選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)對直腸內(nèi)套疊的 臨床療效觀察

鞠曼 夏超鋒 劉文慧 鄭萬磊 董典博 史甜

直腸內(nèi)套疊（internal rectal prolapse，IRP）是指在排便過程當中近端直腸黏膜層或者全層折疊入遠端直腸腔或者肛管內(nèi)但未脫出肛門口，并且在糞塊排出后持續(xù)存在的一種疾?。?］，是出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）中最常見的一類［2］。臨床上以肛門直腸墜脹、便意頻繁、排便不盡感及糞便排出困難等直腸高敏感癥狀為主要表現(xiàn)［3］，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。IRP 的綜合療效偏低與對其發(fā)病機制的認識不清有關(guān)。一般認為IRP 的發(fā)生可能與長期腹內(nèi)壓增高、妊娠及分娩等導(dǎo)致盆底薄弱松弛有關(guān)，但詳細的病理生理機制不完全清楚，因此臨床經(jīng)常存在手術(shù)糾正了形態(tài)學(xué)異常，但排便障礙等相關(guān)癥狀緩解不理想的現(xiàn)象。筆者對2013 年1 月至2015 年1 月期間聊城市人民醫(yī)院收治的200 例直腸內(nèi)套疊造成的出口梗阻性便秘患者的臨床資料進行分析，旨在探討選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）治療直腸內(nèi)套疊造成的出口梗阻性便秘的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

將2013 年1 月至2015 年1 月期間在聊城市人民醫(yī)院住院治療的200 例直腸內(nèi)套疊造成的出口梗阻性便秘患者隨機分為選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)組（TST 組）100 例和痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)組（PPH組）100 例，兩組患者性別、年齡、直腸內(nèi)套疊程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），如表1，且均同意并簽署知情同意書。兩組患者均符合參照2013 年（武漢）中華中醫(yī)藥學(xué)會消化病分會《慢性便秘診治指南》［4］制定評分標準，如表2。

表1 兩組患者的臨床資料比較（例）

二、排除標準

（1）合并結(jié)腸黏膜脫垂，或腸疝，或盆腔腹膜疝。（2）患有影響肛門直腸功能的其他疾病。 （3）伴泌尿生殖系統(tǒng)器官脫垂。（4）慢傳輸型便秘。（5）近期（3 個月內(nèi)）有肛門直腸手術(shù)史。 （6）妊娠、哺乳、生理期的女性患者。（7）具有嚴重心腦血管、內(nèi)分泌等疾病，或患有惡性腫瘤病史。（8）具有嚴重抑郁癥、焦慮癥病史。

三、剔除標準

（1）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥。 （2）患者治療期間出現(xiàn)不合作拒絕繼續(xù)治療。 （3）病例本不符合納入標準而誤入者。（4）病例治療及隨訪期間資料脫失導(dǎo)致無法統(tǒng)計者。

表2 臨床樣本觀察指標評分標準

四、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查和常規(guī)實驗室檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、凝血機制等）。術(shù)日晨均應(yīng)用開塞露40 mL清潔洗腸。手術(shù)采用腰麻，患者取折刀位。

（二）器械

實驗組：采用蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（TST）及附件。對照組：采用強生（中國）醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的PPH 圓形痔吻合器及附件。

（三）手術(shù)過程

1. TST 組：麻醉滿意后，用碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，適度擴肛，選擇雙開口的肛門鏡，用3 把無創(chuàng)傷鉗鉗夾肛周皮膚，置入肛門鏡，拔除內(nèi)筒充分顯露欲切除的直腸黏膜，縫合固定肛門鏡。在齒線上左右側(cè)3 cm～4.5 cm 范圍內(nèi)用小圓針7 號慕絲線自黏膜下層進行縫合，結(jié)扎，仔細檢查TST一次性吻合器無誤后充分打開吻合器，頭部伸入縫合線的上端，用勾線器將慕絲線從吻合器孔中勾出并打結(jié)，左手食指牽拉慕絲線，右手旋轉(zhuǎn)吻合器到達保險刻度后擊發(fā)。固定吻合器關(guān)閉狀態(tài)15 s～20 s，將吻合器尾翼反向旋轉(zhuǎn)半圈后取出吻合器。仔細反復(fù)檢查吻合口，如有出血或可疑出血必須行8 字 縫扎。

2. PPH 組：麻醉滿意后，用碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，適度擴肛，將涂有潤滑油的PPH 專用肛門鏡輕柔地插入肛門，拔出內(nèi)筒，縫合固定外筒。以小圓針7 號慕絲線在齒狀線上 3 cm～4.5 cm 處在黏膜下層行荷包縫合，暫不打結(jié)，置入吻合器，收緊縫合線并打結(jié)，將縫合線從吻合器兩側(cè)孔引出，以適當?shù)牧α繝坷砂€，擰緊吻合器并擊發(fā)，檢查吻合口，止血方式同TST 組。

五、總療效評價和并發(fā)癥評價標準

（一）總療效率

術(shù)后1 個月通過門診隨訪，以直腸內(nèi)套疊改善情況為評價標準，結(jié)合《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》對總療效進行評估。痊愈：癥狀及體征消失，肛門括約肌功能良好，治療后評分較治療前減少3/4 以上。顯效：癥狀及體征明顯改善，治療后評分較治療前減少1/2～3/4（不包括3/4）。有效：癥狀及體征改善，治療后評分較治療前減少1/4～1/2（不包括1/2）。無效：癥狀及體征無變化，治療后評分較治療前減少不足1/4。

（二）近期并發(fā)癥

①術(shù)后通過視覺模擬評分法（VAS）在3 個時間點（術(shù)后12 h、第1 次換藥及第1 次排便時）對疼痛進行評價：0 分，無痛；10 分，重度疼痛。 ②尿潴留。③術(shù)后出血。④肛門墜脹。⑤吻合口狹窄。⑥住院時間。因目前對肛門墜脹感尚缺乏相應(yīng)的客觀評價方法，筆者仍然采用VAS 對其進行評價。

（三）遠期并發(fā)癥

遠期并發(fā)癥包括：①直腸陰道瘺。②大便失 禁。③肛門狹窄（糞條變細、排便困難或不能順利通過1 根手指）。④頑固性疼痛。

（四）隨訪及療效滿意度調(diào)查

于術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月、 24 個月通過門診隨訪對患者的療效滿意度進行調(diào)查，采取百分制，80～100 分為滿意，60～79 分為比較滿意，59 分及以下為不滿意。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計量參數(shù)采用t 檢驗，計數(shù)參數(shù)采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)療效比較

TST 組與PPH 組患者在療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治愈率分別為81%和79%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.13，P ＞0.05）。這兩種治療方案在治療直腸內(nèi)套疊方面療效相當，均能有效地治療直腸內(nèi)套疊。見表3。

表3 術(shù)后1 個月兩組患者手術(shù)療效比較（例）

二、術(shù)后并發(fā)癥比較

TST 組患者術(shù)后24 h、48 h 和72 h 的疼痛人數(shù)均低于PPH 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TST 組患者在不同時間段疼痛情況明顯低于對PPH 組，這主要是因為TST 組患者手術(shù)過程中保留了部分正常黏膜，減少了手術(shù)創(chuàng)面，從而降低了術(shù)后疼痛的發(fā)生率；術(shù)后6 h 兩組患者疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因為手術(shù)均采用硬膜外麻醉，術(shù)后6 h為恢復(fù)期，故疼痛無明顯差異；TST 組患者尿潴留（χ2=9.28，P ＜0.05）、 出 血（χ2=7.04，P ＜ 0.05）、肛門墜脹（χ2=23.86，P ＜0.01）、吻合口狹窄（χ2=23.46，P ＜0.01）及住院天數(shù)的發(fā)生率（χ2=35.24，P ＜0.01）均低于或短于PPH 組，比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。TST 術(shù)在 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯優(yōu)于PPH 術(shù)。見表4。

討 論

直腸內(nèi)套疊作為盆底疾病中的常見病，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量，越來越受到臨床醫(yī)生的重視，同時因該病的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，治療方法多樣，但總體療效不理想，有效率差別極大目前常用尚無一種公認的最佳治療方案［5-7］。直腸內(nèi)套疊療效不好的主要原因是對其病理生理機制的認識仍然不清。Swash 等［8］提出分娩可引起陰部神經(jīng)損傷，導(dǎo)致排便困難，長期用力排便造成會陰反復(fù)下降，陰部神經(jīng)受到牽拉損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致直腸黏膜脫垂。Berman 等［9］則認為肥胖、高齡、肛門部手術(shù)或炎癥后形成的肛門狹窄等可導(dǎo)致過度用力排便，長期反復(fù)用力排便可導(dǎo)致直腸膜脫垂，最終形成直腸套疊。其治療手段及手術(shù)方式多樣，文獻報道的有效率差別較大，臨床診治較為棘手。Watts 等［10］對113 例IRP 患者進行了Delorme 手術(shù)，該術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（約 30%）。手術(shù)并發(fā)癥主要包括感染、出血、排便梗阻等；Boccasanta 等［11］報道了90 例PPH 手術(shù)，其中滿意率達95.6%，并且手術(shù)時間、住院時間均明顯縮短，術(shù)后疼痛顯著減輕，但患者術(shù)后吻合口狹窄及排便費力感的發(fā)生率比較高。

表4 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥情況比較（例）

本組資料結(jié)果顯示：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門墜脹感得分、治愈率、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后疼痛得分及術(shù)后尿潴留、術(shù)后肛門狹窄、滿意度均低于或短于PPH 組，主要是由于TST 是在繼承PPH“懸吊”、“斷流”及“減積”的理論基礎(chǔ)上，只依據(jù)直腸黏膜松弛的位置選擇性切除病變黏膜，保留了正常的黏膜，其手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，故手術(shù)時間及住院時間較PPH 短，出血量較PPH 少，術(shù)后疼痛程度較PPH 輕。目前認為，肛門墜脹感及肛門分泌物可能與吻合口炎性滲出、置入鈦釘對局部刺激以及靜脈和淋巴回流障礙有關(guān)。PPH 采用環(huán)切的方式切除痔上黏膜，在切除病變部位的同時，也將正常的黏膜一并切除；而TST 只針對病變黏膜進行切除，吻合口置入鈦釘數(shù)量少，對局部刺激輕，最大限度地保留了直腸的順應(yīng)性，對靜脈和淋巴回流的影響小，局部水腫輕，炎性滲出少，因而TST 后肛門墜脹感較PPH 輕。肛門狹窄是一種較少見且嚴重的并發(fā)癥，PPH 后肛門狹窄的發(fā)生率為0.8%～6.0%［12］。

其原因可能是由于PPH 環(huán)狀切除黏膜后，術(shù)后 形成的瘢痕增生較為嚴重，容易形成狹窄。TST 可合 理保留痔核間的黏膜橋及非病變區(qū)的黏膜，不會形成 環(huán)狀瘢痕，因而理論上可完全避免肛門狹窄的發(fā)生。

值得注意的是，雖然TST 較PPH 有著諸多的優(yōu)點，但TST 仍有其不足之處。我們認為，TST在擊發(fā)吻合后，有時在鄰近吻合口形成黏膜橋，用剪刀將這些黏膜橋剪開后，剪開的黏膜橋自由端形成“貓耳朵”，這些“貓耳朵”往往需要修剪、結(jié)扎或縫合止血等處理，否則容易出現(xiàn)術(shù)后大出血的可能，同時也增加了手術(shù)的復(fù)雜程度。

總之，TST 手術(shù)較PPH 手術(shù)更加微創(chuàng)化，對直腸內(nèi)套疊癥狀的治療效果優(yōu)于PPH，且其手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復(fù)時間短，術(shù)后肛門疼痛較輕，術(shù)后不易出現(xiàn)吻合口狹窄，是一種非常理想的治療直腸內(nèi)套疊造成出口梗阻性便秘的的方法，值得臨床推廣。