肝硬化患者自發(fā)性脾腎分流的研究進展

易芳芳,白朝輝,許向波,祁興順

易芳芳,白朝輝,許向波,祁興順,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧省沈陽市 110840

易芳芳,大連醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省大連市 116044

核心提要：自發(fā)性脾腎分流可降低門靜脈壓力,但也可導(dǎo)致肝性腦病.

0 引言

肝硬化常表現(xiàn)為門靜脈血流阻力逐漸增加,導(dǎo)致門靜脈高壓[1].肝靜脈壓力梯度間接代表門靜脈壓力,正常值范圍是3-5 mmHg；當(dāng)肝靜脈壓力梯度超過10 mmHg,稱為臨床顯著門靜脈高壓[2].除了食管胃底靜脈曲張、腹水和脾大,自發(fā)性門體分流也是門靜脈高壓的表現(xiàn)之一[3-5],其主要包括脾腎分流、胃腎分流、臍靜脈開通；其中,脾腎分流是最常見的類型[6,7].

自發(fā)性脾腎分流(spontaneous splenorenal shunt,SSRS)指的是從脾靜脈到腎靜脈之間豐富并增粗的異常血管(圖1),SSRS分為兩種：直接SSRS指的是脾靜脈和腎靜脈之間異常的交通支；間接SSRS,也叫胃腎分流,指的是胃短靜脈或胃后靜脈與左腎靜脈之間異常的交通支[8].SSRS的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲、增強CT/MRI及血管造影,SSRS在臨床中并不少見,但未引起足夠的重視.近年來有研究報道,SSRS的發(fā)生可能與先天小血管的擴張或新生血管的生成有關(guān)[9].一項病例對照研究發(fā)現(xiàn),與無SSRS組相比,SSRS組肝性腦病的發(fā)生率顯著增高(0%vs46%)[10],其原因可能是SSRS患者血液中的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝直接進入體循環(huán)而引起肝性腦病[11].目前,臨床工作中關(guān)于SSRS的治療方法,主要包括介入和外科手術(shù),但目前并無相關(guān)指南可以參考.本文主要回顧肝硬化患者SSRS的患病率、發(fā)病機制、影像學(xué)特征、臨床預(yù)后以及治療策略.

1 肝硬化患者中SSRS的患病率

肝硬化患者SSRS的患病率大約是10.5%-21%.不同研究報道的患病率差異主要與檢查方法和患者特征有關(guān).一項納入105例肝硬化患者的研究中,增強CT或MRI檢查SSRS的患病率為10.5%[12].另一項納入326例肝硬化患者的研究中,彩色多普勒超聲檢查SSRS的患病率為13.8%[13].此外,一項納入109例肝硬化患者的研究也通過彩色多普勒超聲檢查SSRS,患病率為21%[14].

2 SSRS的發(fā)病機制

肝門靜脈系統(tǒng)包括門靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈和臍靜脈等[15].門靜脈無靜脈瓣膜,當(dāng)門靜脈高壓時,血液可以通過門靜脈屬支逆流建立側(cè)支循環(huán)[16].從解剖學(xué)角度,SSRS分為三類：垂直連接膈下靜脈、連接性腺靜脈和直接連接左腎靜脈.然而,從脾靜脈發(fā)出的血管又分為內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)[17].內(nèi)側(cè)沿胰腺后組織橫向彎曲,然后與膈下靜脈匯合.前外側(cè)沿腎旁前間隙向前走行,側(cè)轉(zhuǎn)后沿降結(jié)腸背側(cè)走行,穿過腎筋膜進入腎周間隙,繼續(xù)向內(nèi)側(cè)走行,最后與膈下靜脈或腎靜脈連接；后外側(cè)沿腎旁前間隙向后行,并穿過腎周間隙,然后連接性腺靜脈或腎靜脈.

有研究者提出[18-20]SSRS的形成是先天存在的小血管擴張.擴張的小血管指的是胰腺背部的脾靜脈與腎靜脈之間的小靜脈開通[21].當(dāng)門靜脈壓力梯度＞10 mmHg時,門靜脈的部分血液經(jīng)過脾靜脈與腎靜脈之間的小靜脈,最后匯入下腔靜脈,形成SSRS.擴張的小血管也可能是先天存在的胚胎靜脈,隨著門靜脈壓力升高,連接脾靜脈與左腎靜脈[10].

近年來,有研究發(fā)現(xiàn)[9],側(cè)支血管的形成不僅是門靜脈及屬支的開放,而且與新生血管有關(guān).起初,血管擴張、血管通透性增加,通過血管平滑肌細胞脫落,血管壁失穩(wěn)以及細胞外基質(zhì)降解,導(dǎo)致增生的內(nèi)皮細胞遷移、聚集并形成管狀結(jié)構(gòu)；最后,內(nèi)皮細胞募集周細胞,完成新生血管的過程[22].促進血管生成的調(diào)節(jié)因子包括血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子、肝細胞生長因子、白細胞介素和血管生成素等；其中,VEGF是最重要的血管生成因子[16].已有動物實驗研究證實[23],門靜脈高壓老鼠形成的門體側(cè)支循環(huán)與VEGF誘導(dǎo)的新生血管有關(guān).上述結(jié)果為門靜脈高壓的病理生理學(xué)研究提供了新的方向.然而,動物實驗的局限性在于只模擬了人類肝病門靜脈高壓某些特定的方面,并不能準確地反映門靜脈高壓在人類肝病中的真實狀態(tài).因此,新生血管與SSRS的關(guān)系仍需進一步研究.

3 SSRS的影像學(xué)特征

SSRS的影像學(xué)診斷方法包括彩色多普勒超聲、增強CT/MRI和血管造影[24,25].彩色多普勒超聲表現(xiàn)為脾靜脈和左腎靜脈之間的圓形或橢圓形紅藍相間的團塊樣血管[26],具有無創(chuàng)性和簡便性,適用于評估門靜脈主干和側(cè)支血管的血流方向[27].增強CT/MRI能清晰地顯示SSRS的圖像(圖2,圖3),表現(xiàn)為均勻強化的團塊狀影,其密度與脾靜脈和腎靜脈一致且高于肝、脾及鄰近軟組織[28].多層螺旋CT三維重建技術(shù)可更清晰地顯影出SSRS的開放和嚴重程度.平掃CT也可顯示脾臟周圍團塊樣血管,但不能診斷SSRS；只有使用造影劑后,脾靜脈和左腎靜脈之間的異常血管被強化時,才可診斷SSRS[29].血管造影是診斷SSRS的金標準[30],但具有侵襲性,價格昂貴,不適用于嚴重肝功能障礙的患者[29,31].

圖1 脾靜脈與腎靜脈之間的交通支示意圖.

圖2 自發(fā)性脾腎分流的增強CT圖像(軸位).

4 SSRS對臨床預(yù)后的影響

SSRS可將血液從高壓的門靜脈分流至低壓的全身血管,進而降低門靜脈壓力,但也帶來了新的臨床問題[32].一方面,血流方向與疾病嚴重程度相關(guān),SSRS大部分是離肝血流,導(dǎo)致肝臟血流減少、肝臟缺血、肝功能進一步減退[33].另一方面,側(cè)支血管的血流方向是導(dǎo)致肝性腦病的重要因素,大量的離肝血流未經(jīng)過肝臟代謝直接進入血液循環(huán),導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)病率增加[34].有研究提示[11],46%-70%的難治性肝性腦病患者存在粗大的自發(fā)性門體分流,而自發(fā)性門體分流最常見的是SSRS.因此,SSRS在降低門靜脈壓力的同時,增加了肝性腦病的風(fēng)險.

圖3 自發(fā)性脾腎分流的增強MRI圖像(冠狀位).

肝移植患者中SSRS的患病率為20%-35%[35,36].SSRS在肝移植術(shù)前降低門靜脈壓力,進而延長終末期肝病患者等待肝移植時間；然而,SSRS在肝移植術(shù)后可能導(dǎo)致部分肝移植患者出現(xiàn)門靜脈血流不足的現(xiàn)象,進而影響移植物的血流灌注[37].當(dāng)SSRS的直徑超過10 mm時,可增加肝移植手術(shù)風(fēng)險[38],嚴重者可導(dǎo)致術(shù)中凝血功能障礙,術(shù)后門靜脈血栓形成,甚至導(dǎo)致患者死亡.因此,門靜脈高壓的肝移植患者應(yīng)警惕是否合并SSRS.

5 SSRS的治療

5.1 介入治療 球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈栓塞術(shù)(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)是經(jīng)頸靜脈或股靜脈逆行左腎靜脈插管,隨后通過球囊栓塞和緩慢注入硬化劑阻斷SSRS的一項介入手術(shù)[39,40].BRTO最早用于治療肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血[1]；當(dāng)患者合并SSRS,BRTO與內(nèi)鏡下組織膠/硬化劑治療胃靜脈曲張出血相比,可以降低異位栓塞的風(fēng)險[41].BRTO通過阻斷SSRS,進而增加門靜脈血流量,增強肝臟對神經(jīng)毒性物質(zhì)代謝,從而防治肝性腦病[42].2014年,Inoue等[43]納入了19例因SSRS導(dǎo)致肝性腦病的患者接受BRTO治療,術(shù)后肝性腦病的緩解率為100%,隨訪期間有6例患者發(fā)生死亡,但均與BRTO手術(shù)無關(guān)(3例肝衰竭、2例肝癌、1例腦梗死).

門體分流栓塞術(shù)適用于門體分流導(dǎo)致的難治性肝性腦病患者[11,44].栓塞的材料包括線圈、封堵器和彈簧圈[45,46].栓塞的途徑包括經(jīng)皮、經(jīng)肝、經(jīng)頸靜脈和股靜脈[46].2016年,Lynn等[46]納入20例患者并回顧性研究了門體分流栓塞術(shù)治療難治性肝性腦病的療效,其中SSRS最常見(60%),栓塞術(shù)的材料包括線圈(75%)、封堵器(20%),線圈與封堵器聯(lián)合(5%),途徑包括為經(jīng)肝(25%)、經(jīng)股靜脈(30%)、經(jīng)頸靜脈(25%)、經(jīng)臍靜脈(5%)、經(jīng)右腋靜脈(15%)；結(jié)果表明,門體分流栓塞術(shù)后所有患者肝性腦病的癥狀均緩解,且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%,此外,門體分流栓塞術(shù)還降低了1年內(nèi)因肝性腦病再入院的風(fēng)險[46].因此,門體分流栓塞術(shù)可能是一種安全有效的治療門體分流性肝性腦病的方法.

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)及SSRS都可以降低門靜脈壓力[47],減少肝臟血流灌注并增加肝性腦病的風(fēng)險.2013年,何創(chuàng)業(yè)等[48]納入了9例患者行TIPS聯(lián)合封堵器治療肝硬化門脈高壓伴自發(fā)性脾胃腎分流；5例患者先行TIPS術(shù),術(shù)后4例發(fā)生嚴重的肝性腦病,后經(jīng)封堵治療肝性腦病緩解；其余4例患者直接行TIPS聯(lián)合封堵治療,術(shù)后均無肝性腦病發(fā)生.因此,推薦介入醫(yī)生在TIPS的同時聯(lián)合封堵器栓塞自發(fā)性門體分流道,這既能有效降低門靜脈壓力,又能減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險[48].

5.2 外科手術(shù)治療 脾切除是肝移植患者合并SSRS的根治性手術(shù),適用于SSRS直徑＞10 mm、無門靜脈血栓、伴有脾動脈瘤、嚴重脾功能亢進和巨脾的患者[36,49].脾切除可有效減少SSRS的血流量,快速糾正肝硬化患者的血小板減少癥.然而,肝移植術(shù)中同時施行脾切除對手術(shù)技術(shù)要求高,手術(shù)難度大,術(shù)后早期感染風(fēng)險高,可能出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥、門靜脈血栓、免疫相關(guān)并發(fā)癥等[50].

左腎靜脈結(jié)扎術(shù)(left renal vein ligation,LRVL)適用于門靜脈開通且SSRS直徑＞10 mm的患者[51].LRVL可通過夾閉和阻斷左腎靜脈與下腔靜脈匯合處,增加門靜脈血流量[51,52].與脾切除術(shù)相比,LRVL是一種相對安全、簡便的阻斷脾腎分流且增加向肝血流的手術(shù)方法[36,53,54],但術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性血清肌酐升高,甚至持續(xù)性腎功能損害[51].2015年,Golse等[36]納入29例接受肝移植的患者,術(shù)前影像學(xué)檢查SSRS的直徑＞10 mm；根據(jù)肝移植術(shù)中SSRS患者接受的手術(shù)方式,分為脾切除術(shù)組(22例)和LRVL組(7例)；結(jié)果表明,兩組術(shù)后的門靜脈血流量均增加,9例脾切除術(shù)組患者和1例LRVL組患者出現(xiàn)了慢性腎功能不全.隨訪期間,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異,脾切除術(shù)組的5年生存率為100%,而LRVL組有1例患者在隨訪的第11個月死于腸缺血,與LRVL手術(shù)無關(guān).

腎靜脈-門靜脈吻合術(shù)(renoportal anastomosis,RPA)適用于SSRS直徑＞10 mm、門靜脈完全血栓、門靜脈直徑狹窄的患者[51,55].2005年,Marubashi等[56]納入3例接受肝移植手術(shù)前合并SSRS及門靜脈血栓的患者,RPA術(shù)后所有患者吻合口均開通,2例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能損害,但當(dāng)腎臟灌注恢復(fù)正常后,腎功能恢復(fù)正常.因此,肝移植聯(lián)合RPA手術(shù)也可能是終末期肝病患者合并SSRS及門靜脈血栓的治療方式.

6 總結(jié)

肝硬化合并SSRS的患病率高.傳統(tǒng)觀點認為SSRS是先天小靜脈的開放,最近的研究觀點則表明SSRS與新生血管有關(guān).SSRS可降低門靜脈壓力,但增加了肝性腦病的風(fēng)險及肝移植手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險.因此,臨床實踐中應(yīng)依據(jù)SSRS患者的具體病情選擇個體化的治療方案.