重視臨床基本問題，推動(dòng)乳腺外科學(xué)科發(fā)展

辛靈,劉蔭華

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)成立于1937年，伴隨時(shí)代的進(jìn)步和疾病?？瓢l(fā)展的需要，2017年9月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組(Chinese Society of Breast Surgery,CSBrS)正式成立，成為中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立以來首次建立的乳腺外科專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。CSBrS自成立以來，秉承中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)“傳承、創(chuàng)新、規(guī)范、提高”精神，堅(jiān)持傳承、規(guī)范先行，團(tuán)結(jié)合作，嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，穩(wěn)步為提高中國乳腺外科臨床診治水平作出努力。3年來，在廣泛征求意見和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，共針對(duì)中國乳腺外科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題組織撰寫10項(xiàng)共識(shí)意見，并有序啟動(dòng)開展了20余項(xiàng)多中心臨床研究。

1 規(guī)范先行，重視中國乳腺外科的基本臨床問題

乳腺癌已經(jīng)成為中國女性第一位的惡性腫瘤，2018年中國新發(fā)乳腺癌已經(jīng)達(dá)到367 900例[1]。面對(duì)眾多的乳腺癌患者，專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)該踏實(shí)務(wù)實(shí)，杜絕浮躁，發(fā)揮正確的學(xué)術(shù)導(dǎo)向作用，切實(shí)解決中國乳腺外科最基本的臨床問題。

1.1 強(qiáng)調(diào)乳腺病灶空芯針穿刺的臨床價(jià)值 進(jìn)入21世紀(jì)以來，乳腺癌已經(jīng)從依據(jù)解剖學(xué)腫瘤負(fù)荷評(píng)價(jià)是否可以完成R0切除的群體治療時(shí)代進(jìn)入到不僅需要評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷更需要分析腫瘤生物學(xué)特性的分類治療時(shí)代。但是，針對(duì)乳腺病灶實(shí)施開放活檢，依據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查實(shí)施手術(shù)的落后臨床模式仍然嚴(yán)重的影響著中國乳腺外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐。嚴(yán)重阻礙了中國乳腺癌患者接受規(guī)范化分類治療的進(jìn)程。2019年，CSBrS主持撰寫了《超聲引導(dǎo)乳腺病灶和區(qū)域淋巴結(jié)組織穿刺活檢專家共識(shí)與臨床操作規(guī)范》[2]，旨在從根本上糾正乳腺外科醫(yī)生對(duì)乳腺病灶空芯針穿刺(Core needle biopsy，CNB)價(jià)值的錯(cuò)誤認(rèn)知理念。

1.2 染料法前哨淋巴結(jié)活檢的中國實(shí)踐 在中國，多數(shù)的外科醫(yī)生不具備使用放射性核素的臨床資質(zhì)，同時(shí)異硫藍(lán)在中國尚未獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床。因此，采用亞甲藍(lán)或納米碳作為淋巴示蹤劑目前仍是中國前哨淋巴結(jié)活檢(Sentinel lymph node biopsy,SLNB)的主要方式。2019年，由凌瑞、范志民教授共同主持開展了CSBrS-001研究，研究共納入34家醫(yī)院和>10 000例患者的臨床資料，尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，總體SLNB比例<50%，以亞甲藍(lán)或納米碳為單一示蹤方式的手術(shù)比例>80%。筆者認(rèn)為，中國乳腺外科醫(yī)生必須尊重NSABP-B32研究[3]的歷史貢獻(xiàn)，同時(shí)，也應(yīng)正視中國雙示蹤技術(shù)不可及性的現(xiàn)實(shí)國情。歷經(jīng)近20年的歷程，中國乳腺外科醫(yī)生應(yīng)用亞甲藍(lán)開展SLNB已經(jīng)積累了自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而國外針對(duì)新輔助治療后患者采用雙示蹤技術(shù)可以達(dá)到SLN檢出數(shù)量≥3枚的研究結(jié)論并不適合國情。為規(guī)范中國乳腺癌SLNB技術(shù)，CSBrS撰寫《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識(shí)及技術(shù)操作指南(2018版)》[4]，旨在推動(dòng)中國染料法SLNB的規(guī)范化進(jìn)程。

1.3 嚴(yán)格規(guī)范真空輔助乳腺活檢臨床適應(yīng)證 20世紀(jì)90年代，真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)技術(shù)進(jìn)入乳腺外科臨床，其初始設(shè)計(jì)僅用于乳腺可疑病灶獲取足量的活檢標(biāo)本。經(jīng)歷20余年里程，中國乳腺外科醫(yī)生開拓了VABB技術(shù)在乳腺良性腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)的臨床應(yīng)用。但是，近年來伴隨VABB技術(shù)的普及，針對(duì)非適應(yīng)證患者和不規(guī)范的手術(shù)操作引發(fā)合并癥時(shí)有發(fā)生。2017年，CSBrS主持撰寫了《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南》[5]，重申VABB的臨床適應(yīng)證并對(duì)操作技術(shù)和并發(fā)癥處理提出意見，并擬定今年完成改版修訂(2020版)。

2 開展適宜中國國情的臨床研究

2017年以來，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese society of clinical oncology，CSCO)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)完美地將最新國際研究進(jìn)展與中國的臨床實(shí)踐相結(jié)合，制定出版了非常實(shí)用的《乳腺癌診療指南》，至今已經(jīng)完成四版更新[6]。其中，在推薦意見中既包括以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究結(jié)論為依據(jù)的證據(jù)等級(jí)，也在高度重視了中國本土化特點(diǎn)和臨床實(shí)踐可及性的基礎(chǔ)上提出臨床推薦類別，為臨床醫(yī)生制定規(guī)范化治療策略提供了極其方便的量化標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在，中國多數(shù)綜合性醫(yī)院已成立獨(dú)立的乳腺外科專業(yè)學(xué)科，參考借鑒CSCO的經(jīng)驗(yàn)，CSBrS正在致力于開展符合中國國情的乳腺外科多中心臨床研究，以推動(dòng)中國乳腺外科臨床工作向規(guī)范化方向發(fā)展。

2.1 COVID-19疫情期間中國乳腺外科診治經(jīng)驗(yàn) 2020年3月，腫瘤外科學(xué)會(huì)(Society of Surgical Oncology，SSO)和美國乳腺外科學(xué)會(huì)(the American Society of Breast Surgeons，ASBrS)分別以臨床危險(xiǎn)度為參考依據(jù)，針對(duì)COVID-19疫情期間臨床外科及乳腺外科處理原則提出宏觀指導(dǎo)意見[7-8]。在中國抗擊COVID-19疫情取得階段性勝利的時(shí)刻，乳腺外科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié)疫情期間開展乳腺腫瘤診治的經(jīng)驗(yàn)。其中，堅(jiān)持患者最大獲益和最小受害的理念，綜合評(píng)價(jià)乳腺癌患者的臨床分期和分子分型是優(yōu)化綜合治療決策的關(guān)鍵。4月9日，CSBrS召開學(xué)組線上論證會(huì)議，正式啟動(dòng)CSBrS-011研究，擬針對(duì)中國不同地區(qū)、不同疫情防控階段乳腺外科工作進(jìn)行調(diào)查，所獲得的真實(shí)世界研究結(jié)果有助于指導(dǎo)“后疫情階段”的臨床實(shí)踐。

2.2 中國妊娠相關(guān)性乳腺癌(pregnancy-associated breast cancer,PABC)臨床診治意見 PABC是指妊娠期間及分娩1年以內(nèi)發(fā)生的乳腺癌。伴隨中國生育政策的調(diào)整，PABC臨床發(fā)病比例可能增加。為規(guī)范中國PABC臨床診治工作，CSBrS撰寫的《中國妊娠相關(guān)性乳腺癌臨床診治專家共識(shí)》[9]近期已發(fā)表。其中，針對(duì)PABC患者適宜的影像學(xué)方法選擇、組織病理評(píng)價(jià)、終止妊娠指征以及不同妊娠階段治療方式選擇的安全性提出共識(shí)性的推薦意見。同時(shí)，由吳克瑾和朱瑋教授主持的《中國妊娠相關(guān)性乳腺癌臨床病理分析(CSBrS-008)》多中心研究已經(jīng)完成病例入組，針對(duì)2018年至2019年30余家醫(yī)院共計(jì)153例PABC患者的臨床病理資料分析將對(duì)制定中國PABC診治指南提供客觀參考依據(jù)。

2.3 中國乳腺癌基因檢測(cè)相關(guān)研究任重道遠(yuǎn) 有關(guān)乳腺癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)是近年來腫瘤內(nèi)、外科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。其中，TAILORx研究是美國癌癥研究所支持的一項(xiàng)大型多中心Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以臨床低危的早期浸潤(rùn)性乳腺癌為研究對(duì)象，探討21基因檢測(cè)(Oncotype DX?)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的人群是否可以豁免化療。2015年首次公布研究結(jié)果提示低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(0～10分)患者可以豁免化療僅接受輔助內(nèi)分泌治療。2018年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology, ASCO)公布了中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(11～25分)患者輔助內(nèi)分泌治療對(duì)比輔助化療序貫內(nèi)分泌治療的預(yù)后分析，提示該組人群同樣可以豁免化療[10-11]。該研究在嚴(yán)格限定患者臨床病理信息的前提下，通過多基因檢測(cè)(Oncotype DX?)獲得患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，為臨床醫(yī)生更加科學(xué)客觀地制定治療決策提供有益證據(jù)，推動(dòng)了乳腺癌從群體化治療向個(gè)體化治療轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。2019年，NCCN BRCA相關(guān)性乳腺癌卵巢癌綜合征指南(V2)[12]確定除腫瘤家族史，特別是乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及轉(zhuǎn)移性前列腺癌以外，發(fā)病年齡早、男性乳腺癌、第二原發(fā)乳腺癌和三陰性乳腺癌也納入BRCA1/2基因檢測(cè)適應(yīng)證。由于BRCA1/2基因突變具有種族及地域特異性，不同種族乳腺癌患者BRCA1/2基因突變頻率、突變位點(diǎn)及臨床病理特征和預(yù)后不盡相同。雖然中國人口在世界總?cè)丝跀?shù)占比高達(dá)23%，但是，中國人群BRCA基因檢測(cè)數(shù)據(jù)僅占全世界數(shù)據(jù)的2%[13]。因此，依據(jù)國外研究結(jié)果和指南指導(dǎo)中國BRCA相關(guān)乳腺癌患者診治存在不足。

2020年，CSBrS調(diào)查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)開展BRCA檢測(cè)的學(xué)組委員單位不足50%，同時(shí)，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一。文獻(xiàn)查新也發(fā)現(xiàn)，截至2019年2月國內(nèi)尚無有關(guān)符合TAILORx研究標(biāo)準(zhǔn)的多中心研究報(bào)道。為此，CSBrS于2020年4月18日召開《中國高危人群BRCA檢測(cè)真實(shí)世界研究(CSBrS-013)》及《中國早期乳腺癌多基因檢測(cè)研究(CSBrS-014)》開題論證會(huì)。旨在為推動(dòng)中國乳腺癌基因檢測(cè)相關(guān)工作提供嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)。

2.4 可視化經(jīng)皮穿刺乳腺組織定位標(biāo)記夾置入 影像學(xué)引導(dǎo)的可視化經(jīng)皮穿刺乳腺組織定位標(biāo)記夾(乳腺M(fèi)arker)置入主要用于乳腺癌病灶及腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的精準(zhǔn)標(biāo)記定位，迄今為止，國內(nèi)外尚缺乏臨床應(yīng)用指南。2020年3月，CSBrS在深入復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合執(zhí)筆單位近年的臨床實(shí)踐撰寫發(fā)表了《可視化經(jīng)皮穿刺乳腺組織定位標(biāo)記夾臨床應(yīng)用專家共識(shí)與技術(shù)操作意見(2020)》[14]。首次以共識(shí)的形式針對(duì)乳腺M(fèi)arker臨床適應(yīng)證、置入操作關(guān)鍵流程與評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防與處理等方面提出參考意見。共識(shí)發(fā)表以來引發(fā)了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，尤其感謝同道們針對(duì)乳腺M(fèi)arker臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證選擇的合理性，以及對(duì)共識(shí)中臨床操作技術(shù)細(xì)則等方面提出商榷和中肯的批評(píng)意見。筆者認(rèn)為，撰寫本共識(shí)的重要性更多在于體現(xiàn)專業(yè)學(xué)術(shù)組織對(duì)新技術(shù)、新方法在臨床實(shí)踐中的地位給予關(guān)注，并最終通過爭(zhēng)鳴討論，達(dá)到正確的學(xué)術(shù)引導(dǎo)。

2.5 腹腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域的前景 腹腔鏡技術(shù)在乳腺癌臨床領(lǐng)域尚無大規(guī)模的國際性臨床研究。近20年來，中國乳腺外科醫(yī)生進(jìn)行了不斷地實(shí)踐與探索。經(jīng)歷了引進(jìn)、繼承、創(chuàng)新和發(fā)展的過程，克服了在無腔隙器官進(jìn)行腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸，從學(xué)術(shù)和技術(shù)上解決了手術(shù)安全性等問題，積累了臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，與其他外科學(xué)科相比，乳腺腔鏡手術(shù)在臨床的發(fā)展和普及很不平衡。任何新技術(shù)、新療法不可能在某個(gè)專業(yè)領(lǐng)域成為空白，為推動(dòng)乳腺癌腔鏡手術(shù)臨床規(guī)范應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織專家進(jìn)行了深入的討論，重申乳腺癌腔鏡治療的適應(yīng)證及禁忌證，并針對(duì)操作技術(shù)的臨床操作規(guī)范提出具體建議。2020年4月，中華外科雜志發(fā)表刊登《乳腺癌腔鏡治療專家共識(shí)與操作指導(dǎo)意見(2019版)》。并籌備由姜軍、屈翔教授組織開展《中國腔鏡技術(shù)在乳腺癌臨床應(yīng)用價(jià)值(CSBrS-018)》的多中心探索性研究。

CSBrS是中國乳腺外科領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體，始終關(guān)注乳腺外科臨床基本問題，并以加強(qiáng)多學(xué)科合作，搭建適宜國情的學(xué)術(shù)研究平臺(tái)為己任，并努力為推動(dòng)中國乳腺外科臨床規(guī)范化進(jìn)程作出貢獻(xiàn)。