經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)后學(xué)員學(xué)習(xí)效果的 評價分析

顧磊 劉曄 蔣春暉 俞旻皓 秦駿 徐慶

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）作為目前治療直腸癌，特別是低位直腸癌保肛治療的重要手段，正逐步為臨床工作者所接受。目前中國taTME 病例登記協(xié)作研究數(shù) 據(jù) 庫（Chinese taTME reGISTsry collaborative，CTRC）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共納入來自全國超過35 家中心的病例數(shù)據(jù)，另外也有未錄入的病例報道證實在國內(nèi) 正在廣泛的推廣開展中［1］。該術(shù)試受限于開展單位的規(guī)模，病例適應(yīng)證，手術(shù)設(shè)備器械，學(xué)習(xí)曲線等 種種原因，手術(shù)開展前的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)顯得尤為重要。

筆者團(tuán)隊成員均參加了由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組、中國taTME 臨床研究協(xié)作組、北京解剖學(xué)會等聯(lián)合主辦，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京解剖學(xué)會臨床應(yīng)用解剖科學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心承辦的taTME 結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，并獲得由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組及中國taTME臨床研究協(xié)作組認(rèn)證的培訓(xùn)證書?，F(xiàn)就接受培訓(xùn)后所開展的相關(guān)工作進(jìn)行整理匯報。

資料與方法

一、病例資料

接受結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)后，自2018 年4 月至2019 年3 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科團(tuán)隊共開展taTME 手術(shù)57 例，接受培訓(xùn)學(xué)員5 人中4 人共完成手術(shù)20 例（通訊作者在國外接受結(jié)構(gòu)化 培訓(xùn)認(rèn)證）。其中男性14 例，女性6 例，術(shù)前均常 規(guī)行直腸MRI，腫瘤標(biāo)志物等檢查項目，詳見表1。

二、統(tǒng)計數(shù)據(jù)

每組病例均記錄經(jīng)肛平臺擺放時間，荷包縫合情況，前列腺/陰道后壁辨認(rèn)情況，經(jīng)肛部分操作時間，經(jīng)肛部分操作問題，吻合方式，吻合口質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。客觀指標(biāo)使用具體數(shù)值表示，主觀指標(biāo)從1 至5 表示不滿意至非常滿意，將前、后10 例病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用χ2檢驗、團(tuán)體或配對 Student t 檢驗，秩和檢驗等。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

該20 例taTME 手術(shù)中，總手術(shù)時間（169.0± 34.17）min，會陰部手術(shù)時間（87.50±18.88）min， 腹部手術(shù)時間（98.50±28.59）min，其中有15 臺手 術(shù)是腹部和會陰部由兩組手術(shù)醫(yī)生同時進(jìn)行操作。

表1 患者病例資料

按照《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南》［2］，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科選取的腫瘤患者均為低位或超低位直腸癌患者，術(shù)中吻合口距齒線距離很近，有16 例 （80%）患者吻合口距肛緣距離在2 cm 以內(nèi)，術(shù)中有12 例（60%）患者行末端回腸造口。術(shù)后吻合口漏有3 例（15%），其中A 級漏1 例，另外2 例 為B 級。見表2。

二、學(xué)習(xí)對比

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 5 名醫(yī)生在20 例taTME 手術(shù)后，我們將20 例患者分為前10 例（A 組）和后10 例（B 組）進(jìn)行分組比較。在基本情況上，包括：年齡、性別、麻醉分級、BMI 等上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)情況對比，在手術(shù)出血量、是否行預(yù)防性造口、吻合口漏的發(fā)生上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在手術(shù)時間上，總手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在會陰部手術(shù)時間和經(jīng)肛平臺擺放時間上B 組患者時間明顯少于A組（t=2.557，P=0.05；t=4.575，P ＜0.01）。吻合方式上后期B 組手工吻合的患者要遠(yuǎn)多于前期A組的患者（P ＜0.01）。見表3。

表2 手術(shù)情況

兩組患者術(shù)后分期比較，結(jié)果顯示T 分期上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=12.3，P=0.015），在N 分期和M 分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，20 例患者中術(shù)前行新輔助化療的僅有1 例患者。見表4。

手術(shù)者對于兩組患者的術(shù)中前列腺或陰道后壁辨認(rèn)情況、荷包縫合情況的評價指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在對吻合口質(zhì)量的評價上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.667，P=0.034）。見表5。

討 論

結(jié)直腸癌作為威脅人類生命健康的重要病種，常年占據(jù)發(fā)病率及病死率的前三位。近年來在全球癌癥死亡率逐漸下降的趨勢下卻表現(xiàn)反常。根據(jù)美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，2007 年至2016 年間， 55 歲以下因腸癌死亡的人數(shù)反而增加了1%［3］。而這其中1/3 的患者罹患直腸癌，更是因為其特殊的位置而備受病患及醫(yī)生的重視。

表3 兩組術(shù)中情況比較

目前對于直腸癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，通過實施直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）和新輔助化療放療，局部復(fù)發(fā)率和生存期有了顯著的改善。手術(shù)的目的除了確保根治性的切除，降低復(fù)發(fā)率和死亡率外，實現(xiàn)近乎正常的排便功能，保持泌尿生殖功能，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)正?；顒?，都是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來手術(shù)治療在外科技術(shù)及理念的不斷創(chuàng)新下持續(xù)發(fā)展。自1982 年Heald 教授提出TME 的概念后，已成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。雖然近期有關(guān)腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的安全性受到質(zhì)疑［5-6］，但在直腸癌手術(shù)方面已有大量的臨床研究均證明其安全且有效［7-9］。根據(jù)腫瘤的位置，可選擇前切除術(shù)、低位前切除術(shù)或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)等術(shù)式。但無論哪種術(shù)式，在面對腫瘤巨大、男性骨盆狹窄或肥胖等情況時，手術(shù)方案的選擇更具挑戰(zhàn)性。通過創(chuàng)新的微創(chuàng)裝置和通過自然腔道手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念，提出了一種可選的方法，即從遠(yuǎn)端到近端直腸平面的“自下而上”技術(shù)，使得taTME 這一概念成為可能，并在2010 年由Sylla 等［10］及Atallha 等［11］分別進(jìn)行了報道。這一新技術(shù)幾乎涵蓋了近20 年來結(jié)直腸外科領(lǐng)域一系列的新技術(shù)及熱點，例如TME、腹腔鏡、NOTES 等。taTME 有著諸如更精確的遠(yuǎn)端切緣，更低的CRM 陽性率，更好的括約肌保護(hù)等優(yōu)勢，但也有報道常規(guī)手術(shù)罕見的尿道損傷以及在短期效果無明顯優(yōu)勢等不足，對于遠(yuǎn)期效果評價，仍需進(jìn)行類似于COLOR III 的國際多中心大型臨床研究的驗證［12］。

表4 兩組患者術(shù)后病理

表5 兩組術(shù)者主觀評價情況

作為一種治療直腸癌的手術(shù)方式，必須進(jìn)行技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，合適病例的選擇以及正確的手術(shù)指證。taTME的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)由此應(yīng)運(yùn)而生，包括文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，視頻觀摩，理論教學(xué)，現(xiàn)場手術(shù)演示，冰凍尸體操作等一系列培訓(xùn)項目［13］。通過前后對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛平臺擺放明顯熟練，會陰部手術(shù)時間明顯縮短，有更大的信心行手工吻合，并且對術(shù)后吻合口質(zhì)量的主觀評價均有明顯提高。這些變化都得益于結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)的實施，并且大大縮短了taTME 的學(xué)習(xí)曲線。本中心團(tuán)隊在培訓(xùn)后謹(jǐn)慎把握適應(yīng)證，保障醫(yī)療安全的前提下繼續(xù)開展此項工作。從理論學(xué)習(xí)到操作實踐再到理論提煉，經(jīng)過培訓(xùn)后，使所有學(xué)員的手術(shù)技能及理論水平處于螺旋形上升的過程。

taTME 手術(shù)作為近十年來結(jié)直腸外科手術(shù)方式的熱點，備受關(guān)注。但因受限于病例的選擇，器械的配置與技術(shù)的要求，需要開展此手術(shù)方式前，需避免盲目上馬。保障患者利益，保證醫(yī)療安全，永遠(yuǎn)是醫(yī)生追求的目標(biāo)，通過結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)這種合理的教學(xué)方式，可使臨床醫(yī)生深入掌握盆底肛周的解剖結(jié)構(gòu)，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)安全性及保護(hù)患者的權(quán)益。

致謝

感謝中國taTME 病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫的支持