腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂32 例臨床療效分析

倪敏 陳正鑫 樊志敏 丁曙晴 張睿 黃小波 王領(lǐng) 周春根 江濱

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）在肛腸疾病中發(fā)病率約占0.4%～2.1%［1］，被定義為直腸壁從肛門外突，主要臨床表現(xiàn)為直腸襞部分或全層脫出肛門外。長期反復(fù)的直腸脫垂會引起陰部神經(jīng)損傷，增加大便失禁的發(fā)生。其治療方法有很多，臨床上主要以手術(shù)治療為主，目前有100 余種手術(shù)治療術(shù)式可供選擇，但是總體效果不盡如人意［2］。對于術(shù)式的選擇，肛腸外科醫(yī)生需要做的是損傷控制，在保護(hù)肛門功能的前提下，爭取做到高療效、高成功率、低創(chuàng)傷、低并發(fā)癥。直腸全層脫垂主要發(fā)生在兒童和成人人群中，并呈現(xiàn)出雙峰特點(diǎn)［3］。婦女患者年齡多超過50 歲，并有陰道分娩的病史［3］。 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心于 2010 年6 月年至2018 年3 月共開展腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂32 例，術(shù)后患者改善顯著，現(xiàn)將其報告如下。

資料與方法

一、一般資料

32例患者，均為直腸全層脫垂，其中男性14例， 女性18 例，年齡平均（53.91±18.02）歲，BMI 平 均（22.35±2.64）kg/m2，病程平均（9.84±9.06）年， 直腸脫出長度平均（8.50±1.80）cm。所有直腸脫垂患者的診治均符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會直腸脫垂診治指南［4］。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腸鏡檢查排除腸道腫瘤病變可能，其中有16 例 合并便秘，符合羅馬III 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。Wexner便秘評分（WCS）平均（16.25±4.42）分；13 例合并肛門失禁，Wexner 肛門失禁評分（WFIS）平均（12.17±3.21）分；2 例合并尿失禁；2 例合并子宮宮頸脫垂；7 例既往有“子宮切除病史”；3 例 合并盆底疝，1 例患者有“智力障礙病史”。所有患者術(shù)前行X 排糞造影、腔內(nèi)B 超、盆底壓力測定及盆底表面肌電。

二、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)術(shù)前檢查，并予以盆底表面肌電圖及壓力測定、肛門三維彩超、X 排糞造影、MRI 排糞造影及盆腔CT 平掃等。此外結(jié)合腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，排除患者腸道器質(zhì)性病變后予以常規(guī)腸道準(zhǔn)備。既往合并其他疾病者，如高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者給予內(nèi)科藥物口服 治療。

2. 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒，保留導(dǎo)尿，鋪無菌洞巾。取臍部切口建立氣腹，插入12 mm Trocar 及腹腔鏡，氣腹壓力控制在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 左右鎖骨中線及左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做一小切口，直視下置入Trocar 及器械；將體位調(diào)整為頭低腳高位后探查腹腔，充分顯露直腸、乙狀結(jié)腸及盆腔；助手將部分乙狀結(jié)腸上挑，牽拉直腸，展開直腸乙狀結(jié)腸系膜，自乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)中間路徑切開后腹膜，并向下延長，分離后腹膜，顯露左側(cè)髂動、靜脈、輸尿管。在其下端與繞過直腸前側(cè)的對側(cè)切口會合。整個分離過程中要保持直腸與腹膜分開至少2 cm，形成“腹膜翼”，以利于后期懸吊。分離直腸后側(cè)時超聲刀緊靠直腸固有筋膜分離至尾骨水平，避免損傷腹下神經(jīng)和骶前血管，兩側(cè)切斷直腸側(cè)韌帶至肛提肌。將游離直腸兩前側(cè)壁連同部分系膜組織上提至預(yù)定懸吊水平，可吸收縫線或縫合補(bǔ)片將“腹膜翼”縫合至左右骶骨岬，縫合位置位于腹下神經(jīng)旁側(cè)、輸尿管內(nèi)側(cè)。對脫垂嚴(yán)重者，可沿直腸前壁切開腹膜返折，游離直腸前壁，直至糾正脫垂?jié)M意［6］。盆底要關(guān)閉嚴(yán)密，防止后期形成盆底疝氣等并發(fā)癥（圖1）。

圖1 腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定治療。1A：手術(shù)前，患者肛門腫物反復(fù)脫出10 余年，長約8 cm；1B：顯露及保護(hù)下腹下神經(jīng)叢；1C：用倒刺線將生物疝補(bǔ)片材料與右側(cè)的分離的腹膜翼并固定在骶骨岬上；1D：縫合另外一側(cè)的腹膜翼；1E：繼續(xù)縫合并關(guān)閉腹膜；1F：患者痊愈，無腫物脫出

3. 術(shù)后處理：術(shù)后囑患者仰臥臀高位，休息 1 周，使縫合線或生物疝補(bǔ)片、直腸與周圍組織充分粘連；禁食3 天，待肛門通氣改流質(zhì)飲食3 天，半流質(zhì)3 天恢復(fù)普通飲食，予以靜脈抗感染、補(bǔ)液治療3～5 天。1 個月內(nèi)口服乳果糖口服液或者小麥纖維素協(xié)助排便。囑患者3 個月內(nèi)避免重體力勞動或劇烈運(yùn)動。

三、觀察指標(biāo)及評價方法

1. 一般觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥等。

2. 疼痛評分：患者術(shù)后當(dāng)天疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0～10分）［7］； 用0～10 分的標(biāo)尺，讓患者根據(jù)自己感覺的疼痛程度進(jìn)行自我選擇。0 分：無痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并且影響睡眠，但尚能忍受；7～10 分：疼痛感強(qiáng)烈，患者難以忍受。

3. 治愈率：直腸脫垂治愈率根據(jù)直腸脫垂解剖學(xué)復(fù)位情況以判斷［8］：（1）痊愈：脫垂的直腸恢復(fù)正常解剖學(xué)位置，排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時均無直腸脫出于肛門外；（2）好轉(zhuǎn)：排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時、增加腹壓時仍有部分直腸黏膜脫出于肛門外，無直腸全層脫垂； （3）無效：治療前后無明顯變化；（4）復(fù)發(fā)：完全性直腸壁脫出。

4. 肛門功能評判：采用Wexner 評分及肛管直腸壓力測定評判患者肛門功能。

（1）對于直腸脫垂合并便秘的患者，采用Wexner 便秘評分（WCS）比較術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、隨訪期（術(shù)后6 個月及以上）排便困難程度。Wexner 便秘評分［9］：包含排便頻率、排便困難度、不完全排便感覺、排便疼痛度、排便時間、輔助排便方式、24 h 嘗試排便失敗次數(shù)及便秘持續(xù)時間8 個項目，分值范圍0～30 分，分值高低代表便秘程度，0～8 分為正常，9～30 分為便秘患者。

（2）對于直腸脫垂合并肛門失禁的患者，采用Wexner 肛門失禁評分（WFIS）比較患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、隨訪期（術(shù)后6 個月及以上）大便失禁程度，分值范圍0～20 分，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重度，0 分為正常，20 分為完全失禁（表1）。

（3）采用對于合并肛門失禁的患者術(shù)前、術(shù)后3 個月肛管直腸壓力測定，以評估患者肛門肌肉恢復(fù)情況：本院肛腸中心肛管直腸測壓儀器是高分辨多通路胃腸功能監(jiān)測儀，其生產(chǎn)制造商是瑞典的Medtronic Synectics 公司，可用于檢測患者的肛管靜息壓（mmHg）、肛管最大收縮壓（mmHg）、括約肌功能長度（cm）、排便弛緩反射、直腸肛管抑制反射、肛管舒張壓（mmHg）、直腸初始閾值（mL）、直腸排便感覺閾值（mL）、直腸最大耐受量（mL）及直腸排便壓（mmHg）。目前在臨床評估肛門內(nèi)外括約肌功能的客觀指標(biāo)中最常用是肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP），這也是反應(yīng)了患者控便、排便能力的變化［10］。

表1 Wexner 肛門失禁評分

四、統(tǒng)計學(xué)分析

對數(shù)據(jù)資料采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。手術(shù)前后Wexner 便秘評分、Wexner 肛門失禁評分、肛門直腸壓力測定的比較采用配對t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般觀察指標(biāo)及疼痛評分

32 例直腸全層脫垂患者均在全麻下順利完成腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均（115.94±23.34）min；術(shù)中出血量平均（20.16±10.74）mL。住院時間平均（12.84± 2.10）天。術(shù)后當(dāng)天的VAS評分平均（4.56±1.08）分。 32 例患者腹部切口恢復(fù)良好，多數(shù)患者術(shù)后肛門墜脹感、異物感等均有不同程度的好轉(zhuǎn)。32 例患者無腹腔感染、腸疝、腸梗阻等并發(fā)癥。32 例患者通過電話或者門診隨訪，成功隨訪31 例，隨訪成功率96.97%（31/32），隨訪時間為6～98（47.56±31.29）個月。

二、直腸脫垂患者的痊愈率

32 例手術(shù)患者，我們隨訪到了31 例，隨訪時間6～98 個月。術(shù)后1 個月的痊愈率為100%，所有患者術(shù)后1 個月內(nèi)直腸均恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時無直腸黏膜脫垂脫出肛門外；術(shù)后3 個月的痊愈率為96.77%：有1 患者在術(shù)后約2 個月時出現(xiàn)部分直腸黏膜脫垂，遂行直腸黏膜切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可；隨訪期（術(shù)后6 個月及以上）患者痊愈率為90.32%，在半年以后相繼出現(xiàn)1 例部分直腸黏膜脫垂的患者和1 例直腸脫垂再次復(fù)查、脫出約5 cm 的患者，該復(fù)發(fā)患者既往合并“智力障礙病史”（表2）。

表2 直腸脫垂患者的痊愈率（n=31）

三、肛門功能評判

1. 直腸脫垂合并便秘、肛門失禁患者的術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、隨訪期（術(shù)后6 個月及以上）的Wexner 便秘評分及Wexner 肛門失禁，都有不同程度的改善（表3）。

表3 直腸脫垂合并便秘、肛門失禁患者治療 前后Wexner 評分

2. 患者術(shù)前、術(shù)后3 個月肛管直腸壓力測定，根據(jù)肛管壓力變化以評估患者肛門肌肉恢復(fù)情況。16 例直腸脫垂合并便秘患者均完成術(shù)前的肛門直腸壓力測定，但在患者術(shù)后便秘癥狀多改善良好，只有4 例患者完成，數(shù)據(jù)較少，未行比較。12 例直腸脫垂合并肛門失禁患者均完成術(shù)前、術(shù)后3 個月肛門直腸壓力測定（表4）。

表4 患者術(shù)前、術(shù)后3 個月肛管壓力變化

討 論

直腸脫垂是一種病因機(jī)制尚不明確，以直腸脫出于肛門外為表現(xiàn)的一種疾病。目前主流學(xué)說有兩個：滑動疝學(xué)說［11］和腸套疊學(xué)說［12］。直腸脫垂患者常常伴有盆底解剖及組織異常。例如：直腸寬大，缺乏直腸對抗骶骨的筋膜附著物，乙狀結(jié)腸過于冗長，肛提肌松弛，道格拉斯陷凹過于深大及肛門括約肌松弛［13］。直腸全層脫垂可影響任何年齡的男性和女性。但女性患者更為常見，產(chǎn)科損傷是其高發(fā)的原因之一［14］。直腸脫垂通常在排便后更為明顯，有時站立時也會發(fā)生，非常影響生活質(zhì)量。針對諸多原因，手術(shù)治療的目的是治愈解剖異常，改善伴隨的大便失禁，便秘和疼痛等癥狀。

目前，臨床上治療本病通常采用手術(shù)方法，手術(shù)主要分為經(jīng)會陰手術(shù)和經(jīng)腹部手術(shù)。Delorme［15］和Altemeier 等［16］會陰手術(shù)方法雖然適合年老、體弱患者，但是其復(fù)發(fā)率較高，一項長期隨訪發(fā)現(xiàn)Altemeier 手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)18%［17］。同時Altemeier手術(shù)術(shù)后有出血、吻合口漏、盆腔感染等風(fēng)險。因此，他們只提倡不適合腹部手術(shù)的患者?，F(xiàn)在人們普遍認(rèn)為，直腸經(jīng)腹手術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)率和改善功能等優(yōu)點(diǎn)，并優(yōu)于會陰手術(shù)。自1953 年 Orr 首次描述以及Loygues 在1984 年的引入［18］，直腸固定術(shù)已經(jīng)發(fā)展多年。腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)于1992 年由貝尓曼初次提出［19］，現(xiàn)已成為直腸脫垂的首選手術(shù)。先進(jìn)的腹腔鏡和全身麻醉技術(shù)使得直腸脫垂經(jīng)腹手術(shù)更具吸引力，也同樣適用于其他類型的盆底功能障礙，如直腸內(nèi)脫垂、腸疝、盆底疝氣，即使是老年患者［3，20］。

我們主要是討論該術(shù)式的穩(wěn)定性和療效，有 1例患者在出院后失訪，隨訪成功率96.97%（31/32）。根據(jù)隨訪結(jié)果顯示6 個月以上成功率為90.32%，患者便秘及失禁癥狀均有改善，術(shù)前、術(shù)后WCS及WFIS 評分均下降（P ＜0.05），肛門直腸測壓也顯示合并失禁的患者術(shù)前、術(shù)后3 個月ARP 與AMCP 均升高（P ＜0.05），同時在隨訪期間無新發(fā)的便秘或肛門失禁。1 例復(fù)發(fā)的患者既往有“智力障礙病史”。有研究顯示精神異常是直腸脫垂復(fù)發(fā)的高危因素［21］。雖然傳統(tǒng)的開放式手術(shù)已經(jīng)進(jìn)行［20，22-24］，但腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)與開放性手術(shù)相比，具有痛苦小、住院時間短、創(chuàng)傷小、切口少、恢復(fù)快等優(yōu)勢［25-27］。隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已在全球范圍內(nèi)推廣。直腸脫垂的治療原則是解決脫垂癥狀，改善生活質(zhì)量。其生活質(zhì)量是否改善最主要體現(xiàn)在術(shù)后便秘發(fā)生率。楊方武等［28］的Meta 分析顯示腹腔鏡手術(shù)在治療直腸脫垂中便秘的發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明腹腔鏡治療直腸脫垂合并便秘的療效優(yōu)于開腹手術(shù)。這跟腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)具體視野清楚、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，可以更為主動地預(yù)防盆腔自主神經(jīng)損傷并起到保護(hù)作用，有利于保護(hù)直腸肛門功能及性功能等，但這也跟術(shù)者的外科技術(shù)有關(guān)系。

我們總結(jié)治療本病時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)： （1）積極尋找誘因，針對直腸脫出患者，多數(shù)都伴有不同程度致病因素，如長期慢性咳嗽、長期便秘、反復(fù)腹瀉等。應(yīng)盡可能的去除這些治病因素；（2）同時注意保留“腹膜翼”，在分離直腸時注意保留至少2 cm“腹膜翼”，利于縫合固定； （3）注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，在分離筋膜時注意銳性分離，并保持手神經(jīng)；（4）術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)充分臥床休息，3 個月內(nèi)當(dāng)避免過度運(yùn)動或重體力勞動，給予充分的時間和良好環(huán)境使縫合線或生物補(bǔ)片、直腸與周圍組織間粘緊；（5）術(shù)后注意避免不衛(wèi)生飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者排便情況，調(diào)整用藥，幫助排便，至大便通暢為止，避免用力大便及久蹲； （6）囑咐患者術(shù)后1 個月進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每日至少做300 次；同時保持心情舒暢，利于疾病恢復(fù)。

本研究尚存在以下幾個不足之處，首先，本研究系回顧性研究，患者在術(shù)式上的選擇主要根據(jù)患者的脫垂長度和術(shù)者的喜好，存在選擇偏倚。其次，在使用補(bǔ)片與未使用補(bǔ)片之間未做比較，存在干擾。第三，樣本量較小，缺乏遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果（10 年以上），需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及遠(yuǎn)期隨訪來進(jìn)一步驗證療效。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂術(shù)后肛門直腸功能改善顯著，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。