腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)（附視頻）

張翔 郭煒 夏平鈿 王延磊 戴勇

腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)主要適用于橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸的腫瘤，其解剖學(xué)要點(diǎn)可以簡要概括為“一個(gè)平面、兩套血管、三條路線”。本文將結(jié)合“膜解剖”的相關(guān)理論，介紹一例腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。

一、患者資料

患者男性，48 歲，BMI 24.1 kg/m2，因“臍周陣發(fā)性絞痛”1 月余入院。入院后行腸鏡檢查考慮為“降結(jié)腸中段腫瘤，環(huán)周生長并腸腔狹窄”，病理結(jié)果示結(jié)腸腺癌，臨床分期為cT3N0M0。給予腸 梗阻支架置入術(shù)后3 周行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。

二、手術(shù)操作方法

氣管插管麻醉成功后患者取截石位，置雙腔尿管，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣做10 mm 切口，穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 mm Trocar 置入腹腔鏡，在監(jiān)視下分別于左右上腹及下腹部做5 mm 及10 mm 切口，穿刺Trocar。腹腔鏡顯示器位于患者頭側(cè)，術(shù)者位于患者右側(cè)，主操作孔為10 mm Trocar，位于右下腹，使用加長超聲刀及電凝鉤進(jìn)行操作；助手位于患者兩腿之間，扶鏡手位于術(shù)者及助手之間。

手術(shù)采用中間入路，首先自左半結(jié)腸系膜與小腸系膜之間的膜橋處切開（圖1），進(jìn)入左上Toldt間隙，于胰腺下緣結(jié)扎切斷IMV（圖2），繼續(xù)向外側(cè)、尾側(cè)及頭側(cè)拓展（圖3），外側(cè)至左結(jié)腸旁溝，尾側(cè)至LCA 以上水平，頭側(cè)至小網(wǎng)膜囊。向頭側(cè)拓展時(shí)需注意辨認(rèn)胰腺下緣，并及時(shí)爬坡，于胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜根內(nèi)部（圖4），切開橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊（圖5），沿胰腺表面向脾曲游離，至近脾門處停止（圖6）。將腹腔鏡顯示器移至尾側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜及小腸系膜間的膜橋切開（圖7），進(jìn)入左下Toldt 間隙，游離IMA 至根部，清掃253 組 淋巴結(jié)，切斷LCA 及SA 第一支，保留SRA，充分拓展使左側(cè)Toldt 間隙貫通（圖8），下方為完整的左半結(jié)腸系膜床。繼而切開乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸外側(cè)腹膜至脾臟（圖9）。再次轉(zhuǎn)向頭側(cè)操作，于橫結(jié)腸中段切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊 （圖10），向脾曲游離，分離胃網(wǎng)膜左系膜與結(jié)腸脾曲系膜（圖11），繼而將脾曲完全游離 （圖12）。取左下腹經(jīng)腹直肌切口，行體外橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端側(cè)吻合，加固縫合吻合口后沖洗腹盆腔，經(jīng)左結(jié)腸旁溝于脾窩放置引流管，皮下放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

手術(shù)時(shí)間130 min，術(shù)中出血約30 mL，術(shù)后第1 天拔除導(dǎo)尿管，第2 天排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，第4 天拔除引流管，第5 天順利出院，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

三、討論

左半結(jié)腸的解剖學(xué)特點(diǎn)相對單一，可以用“一個(gè)平面、兩套血管、三條路線”概括。“一個(gè)平面”指的是左側(cè)腎前筋膜與左半結(jié)腸系膜后葉之間的融合間隙，即左側(cè)Toldt 間隙；“兩套血管”指的是結(jié)腸中血管及腸系膜下血管；“三條路線”分別代表了左半結(jié)腸系膜的三處邊界，即左結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜、頭側(cè)的橫結(jié)腸系膜和內(nèi)側(cè)的左半結(jié)腸系膜根。無論采用何種入路，其本質(zhì)在于通過不同的路線，將左半結(jié)腸自其下方的平面分離，并完成血管周圍淋巴結(jié)的清掃［1］。

在手術(shù)過程中，“膜”的結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，“膜解剖”的概念已被外科醫(yī)生所認(rèn)可，成為指導(dǎo)手術(shù)操作的重要理念［2］，并處于動態(tài)發(fā)展中。近年來，在傳統(tǒng)膜解剖的基礎(chǔ)上，不斷有新的概念提出，例如，“系膜床”和“膜橋”［3］?！跋的ご病备拍畹某霈F(xiàn)基于腎前筋膜表面存在上皮細(xì) 胞［4］，不是真正意義上的筋膜結(jié)構(gòu)（筋膜是無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織融合），因此，“系膜床”這一概念能更加準(zhǔn)確、形象地說明結(jié)腸系膜P 面與后方組織的關(guān)系（圖13）；在結(jié)腸脾曲，結(jié)腸脾曲系膜則與胃網(wǎng)膜左系膜相互融合，相互倚靠，互為系膜床（圖14）?！澳颉备拍罨谀c道板塊理論，認(rèn)為“三條路線”中的內(nèi)側(cè)路線是左半結(jié)腸系膜板塊與小腸系膜板塊的融合，在此處切開，可順利進(jìn)入左半結(jié)腸系膜床與結(jié)腸系膜P 面間的Toldt 間隙（圖15、圖16）。左半結(jié)腸的游離過程可以理解為將左半結(jié)腸從左半結(jié)腸系膜床上進(jìn)行生理性拆除的過程。

圖1 左半結(jié)腸系膜與小腸系膜之間的膜橋處切開 圖2 胰腺下緣結(jié)扎切斷IMV 圖3 向外側(cè)、尾側(cè)及頭側(cè)拓展Toldt間隙 圖4 胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜根內(nèi)部 圖5 切開橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊 圖6 沿胰腺表面向脾曲游離，至近脾門處停止 圖7 乙狀結(jié)腸系膜及小腸系膜之間的膜橋切開 圖8 游離IMA 至根部，清掃253 組淋巴結(jié)，切斷LCA 及SA 第一支，保留SRA，充分拓展使左側(cè)Toldt 間隙貫通 圖9 切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜 圖10 橫結(jié)腸中段切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊 圖11 分離胃網(wǎng)膜左系膜與結(jié)腸脾曲系膜 圖12 完全游離結(jié)腸脾曲

圖13 左半結(jié)腸系膜床 圖14 胃網(wǎng)膜左系膜與結(jié)腸脾曲系膜互為系膜床 圖15 左半結(jié)腸系膜與小腸系膜間的膜橋 圖16 乙狀結(jié)腸系膜與小腸系膜間的膜橋

“系膜床”與“膜橋”的理論是對傳統(tǒng)外科膜解剖理論的發(fā)展和形象化，本視頻根據(jù)“系膜床”和“膜橋”理論對左半結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行了描述，便于初學(xué)者對膜解剖理念和手術(shù)層次的把握。然而，應(yīng)當(dāng)明確的是，無論采用何種理論作為指導(dǎo)，正確、規(guī)范的手術(shù)過程和徹底的淋巴結(jié)清掃仍是外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。