黃泉龍 金英虎 王貴玉
根據(jù)中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告,2014 年我國新增結(jié)直腸癌患者約37 萬例,居我國癌癥發(fā)病率的第三位;死亡人數(shù)約18 萬,居癌癥死亡率的第五位[1]。外科治療依然是最根本的治療方法。不同醫(yī)療中心或機(jī)構(gòu)就結(jié)直腸癌可能采取的治療方法不盡相同,傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)扎腫瘤供應(yīng)血管、切除腫瘤兩端不小于10 cm 的腸管、以及清掃局部淋巴結(jié),手術(shù)遵循無瘤原則:優(yōu)先處理血管再游離腸管、保證標(biāo)本的完整性、不破壞瘤體、術(shù)中標(biāo)本取 出時(shí)的隔離、以及注意切口保護(hù)等措施。目前國際上主流的結(jié)腸癌手術(shù)方法為:結(jié)腸癌CME 和結(jié)腸癌D3 根治術(shù)[2]。
1982 年Heald 等提出全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)術(shù)。由于直腸TME 術(shù)式具有降 低復(fù)發(fā)率、提高5 年生存率等諸多優(yōu)勢,成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]。2009 年Hohenberger 等人在TME 原則的基礎(chǔ)上提出了中央淋巴結(jié)清掃和完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的術(shù)式。該術(shù)式應(yīng)遵循的原則:(1)需要完成壁層筋膜和臟層筋膜的銳性分離;(2)充分暴露結(jié)腸動(dòng)脈并于根部結(jié)扎;(3)腸系膜根部淋巴結(jié)清掃;(4)術(shù)中保證系膜的完整切除以及標(biāo)本完整性,嚴(yán)格遵循無瘤原則[4-5]。Hohenberger 等[6]認(rèn)為,完整的系膜切除同時(shí)進(jìn)行滋養(yǎng)血管的中央部位結(jié)扎和離斷(central vascular ligation,CVL)可以完整清除腫瘤的供應(yīng)血管、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),可以顯著提高手術(shù)效果。
越來越多的回顧性研究證實(shí)CME 手術(shù)可以延長結(jié)腸癌患者的存活時(shí)間。Shin 等[7]認(rèn)為Hohenberger 的手術(shù)方式,通過完整的系膜切除,清除了潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、血管瘤栓,避免了因系膜的不完整性所引起的偶然性的腹腔腫瘤細(xì)胞剝落,并保證了標(biāo)本的完整性。Pedrazzani 等[8]認(rèn)為結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)能獲得更多活檢淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目,可避免臨床醫(yī)生對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診以及治療不徹底等原因造成的結(jié)腸癌術(shù)后高復(fù)發(fā)率,并且在腔鏡外科領(lǐng)域能精確淋巴結(jié)陰性患者的臨床分期,尤其是對于右半結(jié)腸癌潛在R0 切除的患者,可靠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是評估預(yù)后的主要因素。據(jù)此,確定了右半結(jié)腸切除術(shù)的外科平面,即沿結(jié)腸系膜后葉(Toldt 筋膜)及腎前筋膜(Gerota 筋膜)間的無血管空間(Toldt 間隙),在此外科平面進(jìn)行銳性分離并完整切除腸系膜前后葉,能安全實(shí)施腫瘤的根治,并且使腫瘤治療規(guī)范化。
外科膜解剖是系膜與膜床的解剖,是對“間隙”或“層面”的進(jìn)一步的認(rèn)識。龔建平[9]教授曾介紹過膜解剖特點(diǎn):包括系膜的形態(tài)、分布等的不均一,系膜床的多樣性、以及融合不均一性等。此文就結(jié)腸的膜解剖特征與外科應(yīng)用作一闡述。結(jié)腸系膜分A(anterior)面(面對游離腹腔的一面)和P(posterior)面(固定于系膜床的一面)。CME的本質(zhì)就是將其P 面銳性分離出來。龔建平教授提出TJ 點(diǎn)(系膜的P 面與系膜床表面的漿膜相貼和,形成不均一融合,與系膜床的邊緣形成了三三交匯區(qū)),為CME 的進(jìn)行提供了穩(wěn)定的切入點(diǎn)。
國內(nèi)學(xué)者Feng 等[4]人通過臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析了腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 方式的可行性,選取2010 年3 月至2011 年9 月35 例接受腹腔鏡右半結(jié)腸CME 方法治療的患者,對所選患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)切除的標(biāo)本長度為(8.32±8.26)cm,平均獲得淋巴結(jié)數(shù)19 個(gè)/例,平均手術(shù)時(shí)間150 min,平均術(shù)中出血量80 mL,平均排氣時(shí)間2天, 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3 例,平均住院12 天。與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)相比具有明顯優(yōu)越性。Hohenberger 等[6]在回顧分析1978 年至2002 年間的1 329 例結(jié)腸癌根治手術(shù)中,發(fā)現(xiàn)CME 病例5 年復(fù)發(fā)率由6.5%降低至3.6%,5 年生存率由82.1%升高至89.1%,顯著延長了右半結(jié)腸癌患者的存活時(shí)間。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道了類似的結(jié)果,證明了對結(jié)腸癌患者行CME 術(shù)的可行性[10-14]。
結(jié)腸癌D3 根治術(shù)由日本學(xué)者提出。結(jié)腸癌D3 手術(shù)具體實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)有:無接觸操作、血管根部斷離、主淋巴結(jié)清掃、精確的間隙分離和足夠的腸段切除[15]。日本結(jié)直腸癌學(xué)會(JSCCR)根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴數(shù)量和轉(zhuǎn)移站分別進(jìn)行腫瘤的分期N1-N3,局部淋巴結(jié)由三部分組成:結(jié)腸周淋巴結(jié)(N1)、中間淋巴結(jié)(N2)以及主要淋巴結(jié)(N3)。淋巴結(jié)的定位根據(jù)腫瘤滋養(yǎng)血管的解剖位置進(jìn)行定位:結(jié)腸周淋巴結(jié)位于結(jié)腸邊緣動(dòng)脈;中間淋巴結(jié)位于結(jié)腸動(dòng)脈;中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動(dòng)脈根部或腸系膜上下動(dòng)脈根部。據(jù)此,JSCCR 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除的范圍分為:結(jié)腸周淋巴結(jié)的清除為D1 根治術(shù);全部的結(jié)腸周淋巴結(jié)以及中央淋巴結(jié)清除為D2 根治術(shù);全部的區(qū)域淋巴結(jié)切除包括:結(jié)腸周、結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈根部、腸系膜上動(dòng)脈根部以及腸系膜下動(dòng)脈臨近左結(jié)腸動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)的清除為D3 根治術(shù)(圖1)。
傳統(tǒng)右半結(jié)腸癌根治術(shù)為D2 根治術(shù),中央組淋巴結(jié)的清掃是D3 與D2 根治術(shù)的主要區(qū)別,D3 根治術(shù)由于涉及到腸系膜根部淋巴結(jié)的清掃,其操作性相對傳統(tǒng)手術(shù)較難[2]。JSCCR(2010 版)的診療規(guī)范指出:結(jié)腸癌的D3根治術(shù)主要適用于進(jìn)展期腫瘤;對術(shù)前或術(shù)中確定有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤深度達(dá)到T3 或以上的,推薦行D3根治術(shù);浸潤深度為T2 的,仍推薦行D3 根治術(shù),其原因是浸潤深度為T2 的腫瘤可能會伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或T2與T3 的難鑒定性有關(guān),亦避免了淋巴跳躍性轉(zhuǎn)移所帶來的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遺漏。
Kanemitsu 等[18]對370 例右半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道。進(jìn)展期腫瘤為297 例(80.3%),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%,無相關(guān)死亡病例,Ⅱ期和Ⅲ期病例的5 年總生存率分別為87.6%和79.2%,無瘤生存率分別為94.5%和85.0%。陸愛國等[2]對177 例腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)進(jìn)行的研究結(jié)果顯示,進(jìn)展期腫瘤為154 例(87.0%),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.99%,術(shù)后中位隨訪時(shí)間為54 個(gè)月,1、3、5 年的總生存率分別為97.18%、83.73%和70.37%,無瘤生存率分別為98.73%、87.81%和80.17%。國內(nèi)國外的研究數(shù)據(jù)均顯示實(shí)施結(jié)腸癌D3 根治術(shù)具有良好的安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后。
圖2 結(jié)腸切除和淋巴結(jié)清掃范圍[8]。JSCCR 推薦(紅色),Hohenberger 提出的CME 聯(lián)合CVL(藍(lán)色)
結(jié)腸癌CME 術(shù)式與D3 根治術(shù)都倡導(dǎo)根據(jù)胚胎解剖層面的分離、淋巴結(jié)清掃以及根部結(jié)扎結(jié)腸血管,但適用范圍、側(cè)重點(diǎn)以及切除范圍有所不同(圖2),CME 手術(shù)用于所有腫瘤分期的結(jié)腸癌,側(cè)重點(diǎn)在于結(jié)腸系膜切除的完整性。而D3 根治術(shù)則適用于進(jìn)展期結(jié)腸腫瘤,側(cè)重于結(jié)腸血管根部結(jié)扎以及中央淋巴結(jié)(D3)的清掃。West 等[20]根據(jù)歐洲和日本的相關(guān)數(shù)據(jù)對這兩種手術(shù)進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示兩種手術(shù)均能達(dá)到較高的結(jié)腸系膜層面切除率,血管自結(jié)扎部位到腸管的距離也相似;所獲得的陽性淋巴結(jié)數(shù)目亦沒有明顯差別。Shin 等[7]選取2006 年9 月至2009 年 12 月的168 例Ⅱ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者行腹腔鏡下的CME 聯(lián)合D3 根治術(shù),報(bào)道顯示:平均手術(shù)時(shí)間(196.0±61.2)min, 術(shù)后總并發(fā)癥17.8%,無患者術(shù)后死亡,平均淋巴結(jié)獲得數(shù)量(27.8±13.6)個(gè),中位隨訪時(shí)間57.3 個(gè)月,局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分別為6 例(3.6%)和14 例(8.3%),5 年無病存活率在Ⅱ~Ⅲ患者中分別為95.2%和80.9%。證實(shí)了CME 聯(lián)合D3 根治術(shù)的可行性,但仍需要更長期的隨訪去加以驗(yàn)證。Xie 等[21]對36 例右半結(jié)腸癌患者行CME 聯(lián)合D3 根治進(jìn)行報(bào)道,平均獲得淋巴結(jié)數(shù)量20 個(gè),平均術(shù)中出血5 mL,平均術(shù)后住院10天,術(shù)后總并發(fā)癥7例(19%),中位隨訪時(shí)間12 個(gè)月,所有患者接受輔助化療,未有患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。亦證實(shí)了CME 聯(lián)合D3 的安全性和可行性。
結(jié)腸CME 主要強(qiáng)調(diào)手術(shù)解剖平面的銳性分離達(dá)到結(jié)腸系膜的完整切除,以及高位血管結(jié)扎和所屬中央淋巴結(jié)的清掃。結(jié)腸D3 根治在解剖層次分離基礎(chǔ)上,重點(diǎn)裸化中央血管,清掃主淋巴結(jié)以達(dá)到根治。兩種手術(shù)技術(shù)本質(zhì)上并不矛盾,也就是說,我們在實(shí)行結(jié)腸癌手術(shù)期間通過沿胚胎解剖層面進(jìn)行完整的腸系膜和結(jié)腸切除并特別注重血管的骨骼化來來達(dá)到兩種手術(shù)的融合[20,22]。對Ⅱ~Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)的要點(diǎn)除了右半結(jié)腸切除外,還需完成D3水平的血管高位結(jié)扎、完整的右半結(jié)腸系膜切除以及第三站淋巴結(jié)的清掃。CME 的操作原則是結(jié)直腸癌手術(shù)的基礎(chǔ),而D3 根治術(shù)是結(jié)直腸癌手術(shù)的根本要求,故兩者相輔相成,缺一不可。對早期結(jié)腸癌患者可僅行D2 根治,亦需保證完整系膜切除(CME)。結(jié)腸癌CME 聯(lián)合D3 根治術(shù)結(jié)腸癌具有可行性和良好的腫瘤學(xué)結(jié)果[22]。但其可行性均來自大量回顧性研究,缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持[4,7,23]。這在未來外科領(lǐng)域會成為一個(gè)新的有意義的研究方向。