腹部皮瓣在乳房重建中的應(yīng)用

胡清， 龔建平， 李淳一， 俞喬， 李建

1 自體組織瓣乳房重建的發(fā)展歷史

1977年Schneider等[1]拉開了自體組織乳房重建的序幕，其首次報道了背闊肌用于乳房重建，但由于背闊肌的缺點限制了該肌皮瓣的廣泛應(yīng)用。1979年Robins等[2]報道了縱行腹直肌肌皮瓣用于乳房重建，1982年Hartrampf等[3]報道了改良的橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM)乳房重建,此后TRAM皮瓣得到了廣泛應(yīng)用。直到1989年Koshima等[4]報道了從肌肉中分離穿支血管、保留供區(qū)肌肉功能的穿支皮瓣技術(shù)，至此開啟了穿支皮瓣乳房重建的時代。1994年，腹壁下動脈穿支(deep infenrior epigastric perforator,DIEP)皮瓣[5]首次見諸報道，至今仍被奉為自體乳房重建的“金標準”。

2 TRAM皮瓣的臨床應(yīng)用及技術(shù)要點

自從Hartrampf等[3]報道以來,TRAM皮瓣得到了廣泛應(yīng)用，直至今天,TRAM皮瓣仍然是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)自體乳房重建的首選供區(qū)。后期又出現(xiàn)了游離TRAM術(shù)式(free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,fTRAM)，在一定程度上改善了帶蒂TRAM(pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap pTRAM)的血供問題[6]。

2.1 適應(yīng)證

TRAM皮瓣適用于中等或者更大的乳房重建，因為腹部尤其是一些經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪堆積較多的者，能夠提供較多的脂肪和較大的皮膚范圍。但是肥胖患者容易出現(xiàn)皮瓣壞死。

2.2 技術(shù)要點

2.2.1 切口設(shè)計 上界：臍上緣1 cm處為切口最高點；下界：恥骨聯(lián)合上方約2 cm，以皮瓣最小的張力縫合為宜；兩側(cè)界：髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處，避免切口縫合后兩側(cè)切口的邊界位于髂前上棘表面，同時避免出現(xiàn)“貓耳”畸形。

2.2.2 皮瓣的制備 游離上界：沿腹部設(shè)計切口切開上界，潛行游離至前鞘，沿前鞘繼續(xù)向上游離至劍突，兩側(cè)至肋弓。游離外側(cè)：切開皮瓣外側(cè)，由外向內(nèi)沿腹外斜肌筋膜游離，至前鞘表面時注意查找并保護穿支，尤其臍周位置。剝離腹直?。涸诎朐戮€處切開前鞘，向上延長至肋弓，完整顯露腹直肌外側(cè)緣，提起腹直肌外側(cè)緣，分離其深面，仔細保護腹壁上血管及仔細結(jié)扎腹壁下各穿支。部分患者腹直肌外側(cè)緣不易顯露，筆者的經(jīng)驗可以從劍突、肋緣交界處橫行或縱行打開前鞘，顯露腹直肌，然后自上而下保留前鞘中間1/3束，以防腹直肌分散，至皮瓣上緣時向外側(cè)打開前鞘，顯露半月線或者腹直肌外側(cè)緣，這樣更容易顯露腹直肌。游離對側(cè)：對側(cè)皮瓣同樣沿筋膜游離直至腹白線，切開前鞘內(nèi)側(cè)，此時腹直肌內(nèi)、外側(cè)已全部切開，完整游離腹直肌并于弓狀線處切斷腹直肌，弓狀線以下的部分沒有后鞘，保留殘余的腹直肌填補弓狀線以下的薄弱區(qū)。

2.2.3 顯露腹壁下血管 腹壁下血管體表投影為腹股溝韌帶外側(cè)3/5、內(nèi)側(cè)2/5交點處與臍的連線，在弓狀線以下2～3 cm處匯入腹直肌深面。腹壁下血管宜在發(fā)出點位置結(jié)扎，以備腹壁上血管條件欠佳時作為補充。

2.2.4 建立隧道和皮瓣轉(zhuǎn)移 左、右隧道的位置分別是在7點、5點鐘方向，以四指寬為宜，此處為蒂部旋轉(zhuǎn)的位置，嚴防血管蒂扭轉(zhuǎn)或卡壓。

2.2.5 腹壁縫合、臍再造 關(guān)閉前鞘，應(yīng)用補片加強腹壁張力。調(diào)整手術(shù)臺為“折刀位”制備新的臍孔，放置引流后縫合腹壁切口。

2.2.6 乳房塑形 將血供相對較差的Ⅳ區(qū)去除，參照對側(cè)乳房形態(tài)對皮瓣進行塑形至滿意的形態(tài)。

3 游離TRAM皮瓣的應(yīng)用及技術(shù)要點

帶蒂TRAM皮瓣是由腹壁上血管供血，且?guī)У賂RAM是皮瓣反折后的“逆向供血”，導(dǎo)致了皮瓣邊緣位置血供相對較差，容易出現(xiàn)脂肪硬化和壞死。此外，帶蒂TRAM是通過皮下隧道旋轉(zhuǎn)腹直肌達到乳房重建的目的，這使得劍突部位、隧道及乳房下皺襞膨隆，外形欠佳。另外，由于肌蒂的限制，皮瓣的活動度及塑形會受到影響。鑒于此游離TRAM皮瓣應(yīng)運而生，游離TRAM是由腹壁下血管供血，皮瓣切取范圍同帶蒂TRAM，筆者總結(jié)不同之處在于以下3點：一是游離TRAM不需要顯露腹直肌上段，皮瓣上緣僅需沿著皮膚上緣切口潛行至前鞘，然后在該處離斷腹直肌，仔細結(jié)扎腹直肌深面的交通血管；二是在腹壁下血管的發(fā)出點結(jié)扎該血管，并以此血管為蒂進行后續(xù)的血管吻合；三是供區(qū)血管的制備，常用胸廓內(nèi)血管，也可利用胸外側(cè)血管、胸背血管以及胸肩峰血管。無論帶蒂TRAM還是游離TRAM，都會對腹壁造成損傷，使得術(shù)后腹壁膨隆和腹壁疝的發(fā)生率大大增加，為了改善這一情況，又衍生出了保留肌肉的TRAM皮瓣(muscle-sparing pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，MS-TRAM)，該皮瓣在一定程度上改善了腹部并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

3.1 適應(yīng)證

同TRAM皮瓣。

3.2 技術(shù)要點

3.2.1 切口設(shè)計及皮瓣的制備 游離TRAM的切口設(shè)計同帶蒂TRAM，兩者之間最大的不同之處在于游離TRAM皮瓣的上緣不需要打開前鞘和顯露腹直肌，僅需沿著切口上緣垂直切斷前鞘和腹直肌。正常情況下腹直肌主要是由腹壁下血管供血，游離TRAM接近解剖學特點，血供要優(yōu)于帶蒂TRAM，只是增加了血管吻合的步驟。其次，游離TRAM不需要制備隧道，由于其沒有肌蒂的限制，旋轉(zhuǎn)和塑形更加方便。

3.2.2 腹壁縫合 同TRAM皮瓣。

4 DIEP的應(yīng)用及技術(shù)要點

無論帶蒂TRAM皮瓣還是游離TRAM皮瓣，由于其損傷腹壁肌肉，易造成腹壁膨隆甚至腹壁疝，在改善其供區(qū)并發(fā)癥方面DIEP皮瓣應(yīng)運而生。DIEP皮瓣是將腹壁下血管從腹直肌中抽離出來，既保留了腹直肌也保留了前鞘，對腹壁的損傷最小，所以DIEP是腹壁皮瓣乳房重建的“金標準”，在經(jīng)濟-有效性方面，DIEP皮瓣也更優(yōu)于TRAM皮瓣[8]。但由于其對顯微技術(shù)要求較高，這在很大程度上限制了該術(shù)式的開展。

4.1 適應(yīng)證

基本同TRAM皮瓣適應(yīng)證，只是對既往有腹部手術(shù)史(如腹部抽脂、塑形、剖宮產(chǎn)等)的患者要慎用，這類手術(shù)可能破壞了腹壁的穿支血管，會增加皮瓣壞死的風險。

4.2 技術(shù)要點

4.2.1 皮瓣設(shè)計和皮瓣切取 皮瓣范圍同TRAM皮瓣。皮瓣由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離的過程中仔細辨認優(yōu)勢穿支，在穿出點外側(cè)銳性打開前鞘，辨認穿支走行，沿穿支周圍分離組織，結(jié)扎沿途各分支，向上結(jié)扎與腹壁上血管的吻合，向下逆行找腹壁下血管主干，同時弓狀線以下顯露腹壁下血管的主干，順行找分支，會師法游離血管。最好保留1～2支優(yōu)勢穿支，盡量使穿支位于皮瓣中央位置。分離過程中注意保護肋間神經(jīng)，以防腹直肌失神經(jīng)支配而萎縮。

4.2.2 關(guān)閉前鞘及腹壁 由于沒有切取前鞘及腹直肌，所以腹壁縫合時無需補片。

4.2.3 血管吻合及塑形 常用的受區(qū)血管是胸廓內(nèi)血管，因其管徑和腹壁下血管較為匹配，且胸廓內(nèi)血管較恒定，不受活動的影響。多數(shù)情況下選擇切斷第三肋軟骨并在該處進行血管吻合。如果進行一期重建時對腋窩進行了解剖，也可利用胸外側(cè)血管、胸背血管以及胸肩峰血管。二期乳房重建時由于受到粘連、瘢痕的影響，難以分離出胸外側(cè)血管、胸背血管。

5 術(shù)后并發(fā)癥

腹部皮瓣乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥主要來自兩個方面，一是供區(qū)并發(fā)癥，另一個是受區(qū)并發(fā)癥。供區(qū)并發(fā)癥是因為切取腹部皮瓣和前鞘對腹壁造成了一定的損傷，尤以帶蒂TRAM和游離TRAM為著，常見腹壁膨隆和腹壁疝。DIEP雖然沒有切除腹直肌和前鞘，但也會出現(xiàn)腹壁的膨隆甚至腹壁疝，這是因為損傷了支配腹直肌的肋間神經(jīng)運動支，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配而萎縮，造成了腹壁薄弱。有報道稱神經(jīng)損傷對肌肉造成的影響要比肌肉本身損傷還要嚴重[9]。傳統(tǒng)的觀點認為在供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率方面DIEP要顯著優(yōu)于帶蒂TRAM和游離TRAM，和MS-TRAM相比，兩者之間沒有差異，這也得到了多數(shù)研究者的支持。Chang等[10]認為DIEP和MS-TRAM相比有著更高的腹壁疝發(fā)生率(5.9%vs. 3.7%)，但是差異無統(tǒng)計學意義；同時,接受雙側(cè)腹部皮瓣乳房重建患者的腹壁膨隆、腹壁疝的發(fā)生率是單側(cè)乳房重建患者的1.35倍，但同樣差異無統(tǒng)計學意義。也有學者持不同觀點，如Marcus等[8]研究發(fā)現(xiàn)，DIEP術(shù)后腹壁膨隆和腹壁疝的發(fā)生率顯著低于MS-TRAM(7%vs. 17%，P=0.04)。而LEE等[11]發(fā)現(xiàn)DIEP術(shù)后疝的發(fā)生率較帶蒂TRAM低，但腹部膨隆的發(fā)生率要高于帶蒂TRAM(4.62%vs. 3.5%)。

此外，腹壁疼痛、僵硬和腹部肌張力降低也是常見供區(qū)并發(fā)癥，在MS-TRAM和DIEP術(shù)后3個月時均有不同程度的腹部肌張力下降，以MS-TRAM更為明顯，但是到術(shù)后6個月時，肌張力在兩組間均恢復(fù)到術(shù)前水平，也有學者發(fā)現(xiàn)選取的穿支數(shù)量和腹壁張力有密切關(guān)系[14-15]。在腹部并發(fā)癥這個問題上一直存在爭議，這可能與手術(shù)操作手法、術(shù)后肌張力的測定、腹部疝的評估上缺乏統(tǒng)一的標準有關(guān)，仍需要更多研究和病例隨訪加以證明。

受區(qū)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為血管危象或者灌注不足導(dǎo)致的皮瓣壞死、脂肪硬化和壞死。有學者針對帶蒂TRAM、游離TRAM和DIEP術(shù)后并發(fā)癥進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)游離TRAM術(shù)后的部分皮瓣壞死、脂肪壞死的發(fā)生要顯著低于帶蒂TRAM，腹壁疝的發(fā)生兩組之間沒有差異[16]。隨著對DIEP的研究不斷深入，有學者根據(jù)肌肉和神經(jīng)的保留方式將DIEP分為三型，并且發(fā)現(xiàn)腹部膨隆的發(fā)生在各型之間沒有差異，但是DIEP-1型脂肪壞死的比例要高于DIEP-3型[17]。有報道稱，重建時機、手術(shù)時間、皮瓣缺血時間、穿支數(shù)量和血管危象的發(fā)生相關(guān)。陳穎等[18-19]的研究未發(fā)現(xiàn)這些因素和血管危象之間的聯(lián)系，但卻發(fā)現(xiàn)手術(shù)時長和血管危象的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后輔助化療和脂肪壞死密切相關(guān)。還有報道稱血管蒂的口徑<2 mm時更容易發(fā)生靜脈血栓[12]。另外，肥胖、吸煙、年齡、胸壁放療史都會影響自體組織乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20-23]。

6 小結(jié)與展望

帶蒂TRAM、游離TRAM、MS-TRAM和DIEP應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，因為沒有哪一種皮瓣是完美的。筆者建議皮瓣的選擇應(yīng)該根據(jù)患者實際情況而定，當患者需要大量的自體組織重建乳房，同時供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生風險又比較低時可選擇帶蒂TRAM聯(lián)合DIEP、游離TRAM；當患者腹部并發(fā)癥風險較高時，可以選用DIEP和MS-TRAM；帶蒂TRAM適用于腹部并發(fā)癥風險較低的患者，尤其是血管條件差、難以耐受長時間手術(shù)者，或是合并有基礎(chǔ)病的患者[24]。隨著顯微外科技術(shù)的進步，帶蒂TRAM的應(yīng)用有所下降，但是因其不需要顯微技術(shù)，手術(shù)時間短，住院周期短且患者花費低，在游離TRAM、MS-TRAM和DIEP開展受到限制時，帶蒂TRAM仍不失為一種好的自體組織乳房重建方式。