手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用及相關(guān)研究進(jìn)展

許文君，馬蘭青，計(jì)曉麗

(浙江省中醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 杭州310006)

2016年4月，美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(national pressure ulcer advisory panel, NPUAP)將壓力性潰瘍(壓瘡)術(shù)語正式更名為壓力性損傷(pressure injury，PI)，同時(shí)對(duì)其分期系統(tǒng)進(jìn)行了更新。壓力性損傷是指發(fā)生在人體皮膚或潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]。壓力性損傷已成為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題，不僅給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也增加了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。手術(shù)患者由于術(shù)中持續(xù)受壓無法變換體位、手術(shù)器械輔助治療、麻醉狀態(tài)、術(shù)中失血以及局部持續(xù)潮濕等原因使其成為院內(nèi)壓力性損傷的高危人群[3-5]。2016年，美國手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì) (association of operative registered nurses，AORN) 指出護(hù)士應(yīng)評(píng)估所有手術(shù)患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。本文對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷的評(píng)估工具及其適用性進(jìn)行綜述，以期為手術(shù)患者壓力性損傷相關(guān)的研究提供借鑒。

1 手術(shù)患者壓力性損傷及危險(xiǎn)因素

1.1 手術(shù)患者壓力性損傷 手術(shù)患者壓力性損傷也常稱為術(shù)中獲得性壓力性損傷、圍術(shù)期壓力性損傷和術(shù)中皮膚壓力性損傷[6]，是指患者手術(shù)過程中因長(zhǎng)時(shí)間物理壓迫、血液循環(huán)異常而導(dǎo)致的皮膚、黏膜組織等的局限性損害、破損，甚至壞死等癥狀，常發(fā)生于骨隆突處、接觸醫(yī)療設(shè)備或其他器械下的皮膚和軟組織處[7]。手術(shù)壓力性損傷可于術(shù)后數(shù)小時(shí)至術(shù)后6天內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生于術(shù)后1～3天[8]。據(jù)NPUAP報(bào)道，手術(shù)壓力性損傷占醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的45%[9]。壓力性損傷增加了手術(shù)患者疼痛、死亡率、住院時(shí)間以及醫(yī)療成本[10-11]。

1.2 手術(shù)患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素 國際壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研(international pressure ulcer prevalenceTMsurvey)結(jié)果顯示，2010—2015年美國急性護(hù)理機(jī)構(gòu)的住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率約為4.5%[12]，而Mike等[13]的研究結(jié)果顯示其術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66.0%。一項(xiàng)對(duì)德國壓力性損傷的系統(tǒng)回顧分析[14]顯示，2010—2015年壓力性損傷患病率為2%～5%，而手術(shù)相關(guān)的壓力性損傷的發(fā)生率為1.57%～30.2%。瑞典Lena等[15]的研究報(bào)道指出，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率約為2.7%，而手術(shù)相關(guān)的壓力性損傷發(fā)生率為0.3%～57.4%。據(jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，我國住院患者壓力性損傷發(fā)生率為3%～14%，手術(shù)相關(guān)的壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)23.6%，手術(shù)患者已成為發(fā)生壓力性損傷的高危人群。手術(shù)患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素主要為患者自身因素(年齡、營養(yǎng)狀況、受壓部位皮膚狀況等)和手術(shù)因素(手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)間等)[17]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，年齡超過70歲的手術(shù)患者更易發(fā)生壓力性損傷，其風(fēng)險(xiǎn)是70 歲以下患者的2倍。Keelaghan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白< 35 g /L的手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的5倍。文獻(xiàn)[7,20]報(bào)道，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過3 h的患者壓力性損傷的患病率≥8.5%，且患病率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。Fred等[21]研究發(fā)現(xiàn)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(American society of anesthesiologists，ASA)≥3分時(shí)會(huì)增加術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的概率，每增加1分，壓力性損傷發(fā)生概率增加149%。國內(nèi)的一項(xiàng)研究[22]顯示，體位導(dǎo)致的壓力性損傷在手術(shù)室安全隱患中排第4位，俯臥位手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率最高，其次是側(cè)臥位。

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及其臨床應(yīng)用

2.1 普適性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 目前，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表已有40多種，其中臨床較常用的評(píng)估工具包括Braden、Norton、Waterlow量表。而目前臨床常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)手術(shù)患者的預(yù)測(cè)效果并不十分理想。有研究[23]指出，Braden量表未包括年齡、體溫、麻醉類型、手術(shù)體位、手術(shù)方式等手術(shù)患者特有的壓力性損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素；Waterlow量表僅包括了1項(xiàng)手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但敏感度較低(27.4%)、評(píng)估者間信度較低[24]；Norton量表也未包括手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要應(yīng)用于非手術(shù)護(hù)理[25]。國外研究者多采用上述3種量表評(píng)估老年患者、重癥患者，用于評(píng)估手術(shù)患者的相關(guān)報(bào)道較少。

2.2 手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 AORN在圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防管理工具包中公布了專用于手術(shù)患者壓力性損傷的Scott Triggers工具與Munro壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[26]，兩者均在國外取得一定進(jìn)展。

Scott Triggers工具包括4項(xiàng)高危因素：年齡≥62歲、白蛋白<3.5 g/L或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分級(jí)>3級(jí)、手術(shù)時(shí)間>3 h?；颊邼M足任意2項(xiàng)及以上高危因素即可判定為壓力性損傷的高?；颊遊27]。國外研究[28]報(bào)道了采用Scott Triggers工具識(shí)別壓力性損傷的高危手術(shù)患者，護(hù)士對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取綜合評(píng)估、使用減壓床墊等多項(xiàng)干預(yù)措施，使壓力性損傷發(fā)生率由3.37%降至0.89%。目前國內(nèi)尚無關(guān)于Scott Triggers工具用于評(píng)估手術(shù)患者壓力性損傷的相關(guān)研究報(bào)道。

2015年12月，AORN公布了Munro量表并推薦在全美國應(yīng)用。該量表納入手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的所有階段，整合超過15項(xiàng)圍手術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的循證風(fēng)險(xiǎn)因素。Munro量表具有良好的信效度，包括較好的評(píng)估者間信度(ICC=0.954)、較好的內(nèi)容效度(I-CVI=0.6～1.0、S-CVI=0.947)，但內(nèi)在一致性中等(克朗巴哈系數(shù)為0.400)[29]。2016年9月，在中美圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防高峰論壇中，Deena向國內(nèi)學(xué)者介紹了Munro量表。2017年至今，國內(nèi)已有7篇文獻(xiàn)報(bào)道了有關(guān)Munro量表應(yīng)用的相關(guān)研究，但該量表存在增加護(hù)理工作量、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分有待改進(jìn)、預(yù)測(cè)效度一般、護(hù)士?jī)H通過閱讀說明書首次掌握Munro量表的人數(shù)較少[30]等不足，因此，需進(jìn)一步探索Munro量表在國內(nèi)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

國內(nèi)有關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表編制的研究報(bào)道始于1999年。目前，國內(nèi)已有研究者編制了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[31](以下簡(jiǎn)稱魏革量表)、手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表[32](以下簡(jiǎn)稱錢維明量表)、腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[33](以下簡(jiǎn)稱王悅量表)等量表。以上量表一方面都尚未進(jìn)行預(yù)測(cè)能力驗(yàn)證、信效度檢驗(yàn)的研究，另一方面尚缺乏臨床大樣本的應(yīng)用研究。魏革量表目前的研究應(yīng)用范圍僅涉及脊柱和顱腦手術(shù)，尚不具有代表性；錢維明量表包括手術(shù)因素、患者因素和麻醉因素3個(gè)維度，其術(shù)前評(píng)估多為經(jīng)驗(yàn)判斷，與手術(shù)實(shí)際發(fā)生情況往往存在一定偏差；王悅量表綜合了手術(shù)體位、術(shù)中施加外力、出血量、低血壓等因素，但多為術(shù)中評(píng)估，且目前研究?jī)H局限于以腫瘤患者為研究對(duì)象。

3 預(yù)防措施

研究[34]表明，降低圍手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的3個(gè)原則是減少、減輕和再分配壓力，其預(yù)防措施主要體現(xiàn)在支撐面選擇、體位安置、皮膚保護(hù)3個(gè)方面。

3.1 支撐面選擇 研究[35]顯示，使用聚氨酯或氣墊的手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率顯著低于未使用支撐面的患者。陸建平等[36]采用較大樣本量的研究證實(shí)，手術(shù)過程中使用硅膠凝膠墊、硅膠凝膠頭圈能有效降低老年患者因體位因素造成的壓瘡發(fā)生，有利于手術(shù)患者的康復(fù)(B級(jí)推薦)。

3.2 體位安置 體位導(dǎo)致的壓力性損傷在手術(shù)室安全隱患中排第4位[22]，患者的受壓部位取決于手術(shù)體位。安置體位前，應(yīng)先判斷患者的受力點(diǎn)并在該部位放置合適的體位墊或使用減壓貼保護(hù)。趙峰等[37]在脊柱俯臥位手術(shù)中使用壓力傳感器，巡回護(hù)士根據(jù)傳感器的壓力值每30分鐘轉(zhuǎn)換患者頭部以緩解壓力，有效減少了患者壓力性損傷的發(fā)生。

3.3 皮膚保護(hù) 臨床通常使用保護(hù)劑或者敷料分散剪切力、減少摩擦力、重新分布?jí)毫σ约氨３志植科つw適宜的微環(huán)境而達(dá)到保護(hù)皮膚并預(yù)防術(shù)中壓力性損傷。常見的敷料材質(zhì)有聚氨酯泡沫、水聚合物、水纖維、水膠體和低黏附吸附劑。王欣怡等[38]研究表明，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷效果較好的敷料材質(zhì)依次為泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料和薄膜敷料，泡沫敷料是預(yù)防手術(shù)壓瘡的最優(yōu)方案(B級(jí)推薦)。

4 小結(jié)

手術(shù)患者是發(fā)生壓力性損傷的高危人群，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行壓力性損傷的科學(xué)評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的第一步。近年來，手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用的相關(guān)研究取得一定進(jìn)展，但仍存在研究?jī)?nèi)容深度和廣度不夠、部分量表的應(yīng)用研究相對(duì)滯后、統(tǒng)一的手術(shù)患者壓力性損傷評(píng)估表缺乏等不足。今后需加大多中心大樣本的研究，采用科學(xué)方法進(jìn)行量表預(yù)測(cè)能力、信效度檢驗(yàn)等臨床應(yīng)用研究；同時(shí)可借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索Munro量表、Scott Triggers工具在國內(nèi)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。