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    內(nèi)括約肌切除術(shù)在低位直腸癌保肛中的應(yīng)用

    2020-01-01 05:49:20劉佳文湯東王道榮
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    劉佳文 湯東 王道榮

    結(jié)直腸癌在全球癌癥中的發(fā)病率高居第三位,而在中國(guó),直腸癌又以低位多見(jiàn),占全部直腸癌的65%至70%[1]。低位直腸癌暫無(wú)統(tǒng)一定義,一般認(rèn)為腫瘤下緣距離肛緣小于5 cm 的為低位直腸癌[2]。距離肛緣5 cm 以?xún)?nèi)的直腸癌過(guò)去常規(guī)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdomino perineal resection, APR),不僅手術(shù)創(chuàng)傷大,還使患者承受永久性造口的痛苦。目前選擇性地對(duì)低位直腸癌的患者行內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR),既可以取得較好的根治效果,又能保留一定的肛門(mén)功能,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

    一、ISR 的提出及其適應(yīng)證、禁忌證

    ISR 手術(shù)起初由Parks 提出用于需行全結(jié)直腸切除的炎性腸病患者,該術(shù)僅切除至直腸內(nèi)括約肌,保留外括約肌及其周?chē)M織,從而避免了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷致會(huì)陰部切口的愈合困難[3]。1992 年,Braun 等[4]將ISR 手術(shù)應(yīng)用于距肛5 cm 以下的低位直腸癌的保肛治療中,為低位直腸癌患者提供了更多保肛的可能。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,ISR 自開(kāi)展以來(lái),局部復(fù)發(fā)率從0%至22.7%、5 年總生存率從79%至97%不等[5],其生存和功能的預(yù)后結(jié)果是可接受的,但I(xiàn)SR 畢竟是低位直腸癌保肛的極端術(shù)式,需對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估以選擇符合指征的患者。

    目前推薦ISR 的主要適應(yīng)證有:①腫瘤下緣距離肛緣2 cm~5 cm;②病理確診為癌,且組織學(xué)分級(jí)為中高級(jí)分化;③經(jīng)影像學(xué)分期評(píng)估為早期(cT1-T2 期);④部分cT3 期直腸癌,在接受新輔助放化療后能降期至cT1-T2 期者; ⑤肛門(mén)括約肌緊張度尚可,肛門(mén)功能良好者。

    ISR 的主要禁忌證有:①病理結(jié)果提示腫瘤高度惡性或組織分化為低分化或未分化癌;②cT3 期直腸癌經(jīng)新輔助放化療后未能實(shí)現(xiàn)降期;③晚期直腸癌(T4 期或已有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移);④肛門(mén)功能較差者。

    目前直腸癌的臨床分期主要依靠MRI 及直腸超聲內(nèi)鏡。在手術(shù)前,有必要充分評(píng)估腫瘤下緣與肛緣之間的距離,TNM 分期,CRM(環(huán)周切緣)及周?chē)苁欠癖磺址?。由于低位直腸解剖上的特殊,如無(wú)腹膜覆蓋等,其臨床分期與中高位直腸癌有所不同。位于肛直腸環(huán)上方的低位直腸癌,T 分期與腹膜返折下的中位直腸癌相同。而外科肛管的直腸癌T 分期則為:T1 期指腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層;T2 期指腫瘤僅侵犯內(nèi)括約??;T3 期指腫瘤侵犯聯(lián)合縱??;T4 期指侵犯外括約肌和/或肛提肌。

    二、ISR 的臨床研究進(jìn)展

    ISR 手術(shù)既往多采用開(kāi)放經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)肛路徑,近年來(lái),隨著腹腔鏡甚至機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用、新輔助放化療的開(kāi)展、吻合器等手術(shù)器械的不斷更新,ISR 在低位直腸癌的保肛治療中有了越來(lái)越大的“發(fā)揮空間”。腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中充分發(fā)揮了其視野的優(yōu)勢(shì),術(shù)者可在狹小的盆底空間中游離層次更為精準(zhǔn),向下分離的平面往往較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更低,甚至可在腔鏡下完成內(nèi)外括約肌間隙的分離,并能更好地識(shí)別、保護(hù)自主神經(jīng)叢。目前的研究表明,腹腔鏡ISR 手術(shù)的安全性及其預(yù)后是可接受的[6-7]。Saito 等[8]分析了228 例腹腔鏡ISR 手術(shù)的病例,其5 年生存率為91.9%,5年無(wú)病生存率為83.2%,而5年局部復(fù)發(fā)率為6.7%,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)的患者。Chi 等[9]分析了137 名接受ISR 手術(shù)的低位直腸癌患者,開(kāi)腹組與腹腔鏡組的局部復(fù)發(fā)率,3 年無(wú)病生存率,術(shù)后肛門(mén)功能Wexner 評(píng)分無(wú)顯著差異;腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量較少,術(shù)后平均住院時(shí)間較短。

    (一)ISR 手術(shù)的分型

    根據(jù)內(nèi)括約肌切除的范圍可分為(圖1A):①部分內(nèi)括約肌切除術(shù)(partial-ISR),即在齒狀線附近切除上1/3內(nèi)括約??;②次全內(nèi)括約肌切除術(shù)(subtotal-ISR),即在齒 狀線與白線之間切除中上2/3 內(nèi)括約肌;③完全內(nèi)括約肌切 除術(shù)(total-ISR),即經(jīng)括約肌間溝完全切除內(nèi)括約肌。

    圖1 ISR 手術(shù)分型。1A:①部分ISR;②次全I(xiàn)SR; ③完全I(xiàn)SR;1B:④保留部分齒狀線的改良ISR

    根據(jù)Rullier 等[10]提出的低位直腸癌Bordeaux 分型 (圖2),分別為:I 型 肛管上型,指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣 >1 cm,可行直腸前切除術(shù);Ⅱ型 近肛管型,指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣≤1 cm,可行部分ISR;Ⅲ型 肛管內(nèi)型,指腫瘤下緣位于外科肛管內(nèi)、僅浸潤(rùn)內(nèi)括約肌,可行完全I(xiàn)SR;Ⅳ型 經(jīng)肛管型,指腫瘤侵犯外括約肌和(或)肛提肌,多須行APR[11]。

    內(nèi)括約肌切除的范圍被認(rèn)為是影響術(shù)后肛門(mén)功能的主要因素,為進(jìn)一步改善術(shù)后肛門(mén)功能,王振軍等[12]和 Han 等[13]在部分ISR 手術(shù)的基礎(chǔ)上提出了改良的方法 (圖1B)。即如果腫瘤較早期,侵犯環(huán)周腸壁較少,保證腫瘤一側(cè)腸管的安全切緣后,可于對(duì)側(cè)的齒狀線上緣離斷直腸,在切緣術(shù)中快速病理陰性條件下適當(dāng)保留部分齒狀線。他們研究結(jié)果也提示經(jīng)改良的部分ISR 手術(shù)明顯改善患者術(shù)后短期內(nèi)的肛門(mén)功能,但該術(shù)式尚缺乏大宗數(shù)據(jù)證實(shí)其安全可行。

    (二)ISR 入路

    圖2 低位直腸癌Bordeaux 分型[14]。2A:Type I:肛管上型;2B:Type Ⅱ:近肛管型;2C:Type Ⅲ:肛管內(nèi) 型;2D:Type Ⅳ:經(jīng)肛管型。AR 表示肛直腸環(huán);DL 表示齒狀線;AV 表示肛緣

    1. 經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路:開(kāi)腹或腹腔鏡下完成直腸及系膜游離(嚴(yán)格遵循TME 原則),直腸游離盡可能低至盆底水平并完成預(yù)防性腸造口。然后再經(jīng)肛門(mén),在直視下,于腫瘤遠(yuǎn)端1 cm~2 cm 處切開(kāi)直腸黏膜及內(nèi)括約肌,進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙,沿此間隙向上游離直至與腹腔組會(huì)師。最后經(jīng)肛門(mén)或腹部切口離斷標(biāo)本,并經(jīng)肛門(mén)直視下間斷縫合結(jié)腸-肛管。

    2. 完全經(jīng)腹入路:在腹腔鏡下,按TME 原則將直腸及其系膜游離至盆底平面(為保證吻合口無(wú)張力,多數(shù)情況需充分游離脾區(qū)結(jié)腸),繼續(xù)向下游離開(kāi)內(nèi)外括約肌間隙,擁有足夠的切緣后,可在腔鏡下離斷直腸,移除標(biāo)本后采用器械吻合;若無(wú)法保證安全切緣,可在腹腔鏡下完成括約肌間的分離后,經(jīng)肛門(mén)于癌腫遠(yuǎn)端安全切緣處離斷直腸,并行手工的結(jié)腸-肛管吻合。此法由池畔等[15]報(bào)道,其最為顯著的優(yōu)點(diǎn)即經(jīng)腹入路括約肌間分離較傳統(tǒng)ISR 手術(shù)更省時(shí)省力,并且在進(jìn)一步的研究中顯示該法有較滿(mǎn)意的中期療效[9]。

    (三)ISR 手術(shù)的消化道重建

    傳統(tǒng)的ISR 手術(shù)強(qiáng)調(diào)在直視下手工吻合結(jié)腸-肛管,經(jīng)肛門(mén)手工縫合技術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡與吻合器的發(fā)展,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也報(bào)道了ISR 手術(shù)中行器械吻合的研究,與手工縫合比較,運(yùn)用吻合器行結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)安全、簡(jiǎn)單,且未增加術(shù)后并發(fā)癥[9]。

    雙吻合器吻合技術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)中被推薦使用的消化道重建技術(shù)[16]。經(jīng)腹入路,當(dāng)直腸及系膜盡可能游離至齒狀線水平后,再次行直腸指檢,明確腫瘤下緣位置。若腫瘤下緣距離齒狀線≥2 cm,則可在盆腔內(nèi)以直線切割閉合器離斷閉合遠(yuǎn)端直腸,再用圓形吻合器行結(jié)腸-肛管吻合。研究認(rèn)為位于齒狀線上方0.45 cm 處的直腸肛管移行上皮區(qū)(anal transitional zone,ATZ)可觸發(fā)排便反射,為盡可能地保留ATZ,可選擇25 mm 的圓形吻合器進(jìn)行吻合[17]。吻合時(shí)需要注意保護(hù)周邊組織,如恥骨直腸肌及陰道壁等,避免將其卷入吻合器中。

    如腫瘤下緣距離齒狀線小于2 cm,可選擇在其近端離斷乙狀結(jié)腸,將直腸經(jīng)肛門(mén)外翻后直視下閉合離斷,殘端還納行器械吻合?;蚴墙?jīng)肛門(mén)入路離斷腸管,拖出移除腫瘤后,手工縫合結(jié)腸-肛管。該吻合方式發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較大,需行預(yù)防性造瘺。黃平[18]結(jié)合改良Bacon 術(shù)的方法,即移除腫瘤腸段后,將結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拖出3 cm~5 cm (必要時(shí)需充分游離脾區(qū)結(jié)腸),無(wú)需縫合,待腸壁與肛管肌鞘愈合后,即可切去多余的腸段。此法無(wú)需行預(yù)防性造瘺,無(wú)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。但拖出的結(jié)腸可能發(fā)生回縮、缺血壞死,愈合處腸段易發(fā)生狹窄,術(shù)后需常規(guī)行擴(kuò)肛治療,預(yù)防吻合口狹窄。

    三、ISR 手術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)后

    (一)術(shù)后并發(fā)癥

    ISR 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、感染、吻合口漏、吻合口狹窄、排便失禁等,其中以吻合口漏最為常見(jiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5,19-20]ISR 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%~38.3%,吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率分別為4.5%~13%和8.4%~16%不等,對(duì)比其他的直腸癌手術(shù),并未有明顯上升。若因吻合口缺血造成吻合口漏,有時(shí)需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)。 Zhang 等[21]針對(duì)腹腔鏡ISR 與開(kāi)放ISR 手術(shù)做了薈萃分析,研究發(fā)現(xiàn)腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較開(kāi)放組顯著降低(P=0.01),但兩組在切口感染(P=0.14),盆腔膿腫(P=0.57),吻合口漏(P=0.44),吻合口狹窄(P=0.54),尿路并發(fā)癥(P=0.85)等方面差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    關(guān)于預(yù)防性腸造口,過(guò)去認(rèn)為其可降低吻合口漏的發(fā)生率。但近年來(lái)的研究表明預(yù)防性腸造口在降低吻合口漏的發(fā)生上并無(wú)幫助,不過(guò)在吻合口漏相關(guān)死亡率和再手術(shù)率上顯著低于未造口組,也就是說(shuō)預(yù)造口可明顯降低吻合口漏的嚴(yán)重程度[22]。同時(shí)ISR 術(shù)后早期肛門(mén)功能往往較差,預(yù)防性腸造口可幫助患者行肛門(mén)功能的鍛煉和恢復(fù),減輕術(shù)后可能出現(xiàn)的排便失禁或大便次數(shù)過(guò)多的癥狀,一定程度上改善患者近期的生活質(zhì)量[11,23]。

    ISR 術(shù)后患者需定期來(lái)院復(fù)診,特別是行預(yù)防性腸造口的患者,每月至少行一次直腸指檢來(lái)評(píng)估吻合口的情況,若患者存在吻合口狹窄,醫(yī)師須教會(huì)患者及家屬使用醫(yī)用擴(kuò)肛器,每天堅(jiān)持?jǐn)U肛,半年內(nèi)基本可解決這個(gè)問(wèn)題[17]。

    (二)腫瘤學(xué)預(yù)后

    Akagi 等[5]的研究表明,ISR 手術(shù)的R0 切除率可達(dá)92.0%。Kim 等[24]對(duì)624 例行直腸癌低位前切除術(shù)和ISR手術(shù)的兩組患者進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果顯示直腸癌低位前切除術(shù)組與ISR 組的5 年總生存率、無(wú)病生存率以及局部復(fù)發(fā)率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外Chi 等[9]對(duì)腹腔鏡ISR 與開(kāi)放ISR 手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析,兩組局部復(fù)發(fā)率相似(3.2%:6.1%;P=0.652),3 年無(wú)病生存率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.2%:83.8%;P=0.857)。一系列的研究均顯示ISR 手術(shù)可以獲得較好的腫瘤學(xué)預(yù)后,關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握手術(shù)指征。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最重要的因素即環(huán)周切緣陽(yáng)性,術(shù)中在括約肌間隙解剖的基礎(chǔ)上,盡可能保證切緣>1 cm~2 cm,環(huán)周切緣>2 mm,可有效降低局部復(fù)發(fā)[24]。對(duì)于進(jìn)展期侵犯外括約肌的腫瘤,應(yīng)果斷放棄ISR手術(shù),改行APR 手術(shù),以確保遠(yuǎn)期生存效果。

    (三)肛門(mén)功能及生活質(zhì)量

    ISR 手術(shù)的目的即保留一定肛門(mén)功能,避免永久性造口帶來(lái)的痛苦。雖然各文獻(xiàn)評(píng)估術(shù)后肛門(mén)功能的標(biāo)準(zhǔn)有所差異(Wexner 失禁評(píng)分、Kirwan 分級(jí)以及Williams 標(biāo)準(zhǔn)等),但均表明不論是哪種ISR 手術(shù)的分型,其術(shù)后早期肛門(mén)功能均有明顯受損表現(xiàn),術(shù)后6~12 個(gè)月肛門(mén)功能可有不同程度的改善,以部分ISR 恢復(fù)效果最佳[25]。一項(xiàng)納入1 289 名 ISR 術(shù)后患者的調(diào)查顯示,51.2%的患者術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)較好,每日排便次數(shù)平均約為2.7 次,29.1%的患者出現(xiàn)過(guò)排便急迫、污染衣物的情況,23.8%的患者無(wú)法控制排氣,18.6%的患者則出現(xiàn)排便失禁或每日排便次數(shù)過(guò)多[26]。Koyama 等[27]分析比較了ISR 和LAR 術(shù)后的肛門(mén)功能,平均隨訪6 年,ISR 和LAR 的平均排便分別為每天3.7 次和3.2 次,Wexner 評(píng)分平均為8.1 分和4.9 分,兩組的排便功能和生活質(zhì)量差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    ISR 術(shù)后早期排便失禁,其主要因素是內(nèi)括約肌切除所造成的括約肌功能不全,Pachler 等[28]發(fā)現(xiàn)新輔助放化療、吻合口位置距肛緣低于2 cm 為影響ISR 術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,術(shù)中切除過(guò)多的內(nèi)括約肌、電凝灼傷、過(guò)度擴(kuò)肛等不當(dāng)操作可能損傷外括約肌或其支配的神經(jīng)。因而嚴(yán)格把握術(shù)前新輔助放化療及手術(shù)的適應(yīng)證是關(guān)鍵,術(shù)中謹(jǐn)慎操作是保證,應(yīng)盡量避免損傷需保留的部分內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌以及盆底神經(jīng)叢。

    四、展望

    低位直腸癌的手術(shù)治療在根治性原則上,保留肛門(mén)功能以改善患者生活質(zhì)量已然成為新時(shí)代的重要目標(biāo)。內(nèi)括約肌切除術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌的保肛治療,若能合理選擇患者、術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后功能鍛煉,不僅可以取得較好的根治效果,還能為患者保留較滿(mǎn)意的肛門(mén)功能,明顯地改善術(shù)后的生活質(zhì)量。我們期待有更多的研究來(lái)驗(yàn)證其療效,使內(nèi)括約肌切除術(shù)成為低位直腸癌手術(shù)治療的重要選擇之一。

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