓，以達(dá)到減輕疼痛的效果。 研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva 手法作為一種簡(jiǎn)單實(shí)用的鎮(zhèn)痛方法， 在靜脈插管時(shí)具有一定的應(yīng)用價(jià)值[47]。 不過(guò)尚且沒有研究發(fā)現(xiàn)Valsalva 手法對(duì)于患者術(shù)中焦慮水平的影響。

1.7 信息支持與心理護(hù)理 研究顯示[48]， 85%以上的患者有“麻醉前護(hù)理安慰”和“操作前解釋”等方面的需求。 馮星梅等[49]對(duì)非全身麻醉骨折患者的術(shù)中需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：“需要了解手術(shù)進(jìn)展”、“需要對(duì)術(shù)中出現(xiàn)感覺加以解釋”、“需要術(shù)中能與護(hù)士交談”3 項(xiàng)需求評(píng)分最高。 術(shù)中持續(xù)的信息傳遞能及時(shí)有效的滿足患者對(duì)于信息的需求， 顯著緩解患者的焦慮。 心理護(hù)理和信息支持作為基本和有效的護(hù)理措施，廣泛運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)理。 但是，過(guò)多或者過(guò)少的信息傳遞都會(huì)增加患者焦慮， 因此信息的提供應(yīng)遵循患者需求的原則。近年來(lái)，雖然社會(huì)醫(yī)療制度不斷完善，但護(hù)患糾紛一直層出不窮。護(hù)患糾紛頻發(fā)影響護(hù)士參與工作的積極性， 尤其部分年輕護(hù)士不愿意和害怕與患者交流。針對(duì)這種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)士向患者傳遞需要的信息，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士自身?？茦I(yè)務(wù)能力，為患者提供準(zhǔn)確、可靠的信息支持。在提供患者需要信息的同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心理感受， 根據(jù)患者的心理感受提供必要的心理護(hù)理。

2 展望

焦慮和疼痛是影響清醒患者的術(shù)中體驗(yàn)及術(shù)后恢復(fù)的重要因素。藥物干預(yù)能緩解患者術(shù)中焦慮、疼痛水平，但無(wú)法完全避免。 “是藥三分毒”，隨著用藥劑量的增加， 用藥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)增加甚至影響術(shù)后恢復(fù)。 非藥物性護(hù)理干預(yù)作為補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，安全、有效且易于操作，對(duì)術(shù)中焦慮、疼痛的干預(yù)具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值和研究?jī)r(jià)值。

2.1 非藥物性護(hù)理干預(yù)措施的合理選擇 非藥物性護(hù)理干預(yù)研究起步早，干預(yù)方法繁多。但手術(shù)是一個(gè)特殊的過(guò)程，術(shù)中干預(yù)措施的限制很多，術(shù)中干預(yù)方法的選擇應(yīng)不干擾手術(shù)過(guò)程， 并且盡量涉及少數(shù)護(hù)士和人員，以保證成本效益。 例如，部分手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為使用耳機(jī)影響了術(shù)者與患者之間的交流， 不使用耳機(jī)播放存在干擾手術(shù)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)， 此時(shí)可能不會(huì)播放音樂。視聽干預(yù)對(duì)播放設(shè)備要求高，普通設(shè)備達(dá)不到預(yù)期效果，虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備造價(jià)高昂。能量療法歷史悠久， 但其作用機(jī)制很難用現(xiàn)有的西方醫(yī)學(xué)解釋，對(duì)于實(shí)施者要求較高，需要長(zhǎng)期培訓(xùn)，一般護(hù)理人員無(wú)法滿足要求。 同時(shí)，觸摸療法中穴位按摩、撫觸、握手均對(duì)人力資源提出較高要求。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)種類，手術(shù)患者、手術(shù)醫(yī)生及各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室資源現(xiàn)狀， 合理的選擇干預(yù)措施以達(dá)到最好的干預(yù)效果。

2.2 非藥物性護(hù)理干預(yù)措施的細(xì)節(jié)優(yōu)化 目前非藥物性護(hù)理干預(yù)研究相對(duì)成熟，但干預(yù)形式、實(shí)施細(xì)節(jié)及干預(yù)效果的評(píng)價(jià)仍需要進(jìn)一步優(yōu)化， 尚有較大研究空間。 撫觸和握手在臨床實(shí)踐中基本是由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行， 手術(shù)室護(hù)士和患者在短時(shí)間內(nèi)建立的信任和感情支持有限， 這在一定程度上限制了撫觸與握手的干預(yù)效果。 未來(lái)研究或許可以嘗試將術(shù)中干預(yù)者更換為患者的家庭成員或朋友， 以達(dá)到更好的干預(yù)效果。 壓力球干預(yù)操作簡(jiǎn)單、造價(jià)低廉、方便消毒同時(shí)解放人力， 但研究發(fā)現(xiàn)其干預(yù)效果并不突出。 壓力球干預(yù)作為一種非藥物性護(hù)理干預(yù)方法擁有較大潛力， 未來(lái)可以嘗試結(jié)合中醫(yī)穴位理論改良現(xiàn)有壓力球，增強(qiáng)其干預(yù)效果。心理護(hù)理普遍應(yīng)用于我國(guó)臨床護(hù)理，但其需要護(hù)士多接觸患者，在深入了解患者心理變化的同時(shí)充分利用人際溝通的技巧以達(dá)到最佳的干預(yù)效果。然而，局麻手術(shù)患者常常在院時(shí)間短，與手術(shù)室護(hù)士接觸時(shí)間更加有限，不利于手術(shù)室護(hù)士深入開展心理護(hù)理。目前，非藥物性護(hù)理干預(yù)的術(shù)中干預(yù)研究多以臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，干預(yù)效果評(píng)價(jià)以患者主觀感受為主， 未來(lái)研究中增加客觀指標(biāo)， 結(jié)合質(zhì)性研究可能更好地幫助了解患者術(shù)中體驗(yàn)情況，同時(shí)延長(zhǎng)效果觀察時(shí)間，進(jìn)一步探索術(shù)中干預(yù)對(duì)于患者手術(shù)恢復(fù)情況的影響。

綜上所述， 非藥物性護(hù)理干預(yù)在手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步探索。不斷優(yōu)化干預(yù)方法，完善實(shí)施細(xì)節(jié)，精準(zhǔn)選擇干預(yù)方式，改善患者的圍手術(shù)期體驗(yàn)是手術(shù)室護(hù)士的重要課題。