吉林省推進分級診療制度建設的效果、問題與對策

摘? ? ? 要：黨的十九屆四中全會明確提出了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的行動目標。分級診療制度建設是新階段我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，也是“第一要務”。推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展，需要對分級診療制度建設存在的問題進行深入探究。本文在分析吉林省推進分級診療制度建設取得的效果和存在問題的基礎上提出以下建議：推進分級診療制度建設需要從提升分級診療制度運行效果、加大公立醫(yī)院改革力度、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力、深化醫(yī)療保障制度改革、推動“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”等方面進行。

關? 鍵? 詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;基本醫(yī)療衛(wèi)生制度;醫(yī)療衛(wèi)生服務體系;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構;分級診療

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1007-8207（2020）12-0031-12

收稿日期：2020-10-08

作者簡介：古天姣（1983—），女，遼寧撫順人，中共吉林省委黨校（吉林省行政學院）政治學教研部副主任，副教授，研究方向為基層治理與政府公共服務。

基金項目：本文系吉林省科技廳軟科學項目“吉林省推進分級診療對策研究”的階段性成果，項目編號：20200101083FG;吉林省委黨校一般課題“加快推進吉林省城市治理體系和治理能力現(xiàn)代化研究”的階段性成果，項目編號：2020YB11。

近年來，隨著我國國力的不斷提升和群眾對于民生問題的日益關注，黨和政府將民生問題作為工作重點，醫(yī)療衛(wèi)生服務更是其中的重中之重。在2009年“兩會”期間，“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”被納入討論議程，隨后財政部投入了8500億元推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。黨的十九大報告強調：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！盵1]國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：“建立科學合理的分級診療制度。堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創(chuàng)新機制，到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度?！盵2]扎實推進分級診療制度建設，不斷完善分級診療制度，標志著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入了新階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展模式開始轉型。

一、分級診療及整體發(fā)展脈絡概述

（一）分級診療溯源與核心要義

分級診療的概念可以追溯到20世紀50年代。1957年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對于醫(yī)療衛(wèi)生服務進行了整體分級，將其分為初級保健、二級醫(yī)療、三級醫(yī)療，也可以分為全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療，但這只是對于醫(yī)療衛(wèi)生服務進行的簡單分級。從后期發(fā)達國家和地區(qū)分級診療制度發(fā)展的實踐看，分級診療通常是由初級衛(wèi)生保健機構全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生進行首診并對一般性健康問題作出診斷和治療，對需要進一步診療的病人再根據(jù)實際病情和治療需要，轉診給上級醫(yī)療機構?？漆t(yī)生進行進一步診療或住院治療，在?？圃\療結束病情進入恢復階段再轉回初級衛(wèi)生保健機構或康復機構進行康復或后續(xù)跟蹤治療。

為了扭轉大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門可羅雀的局面，解決群眾看病難、看病貴的問題，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)分級診療的經(jīng)驗做法，2015年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）明確提出以制度建設為核心，建立符合國情的分級診療制度，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。[3]即可以將分級診療的核心要義概括為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。一是基層首診。當群眾遇到健康問題時，首先自愿到臨近基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行初次診療。二是雙向轉診。在初診后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)患者病情需要，將其轉到上級醫(yī)院專科門診，在病情穩(wěn)定恢復階段或康復階段下轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或康復中心。三是急慢分治。病情較為復雜或急危重癥患者要及時安排到上級醫(yī)療機構或綜合性醫(yī)院進行救治，對一些慢性疾病要提供更為科學、適宜、連續(xù)的診療服務，既可以到大醫(yī)院就診，也可以在病情穩(wěn)定的狀態(tài)下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行長期診療。四是上下聯(lián)動。不同級別的醫(yī)療機構形成較為順暢的轉診流程，通過多種方式促進上級優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，全面提升中小醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，構建分工協(xié)作、功能互補、配置合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

由此可見，分級診療并不是對醫(yī)療機構的簡單分級，也不是強行要求患者按照醫(yī)療機構的不同級別分級就診，而是針對患者不同的病情和不同的需要提供不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生服務。換言之，分級診療就是充分利用各級醫(yī)療資源，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的目標，從而通過各級醫(yī)療機構的合理分工、整體協(xié)作，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費和利用不足等現(xiàn)象。

（二）我國分級診療的整體發(fā)展脈絡

目前，分級診療是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的重要內容，也是實施“健康中國”戰(zhàn)略的核心制度安排。我國分級診療的整體發(fā)展歷程同國家政治、經(jīng)濟、社會制度以及經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關。從制度建設的角度出發(fā)，分級診療大致可以劃分為四個階段。

第一階段，以三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障制度為基礎的分級診療雛形（1949—1978）。新中國成立后，為了解決群眾看病問題，我國政府借鑒其他社會主義國家的經(jīng)驗，根據(jù)自身實際著手建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。1951年，《中央人民政府衛(wèi)生部公布令》提出：中央及各行政區(qū)衛(wèi)生部門應有計劃地健全和發(fā)展全國現(xiàn)有的衛(wèi)生院所，使其適應當前的衛(wèi)生工作與任務。之后，政府通過改建的方式建立起多種規(guī)模的醫(yī)院，將大量個體醫(yī)療衛(wèi)生機構和聯(lián)合診所改建成街道衛(wèi)生院。到1952年全國建起衛(wèi)生院2123所，1957年底全國區(qū)衛(wèi)生所達到1.3萬所。[4]在城市建立市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道衛(wèi)生所，由此構建了市、區(qū)、街道三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系;在農(nóng)村，通過新建和改造大量醫(yī)療衛(wèi)生機構，構建了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。上世紀60年代，在人民公社化運動和1965年提出的“把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召下，國營公社衛(wèi)生院和集體辦衛(wèi)生院逐步建立并發(fā)展。

在三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建立的同時，通過計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療保障制度對就診和轉診進行較為嚴格的管理，從而形成了“小病不出村，大病不出縣，疑難危重到大醫(yī)院”的整體就醫(yī)格局。由此可見，在計劃經(jīng)濟時期，逐步建立起了較為健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，同時確立了以公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎的醫(yī)療保障制度，計劃經(jīng)濟時代的分級診療雛形開始形成。

第二階段，逐步松動的分級診療制度（1979—1996）。改革開放后，在市場經(jīng)濟大潮下，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系受到了沖擊，原有分級診療制度逐步松動。在城市，醫(yī)療衛(wèi)生服務日益市場化，大量公立醫(yī)院被推向市場。上世紀80年代，在衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署和安排下，全國開展了縣和縣以上城市醫(yī)療機構改革。在改革過程中，醫(yī)院獲得了更大的自主權。為了提升在市場經(jīng)濟中的競爭力，醫(yī)聯(lián)體建設快速興起。1986年，全國建立醫(yī)聯(lián)體184個。[5]1994年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》提出：按照三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和分級醫(yī)療的概念，設置層次清楚、結構合理、功能到位的一、二、三級醫(yī)院，建立適合我國國情的分級醫(yī)療和雙向轉診體系。[6]但是，在指令性社會管理體制下，公立醫(yī)療機構條塊分割管理，各行業(yè)、社會群體有自身的醫(yī)療機構，存在功能錯位現(xiàn)象，按區(qū)域進行規(guī)劃很難。在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的功能逐漸減弱。以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為主的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨市場競爭，醫(yī)療衛(wèi)生服務收費日益增加，導致可及性降低。

第三階段，探索重建的分級診療制度（1997—2008）。城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務從1997年開始探索發(fā)展。1997年，《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，把社區(qū)醫(yī)療服務納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉診制度。《決定》除了提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務外，還對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務進行了整體制度安排，提出將加強能力建設、硬件建設和所有制改革作為縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的發(fā)展目標。隨后，國家又通過一系列制度安排明確了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位、發(fā)展方向，構建了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體框架。2006年，國務院辦公廳印發(fā)的《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中第一次在國家政策層面提出建立“分級診療和雙向轉診制度，探索社區(qū)首診制度試點”。

在這一時期，我國先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三種制度構成了我國基本醫(yī)療保險制度體系，同時也給予個人較大的自主就醫(yī)選擇權。不同醫(yī)療機構的報銷比例差距較小，對于個人就診就醫(yī)行為影響不大。

第四階段，新醫(yī)改以來的分級診療制度（2009至今）。雖然市場化使我國城市高水平醫(yī)院不斷增加，但這種“高水平、低覆蓋”的格局所呈現(xiàn)的弊端越來越明顯，大量患者都涌向了大城市的大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則很少有患者，群眾看病難、看病貴的問題不斷凸顯。為此，我國開始推動分級診療制度建設。在城市，按照功能定位將醫(yī)療機構劃分為三級并實施分級管理;在農(nóng)村，推動縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)作發(fā)展，強化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。通過醫(yī)療衛(wèi)生機構評審等相關政策，要求不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作，發(fā)揮自身的功能和作用。2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作為重要目標，并提出“引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診。”[7]雖然從理論上提出建立分級診療模式，但實際上各級醫(yī)療機構并沒有按照自身級別、自身功能定位從事醫(yī)療衛(wèi)生服務。其根本原因在于我國大部分醫(yī)療機構都是政府辦非營利性機構，由于經(jīng)濟發(fā)展、政府財力有限等原因，政府對于非營利性醫(yī)療機構的投入難以保證其正常運行。因此，各級醫(yī)療機構是競爭關系，無法按照分級診療的預定目標實現(xiàn)分工協(xié)作，使得本應承擔疑難危重患者治療工作的醫(yī)院卻承擔了大量的診療任務。自2009年以來，醫(yī)院診療人次呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的增長態(tài)勢，其中三級醫(yī)院診療人次占醫(yī)院診療人次的比重也在逐年上升。

為了解決這些問題，2014年，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》提出：“制訂分級診療辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序?！盵8]之后，很多省份也制定了相應的分級診療實施政策，由此分級診療從理論探討走向現(xiàn)實推動。2015年國務院辦公廳印發(fā)的《指導意見》要求公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點，并且鼓勵一些有條件的地區(qū)按照自身實際增加分級診療試點。2016年，國家衛(wèi)計委明確了270個分級診療試點城市名單。隨后，分級診療在全國范圍開始推動實施。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）;2016年，中共中央國務院印發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，由此不斷完善雙向轉診模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的目標成為我國新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。

二、吉林省推進分級診療制度建設取得的效果

分級診療制度是可以有效緩解群眾“看病難”、優(yōu)化就醫(yī)流程、形成就醫(yī)秩序、降低醫(yī)療費用及合理利用醫(yī)療資源的一項惠民制度。吉林省從2014年開始謀劃布局分級診療，主要圍繞落實醫(yī)院功能定位、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、提倡合理就醫(yī)理念等方面采取措施。同時，不斷推動政府主導的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)學遠程會診、家庭醫(yī)生簽約服務等制度設計。為了解吉林省推進分級診療制度建設的整體情況，筆者進行了專題調研，并選取長春市、吉林市和四平市等部分地區(qū)進行實地調研。

（一）堅持多措并舉，解決看病費用增長問題

減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔是實施分級診療的目的之一。吉林省在實施分級診療的同時，也開始推行公立醫(yī)院藥品零加成制度并不斷完善基本藥物制度，以助力雙向診療制度和分級診療制度建設。雖然現(xiàn)階段還未從整體上解決醫(yī)療費用增長問題，但藥品費用大幅降低、個人就醫(yī)費用有所減少、醫(yī)院收入結構日趨合理。一是藥品費用大幅降低。門診和住院患者藥品費用大幅降低。與2017年相比，所調研的公立醫(yī)院門診患者次均藥品費用從藥品零加成前的109元下降到2018年的85元，門診患者次均費用減少24元。住院患者次均藥品費用從藥品零加成前的5920元大幅下降到2018年的4500元，住院患者次均藥品費用減少1420元。二是就醫(yī)費用有所減少。與2017年相比，門診患者次均就醫(yī)費用從藥品零加成前的288元下降到2018年的240元，門診患者次均就醫(yī)費減少48元。住院患者次均就醫(yī)費用從藥品零加成前的10598元下降到2018年的8588元，住院患者次均就醫(yī)費用減少超過2010元。三是收入結構日趨合理。與2017年相比，在公立醫(yī)院實現(xiàn)藥品零加成改革后，醫(yī)院收入結構出現(xiàn)了實質性變化：藥品收入占醫(yī)院總體收入的比重在不斷下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務所占比重有所提升。根據(jù)實地調研的醫(yī)院收入數(shù)據(jù)顯示，2018年藥品占全年總收入的30%，比前一年下降了2%;大型設備檢查檢驗占全年總收入的7%，比前一年下降了0.5%;醫(yī)療技術服務方面的收入占全年總收入的32%，比上一年提升了2%。

（二）穩(wěn)步推進醫(yī)聯(lián)體建設，構建醫(yī)療資源共享協(xié)作網(wǎng)

為了推動醫(yī)療資源下沉，切實實現(xiàn)就醫(yī)群眾雙向轉診，近幾年，吉林省大力推動醫(yī)聯(lián)體建設，由政府主導組建跨區(qū)域、分層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體。以設區(qū)的市和縣域為單位，將服務區(qū)域按照醫(yī)療資源的分布情況分為若干網(wǎng)格，每一網(wǎng)格由醫(yī)療集團或醫(yī)共體負責醫(yī)療衛(wèi)生服務建設布局。設區(qū)的市成立城市醫(yī)療集團，縣域以縣級醫(yī)院為龍頭成立縣域醫(yī)共體，并構建?？坡?lián)盟和大醫(yī)院面向基層的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。同時，在吉林省內重點推動五大醫(yī)聯(lián)體建設，以吉林大學第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、延邊大學附屬醫(yī)院等五家綜合性醫(yī)院為龍頭，帶動周邊9個市（州）、43個縣（市）醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體。在推動公立性醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的同時，鼓勵私人、社會辦醫(yī)機構加入到政府主導的醫(yī)聯(lián)體建設中，形成政府主導、社會參與的格局。到2018年底，全省實現(xiàn)了各級醫(yī)聯(lián)體建設全覆蓋，公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設，民營醫(yī)院參與率為19.46%，并在市以上依托臨床重點專科組建?？坡?lián)盟160家。從調研數(shù)據(jù)看，醫(yī)聯(lián)體建設已初見成效，上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構下派專家數(shù)快速增長。到2018年底，全省五大醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院向下級醫(yī)院派駐醫(yī)療隊2332次，診療患者7.6萬人次。[9]同時，省內重點建設的五大醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構派駐醫(yī)院管理人員295人、醫(yī)務人員3011人，接收下級醫(yī)院進修人員354人，實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉的目標。

（三）構建分級診療制度框架，逐漸實現(xiàn)有序就醫(yī)

當前，吉林省已初步建成分級診療制度框架，形成了城市“三級醫(yī)院診斷，二級醫(yī)院治療，一級醫(yī)院管理”的慢病管理模式和農(nóng)村“明確功能定位，確定診療病種，醫(yī)保差別支付，評價服務能力”的分級診療模式。一是明確功能定位。吉林省在完善雙向轉診制度過程中，重點打通向下轉診通道。三級醫(yī)院制定轉診標準、規(guī)范轉診流程，對于一些病情輕微、穩(wěn)定以及后續(xù)治療方案明確的患者向下轉診，從而引導術后恢復期、危重病穩(wěn)定期、急性病穩(wěn)定期的患者前往下級醫(yī)療機構實施后續(xù)診療。形成大醫(yī)院主要救治急性疑難危重患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構問診常見病、多發(fā)病、慢性病的格局。目前，吉林省二、三級醫(yī)院已全部建立雙向轉診通道，每年由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構下轉的人數(shù)不斷增加，2019年下轉增長率達到10%以上。二是明確界定分級診療病種。對于分級診療，2016年國家衛(wèi)計委提出了醫(yī)療服務“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標，但究竟什么屬于“小病”，什么屬于“大病”，相關政策并沒有作出明確解讀。為此，吉林省在對公立醫(yī)療機構級別和功能進行明確界定的基礎上，按照國際疾病分類編碼（ICD-10）創(chuàng)新性地提出吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療病種參考目錄，包括縣級醫(yī)院600種、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院43種、村衛(wèi)生室30種、外請專家在縣域內診療27種的病種參考目錄。同時要求各地按照醫(yī)療機構的實際能力和前三年發(fā)生的診療病種，在省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療病種參考目錄的基礎上進行刪減?！靶〔〔怀鲟l(xiāng)、大病不出縣”的“小病”“大病”有了明確界定，使得基層在實施分級診療的過程中有了可遵循的標準。三是實行分級診療醫(yī)保差別支付。有學者認為，在推進分級診療制度建設的過程中，基層首診是首要實現(xiàn)目標。為推動實現(xiàn)基層首診，吉林省通過醫(yī)保措施進行醫(yī)療衛(wèi)生服務分級定價、分級收費，即以按照病種付費為主的多元復合型醫(yī)保支付方式。目前，已有119種病種納入其中。對于能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的病種，患者如選擇在基層診療，其醫(yī)保報銷比例可以比前往上一級醫(yī)院診療提高20%。對醫(yī)保按服務單元收費的政策進行改革，取消下轉患者當次在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院起付線，促進不同級別醫(yī)療機構間的有序轉診。也就是說，在保證群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務權益的基礎上，利用醫(yī)保支付的杠桿調節(jié)作用引導廣大群眾前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構問診，從而實現(xiàn)基層首診。四是建立分級診療考核評價制度。為了保證分級診療制度能夠在基層落地實施，吉林省制定了分級診療制度建設、醫(yī)聯(lián)體建設工作目標和進度要求，并下發(fā)了《關于開展2018年度分級診療考核評價工作的通知》和《關于進一步加強醫(yī)聯(lián)體建設工作的通知》，通過建立分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設考核評價制度，推動任務臺賬的建立，不斷加強政府對于分級診療制度建設和醫(yī)聯(lián)體建設的跟蹤指導和工作開展情況的全面督導檢查。將跟蹤以及督導檢查結果納入到醫(yī)院評價和大型醫(yī)院巡查內容之中，從而確保吉林省分級診療制度建設和醫(yī)聯(lián)體建設能夠按照整體進度要求實現(xiàn)預期工作目標。

（四）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合能力，夯實分級診療制度實施基礎

一是實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革。分級診療制度能否取得實施效果關鍵在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否能夠承擔起首診任務，這也是實施分級診療的基礎。從2011年起，吉林省開始全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革。經(jīng)過近十年的發(fā)展，吉林省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革取得了實際效果。在綜合改革前，吉林省有政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院790所，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心254個。考慮到群眾就醫(yī)的實際需求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并的現(xiàn)實情況，吉林省對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了整合和新建，最終核定基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院784所，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心202個。目前，吉林省正在通過多種方式提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設一所標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個街道范圍或每3-10萬居民區(qū)范圍內設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在每個村建設一所標準化村衛(wèi)生室。二是強化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。到2019年，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生機構在職人員近15萬人，其中醫(yī)療機構在職人員占85.89%，公共衛(wèi)生機構在職人員占11.71%，醫(yī)學院校在職人員占2.4%。過去五年，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生機構流入人數(shù)明顯大于流出人數(shù)。為了解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才職稱瓶頸問題，2018年，吉林省人民政府辦公廳出臺了《關于改革完善基層醫(yī)療機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱評審和崗位管理制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對于服務基層的城市醫(yī)院醫(yī)生實施新的職稱評聘政策。基層引進的中高級醫(yī)療衛(wèi)生人才和長期在基層服務的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員可以不受所在機構專業(yè)技術職數(shù)限制，特設崗位進行聘任。同時，不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員薪酬制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)自身實際情況確定基礎性工資和績效工資比例。到2018年底，全科醫(yī)生轉崗培訓1037人，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格1676人，招收各類農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生465人，招聘全科特崗醫(yī)生225人。[10]三是推動遠程醫(yī)療平臺建設。為了推進分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設，吉林省投入了2150萬元，對于省內不同區(qū)域優(yōu)質的醫(yī)療資源進行整合，從而建立了涵蓋全省范圍的五大醫(yī)聯(lián)體，將9個市（州）、43個縣（市）的醫(yī)療資源聯(lián)通起來，建立了包含355家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“四級互聯(lián)互通”醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。同時，明確了依托醫(yī)聯(lián)體建設的遠程會診收費標準，解決了醫(yī)保支付方式等現(xiàn)實技術問題。不斷推動“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”建設，在全省所有貧困縣實現(xiàn)了遠程醫(yī)療衛(wèi)生服務全覆蓋，使廣大群眾不受奔波勞累之苦即可享受到高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源向基層延伸。到2018年底，已有414家醫(yī)療機構并入全省“四級互聯(lián)互通”醫(yī)療服務網(wǎng)，開展遠程會診213例，從根本上緩解了群眾看病難、看病貴問題。

三、吉林省推進分級診療制度建設存在的問題

分級診療是基于不同疾病的特點和差異、不同醫(yī)療機構明確的分工和定位而進行的差異化診療服務，從而實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的目標。在推進過程中，分級診療的實施效果需要不同醫(yī)療服務主體、醫(yī)療供需雙方的相互配合。其中，包括醫(yī)院要“放得了”、基層要“接得住”、患者要“信得過”、信息要“連得起”等。從目前來看，吉林省在推進分級診療制度建設的過程中雖然取得了較好的成效，但在總體上與預期目標還有一定的差距，推進過程中仍存在一系列問題，即分級診療制度尚未得到全面有效落實。

（一）“放不了”：大醫(yī)院虹吸效應依舊明顯

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在相當長一段時間都呈現(xiàn)“高水平、低覆蓋”的格局：一方面，許多大城市尤其是特大型城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務投入越來越大，大醫(yī)院引進了世界上先進的醫(yī)療設備，吸納了高新技術、優(yōu)秀人才，有的還聘請了世界級優(yōu)秀醫(yī)生，為患者提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務;另一方面，一些偏遠落后地區(qū)尤其是邊遠農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題仍沒有得到根本解決。這種不平衡的發(fā)展帶來的問題是：本應主要接收急危重患和疑難雜病的大醫(yī)院，在實際發(fā)展中基于收入效益等考量，普遍存在“大小通吃”的現(xiàn)象，甚至不斷加快自身的擴張，引進設備、增加床位和醫(yī)療衛(wèi)生人員等。目前，我國約有70%的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求來自于基層，但從實地調研地區(qū)的數(shù)據(jù)看，到2019年末，所調研地區(qū)醫(yī)院床位是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位的4倍多，醫(yī)院床位增長率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的7倍多，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量的增長率也遠遠高于基層。大醫(yī)院無論是床位數(shù)、醫(yī)務人員數(shù)量還是診療人次都處于絕對優(yōu)勢。大醫(yī)院的不斷擴張產(chǎn)生了聚集效應，不僅虹吸基層患者和醫(yī)療衛(wèi)生人才，也造成了優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費。目前，所調研地區(qū)大醫(yī)院應由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔接診工作的常見病、多發(fā)病的診療比例達到50%以上。由此可見，在推進分級診療制度建設的過程中，大醫(yī)院的門診數(shù)量和整體收入會受到較大影響，很多地區(qū)仍存在醫(yī)院“不愿放”的現(xiàn)象。

（二）“接不住”：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合能力不足

從調研結果看，吉林省在全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構呈現(xiàn)“三高兩低”的特點?！叭摺保贺斦a助逐年提高、人員經(jīng)費逐年提高、人均醫(yī)藥費逐年提高?！皟傻汀保阂皇情T急診人次數(shù)量增幅低。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，盡管改革后采取許多措施鼓勵患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，如提高新農(nóng)合門診報銷標準、實行慢病門診報銷、合理調整醫(yī)院布局更方便就醫(yī)等，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次總量有所增加，但門急診人次數(shù)增幅較低。二是住院床日數(shù)低。部分地區(qū)住院床日數(shù)均呈下降趨勢?！叭邇傻汀北砻鞣旨壴\療沒有實現(xiàn)預期目標。究其根源，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構雖然是分級診療制度的受益者，但由于其醫(yī)療資源有限、基礎設施設備落后、全科醫(yī)生嚴重缺乏，無法承接相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務，導致就診患者流失。

同時，吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在人才流失問題。對過去五年全省醫(yī)療衛(wèi)生機構人員流動情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生機構人員流動呈現(xiàn)基層向縣級、縣級向地市級、地市級向省級（省會城市）逐級流動趨勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構人員通常由條件相對較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流出到條件相對較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有能力的則流向縣級醫(yī)院或者待遇較好的民營醫(yī)院，人才逐級流失。究其原因，主要因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員工資待遇低，工作壓力大，接受繼續(xù)教育機會少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施較差、設備簡陋。雖然《實施意見》中的規(guī)定解決了一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員職稱問題，但該政策未覆蓋到市屬區(qū)級醫(yī)療機構以及基層公共衛(wèi)生機構?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構由于自身醫(yī)療資源有限，因而在保證基本收入的情況下對于病情較為復雜或病情較重的患者往往不愿意或者沒有能力接診。同時，很多患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生也不信任，一般會跳過基層直接選擇到大醫(yī)院就診。換言之，分級診療制度的實施缺乏基礎的“守門人制度”保障。

（三）“信不過”：患者在就醫(yī)問題上有“趨上”慣性

在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療衛(wèi)生服務是資源配置性市場，在整體上按照市場調節(jié)機制來運行。也就是說，在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場患者具有就醫(yī)自主權，可以自主選擇醫(yī)療機構、醫(yī)生等。在這種以市場為主導的醫(yī)療體系中，群眾形成了較為固定的就醫(yī)觀念和習慣，很難在短時間內被完全打破，這也是我國在推進分級診療制度建設過程中面臨的最大阻力。近幾年，吉林省政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本設施、醫(yī)療設備等硬件投入巨大，基礎設施和設備不斷更新，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生的整體素質和能力依舊與大醫(yī)院醫(yī)生有較大差距，這也是群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不信任的一個重要因素。從實地調研結果看，大多數(shù)患者或者因為不了解分級診療制度，或者因為對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不信任，在選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中具有“趨上”慣性，即選擇上一級醫(yī)院或更好的醫(yī)療資源。在信息不對稱的情況下，群眾往往依靠醫(yī)院等級、醫(yī)生級別等顯性因素來辨別醫(yī)療資源的好壞。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)交通更加便利，群眾收入不斷增加，更加追求高質量和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，使得大醫(yī)院大量虹吸縣域、農(nóng)村地區(qū)群眾就醫(yī)。

（四）“連不通”：信息資源無法融合

在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式下，各級醫(yī)療機構相互獨立，缺乏有效的分工協(xié)作機制。為了打破醫(yī)療機構各自為政的格局，國家大力推行醫(yī)聯(lián)體和遠程會診建設。2019年，吉林省完成省、市、縣、鄉(xiāng)四級全覆蓋的遠程會診網(wǎng)絡建設。但由于醫(yī)院的趨利效應和醫(yī)療機構相互之間的競爭關系等，醫(yī)療機構之間無法形成真正的密切協(xié)作關系。醫(yī)療機構信息系統(tǒng)獨立運行使得患者的醫(yī)療信息無法實現(xiàn)有效共享、醫(yī)院檢查結果互不認可。尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設薄弱，在轉診的過程中無法形成信息的有效連接，有時存在延誤診治的情況。同時，在現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體和遠程會診網(wǎng)絡建設中，遠程會診具體收費制度和參與遠程會診醫(yī)生補貼制度尚未完善，這也導致很多醫(yī)務人員參與動力不足，醫(yī)聯(lián)體和遠程會診實施效果不佳。

四、吉林省推進分級診療制度建設的對策

（一）落實多種舉措，提高分級診療制度運行效果

第一，促進多部門聯(lián)動。醫(yī)療資源總量的絕對不足和分配不均衡是影響分級診療制度落實的根源。為此，要更好地促進財政、編辦、人社、醫(yī)保等部門聯(lián)動，加大投入力度，解決資源不足和分配不均衡問題。第二，明確醫(yī)療機構功能定位。以診療病種為抓手，推動不同級別醫(yī)療機構的功能定位落到實處。尤其是大型醫(yī)院、三級醫(yī)院應按照自身的功能定位提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。三級醫(yī)院要調整門診病種的結構，以急性危重、疑難復雜病種為主，不斷擴大日間手術病種數(shù)量，從而實現(xiàn)門診診療人次逐步下降。第三，推動家庭醫(yī)生簽約服務。不斷提升家庭醫(yī)生服務的質量，從而擴大簽約服務的數(shù)量。鼓勵社會醫(yī)療機構參與家庭醫(yī)生簽約服務，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入到醫(yī)保支付范圍。上級醫(yī)院要為家庭醫(yī)生預留50%的專家號、預約號，方便簽約群眾優(yōu)先就診和住院，提升簽約群眾獲得感。第四，制定明確的指導標準。衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門聯(lián)合，針對具體疾病制定明確的分級診療技術指導標準，根據(jù)疾病譜變化建立起符合實際、客觀的出入院標準、雙向轉診標準，為分級診療提供技術支持。

（二）加大公立醫(yī)院改革力度，提供優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務

第一，采取有效措施控制三級公立醫(yī)院的規(guī)模。一方面，通過優(yōu)化政務服務等措施鼓勵多元化辦醫(yī)，推動不同性質、不同分類的醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)同發(fā)展。嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會醫(yī)療機構留下發(fā)展空間，從而使具有保障性質的公立醫(yī)院和社會醫(yī)療機構分工協(xié)作、協(xié)同發(fā)展。另一方面，通過分拆大醫(yī)院，打破其市場壟斷格局，讓大醫(yī)院在拆分和重新布局的過程中實現(xiàn)有序充分的競爭。第二，進一步完善醫(yī)療服務價格調整機制。目前，醫(yī)療服務價格調整得不夠合理，是導致公立醫(yī)院補償水平較低的主要原因。醫(yī)療服務價格“一刀切”的調價方式不夠精準，難以滿足不同醫(yī)院運營需要。因此，吉林省相關部門應根據(jù)各級各類醫(yī)療機構功能定位、診療特點等進一步建立和完善科學合理、分類精準、及時動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格形成機制，使補償不留資金缺口。第三，不斷健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。給予公立醫(yī)院在人員編制、領導任命、工資分配等方面獨立的人事權和分配權;加強政府財政對醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生領域的投入，讓衛(wèi)生專業(yè)技術人員能夠專心從事醫(yī)療衛(wèi)生技術服務工作，不為醫(yī)院的“經(jīng)濟指標”投入更多精力。

（三）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合服務能力，增強基層首診吸引力

第一，加大對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，政府需要不斷加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)人才、基礎設施、專業(yè)設備的投入力度和政策傾斜，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合服務能力，從而增加群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度，在首診中自愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。一是實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特崗醫(yī)生計劃，利用三年時間為每個公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構招聘4—5名特崗醫(yī)生，滿足基層一般診療的需要。二是利用三年時間改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的裝備狀況。三是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培訓一批醫(yī)技人員，以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)學檢驗需要。第二，進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。在加大財政投入和基礎設施建設、設備更新的基礎上，還應重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才引進。通過專業(yè)人才引進提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。一是落實鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才發(fā)展的各項政策措施，保障醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才的科學配置和合理使用，尤其是對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員，需要從職業(yè)環(huán)境、發(fā)展空間和工資待遇等方面創(chuàng)造“進得來、留得住”的條件。二是進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬制度，建立行之有效的績效考核激勵機制，保證基層醫(yī)務人員的工資待遇;同時，研究制定相應配套措施，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立專業(yè)人才專項資金，用于穩(wěn)定現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍和引進優(yōu)秀的中高級專業(yè)技術人才。對于現(xiàn)有的基層優(yōu)秀醫(yī)務人員和引進的中高級專業(yè)技術人才，在工資補貼、住房補貼、配偶就業(yè)、子女上學等方面給予政策傾斜;實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職稱改革，打破職稱聘用終身制，實行全員聘用制，實現(xiàn)編制內編制外人員同工同酬。三是充分發(fā)揮訂單定向醫(yī)學生的作用，為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供人才支撐。進一步落實好訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃，由政府出資為貧困地區(qū)免費培養(yǎng)大專層次的全科醫(yī)學專業(yè)人才，打造扎根貧困地區(qū)、服務農(nóng)村農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。為基層培養(yǎng)定向醫(yī)療衛(wèi)生人才，通過與省內醫(yī)學院校合作，為基層定向培養(yǎng)符合當?shù)匦枰尼t(yī)療衛(wèi)生人才，通過“雙掛鉤”機制讓來自農(nóng)村的學生回到農(nóng)村服務基層，建設“下得去、用得上、留得住”的實用型基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。利用退還學費政策鼓勵廣大醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作。實施“上崗退費”政策，對于在畢業(yè)后扎根基層、服務基層的醫(yī)學畢業(yè)生逐年退還大學期間的學費。加大對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過實施轉崗培訓計劃、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生計劃、在崗全科醫(yī)生技能培訓計劃等，對基層的全科醫(yī)生進行大規(guī)模培訓，不斷增加全科醫(yī)生的工資收入，提升其學科地位和社會認可度。第三，推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。加強多層次醫(yī)聯(lián)體建設，做實做細政府主導的多層次醫(yī)聯(lián)體。積極推進城市醫(yī)聯(lián)體建設國家級試點工作。醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院專家到下級醫(yī)院進行診療，診療費可以參照遠程醫(yī)療服務專家會診費標準收取，并將符合條件的按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。加快推進遠程會診服務，完善醫(yī)學遠程會診服務管理，規(guī)范服務行為。合理確定收費標準和上下級醫(yī)院之間的分配比例，促進先進適宜技術的普及普惠。

（四）深化醫(yī)療保障制度改革，助力分級診療制度建設

第一，提高統(tǒng)籌級次，發(fā)揮資金作用。以省為單位探索建立醫(yī)療保險省級調劑金制度，積極推進省級統(tǒng)籌，增強可持續(xù)性。一方面，解決由于政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標準不一致導致的公平性問題;另一方面，解決異地轉移接續(xù)等流動性問題，這既有助于醫(yī)保制度向“公平享有”的方向發(fā)展，也有助于提高群眾的參與度。第二，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，積極參與市場定價。不斷推進醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付采取按人頭、病種付費和總額預付等復合型付費方式，從而控制醫(yī)療費用，防止不合理增長。逐步建立醫(yī)保與醫(yī)療機構、藥品和醫(yī)用衛(wèi)生器材生產(chǎn)企業(yè)、供應商間的談判機制。完善醫(yī)保差別支付和轉診轉院政策，促進醫(yī)療資源合理均衡利用，推進分級診療格局的形成。第三，加強政策的頂層設計，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。充分借助城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的契機強化政策頂層設計，進一步加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合步伐，自上而下地推動改革，從根本上理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府管理體制，不斷推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合發(fā)展，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。第四，強化對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理。針對定點醫(yī)療機構和執(zhí)業(yè)醫(yī)生建立監(jiān)督準入制度，實行動態(tài)跟蹤。量化醫(yī)院運營的指標和醫(yī)療質量效益分析，完善科學的評審機制和處罰、退出機制，防止過度醫(yī)療;建立基線數(shù)據(jù)和樣本數(shù)據(jù)，鼓勵醫(yī)療機構實行DRGS和HRP、高值耗材追溯軟件等精細化管理的信息化建設。建立測算基金分配數(shù)據(jù)模型，實現(xiàn)索道撥付、管控測算的精準化，提高風險防范能力。

（五）推動“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”發(fā)展，實現(xiàn)資源共融

“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”是分級診療新的發(fā)展方向，即利用互聯(lián)網(wǎng)平臺和信息技術，實現(xiàn)不同級別、不同類型的醫(yī)療機構信息資源相互共享、醫(yī)療技術與服務相互聯(lián)通，具有共時性、便捷性和資源共享性等特點。第一，構建轉診信息系統(tǒng)，釋放大醫(yī)院診療壓力。通過建構有序的分級診療格局可以有效推動醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，但分級診療實施的前提是增強群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的信任度，實現(xiàn)基層首診，這也是分級診療的基礎。因此，利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺構建轉診信息系統(tǒng)，可以實現(xiàn)上級優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，增強基層首診的吸引力?；鶎俞t(yī)務人員在診療過程中如遇到自身無法解決的復雜疑難病例，可以通過互聯(lián)網(wǎng)分診系統(tǒng)進行大數(shù)據(jù)分析，分診到更加專業(yè)的上級醫(yī)院，實現(xiàn)科學轉診。同時，上級醫(yī)院醫(yī)生也可以將進入治療康復期或較輕病例患者的診療信息轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，用于患者下轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的后續(xù)治療。第二，構建大數(shù)據(jù)信息中心，實現(xiàn)各級醫(yī)療資源連接共融。在信息化時代，大數(shù)據(jù)中心的建立可以使各級醫(yī)療資源、不同醫(yī)療主體的信息資源互通共享。通過連接線上和線下的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，收集、儲存、分析醫(yī)療資源信息和患者就診健康信息，如醫(yī)療機構的基本信息、重點科室、醫(yī)生信息、藥品信息和患者個人信息、健康檔案、就診信息、診療情況、醫(yī)學影像檢查等，從而對患者的疾病信息、診療情況、藥物循證、健康評估等進行大數(shù)據(jù)模式分析，為各級醫(yī)療主體提供分診、診療和健康管理等方面的數(shù)據(jù)服務。第三，搭建健康服務平臺，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。醫(yī)療衛(wèi)生服務的最終目標不僅是治療患者的疾病，更要為患者提供健康服務，對于患者的健康狀況、疾病后續(xù)恢復治療、科學保健、慢性病康復等提供科學的、高質量的服務。通過構建健康服務系統(tǒng)，為患者提供日常健康咨詢、健康管理、健康監(jiān)控以及就醫(yī)時的信息預約、科學分診、醫(yī)保支付等醫(yī)療衛(wèi)生服務，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，增加患者的體驗感和獲得感。第四，加大對分級診療制度的宣傳力度。政府應拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力和溝通力，運用電視、報紙、手機短信、櫥窗、宣傳資料等向群眾宣傳相關政策;同時，借助現(xiàn)代傳播手段，由群眾、醫(yī)療機構向政府反饋意見或建議，以增強決策的科學性、民主性。改善政策宣傳環(huán)境，提高宣傳者的素質，增強群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心，提高群眾的參與度。

【參考文獻】

[1]決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利[N].人民日報，2017-10-28（01）.

[2]國務院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[EB/OL].中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[EB/OL].新華網(wǎng)，http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[4]謝宇，于亞敏，佘瑞芳，黃薇，趙曉娟.我國分級診療發(fā)展歷程及政策演變研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，（3）：24.

[5] 張怡民.中國衛(wèi)生五十年歷程[M].北京：中國古籍出版社，1999.

[6]衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》[EB/OL].中華人民共和國國家健康委員會官網(wǎng)，http：//www.nhc.gov.cn/xxgk/pages/viewdocument.jsp？dispatchDate=&staticUrl=/zwgkzt/wsbysj/200804/18712.shtml.

[7]中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[8]國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》[EB/OL].中國政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/zhengce/content/2014-05/28/content_8832.htm.

[9][10]優(yōu)化資源保障民生——吉林省基本形成有序就醫(yī)的分級診療格局[EB/OL].吉林省衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站，http：//wsjkw.jl.gov.cn/zdzt/shylwstzgg/201908/t20190822_6040998.html.

（責任編輯：高? 靜）

Effect，Problems and Countermeasures of Promoting Hierarchical

Diagnosis and Treatment System Construction in Jilin Province

Gu Tianjiao

Abstract：The Fourth Plenary Session of the 19th CPC Central Committee clearly put forward the action goal of “deepening the reform of medical and health system and improving the basic medical and health system”.The construction of hierarchical diagnosis and treatment system is the focus of China's medical and health system reform in the new stage，and it is also the “first priority”.To promote the deepening of medical and health system reform and realize the high-quality development of medical and health services，we need to deeply explore the problems existing in the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.Based on the analysis of the effects and problems of the hierarchical diagnosis and treatment system in Jilin，the following suggestions are put forward：promoting the construction of grading treatment system needs improving the operation effect of the grading treatment system，increasing the reform of public hospitals，improving the service ability of primary medical and health institutions，deepening the reform of the medical security system，and promoting the “Internet plus grading treatment”. Face to face.

Key words：medical and health system reform;basic medical and health system;medical and health service system;primary medical and health institutions;hierarchical diagnosis and treatment