低位直腸癌保肛手術(shù)中回腸襻式造口 與改良自閉式造口的對比研究

徐明皓 湯東 王偉 金芝祥 李智 張琪 吳曉清 唐小麗 王道榮

吻合口漏是低位直腸癌保肛手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)到3%～21%，由于吻合口漏而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥進(jìn)而造成的死亡率高達(dá) 3%［1-3］。預(yù)防性造口可以截流腸內(nèi)容物，減少吻合處的壓力［4］，但是仍存在造口相關(guān)并發(fā)癥、二次還納手術(shù)、造口延遲還納甚至終生造口的可能［5-6］。 2012 年林建江等率先對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）＋回腸自閉性插管造口術(shù)這一新的預(yù)造口方式進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道［7］：自閉性插管造口縮短了造口時(shí)間，避免了二次回納手術(shù)及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。 蘇北人民醫(yī)院自2016 年開始將回腸自閉性插管造口術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌保肛手術(shù)中，并將上述流程進(jìn)行改良，形成改良末端回腸自閉式造口術(shù)［10］。本研究選取了自2016 年9 月～2018 年8 月蘇北人民醫(yī)院胃腸外科收治的60 例行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)+預(yù)防性造口患者的臨床數(shù)據(jù)，其中改良自閉式造口25 例，回腸襻式造口35 例。對比分析兩組患者的臨床資料，探討改良自閉式造口的安全性和有效性，比較兩種預(yù)造口方式的臨床療效， 為術(shù)者選擇適宜的預(yù)造口方式提供臨床參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

（一）病例選擇：選取2016 年9 月～2018 年8 月蘇北人民醫(yī)院胃腸外科收治的60 例行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術(shù)＋預(yù)防性造口患者作為研究對象。根據(jù)預(yù)防性造口實(shí)施方式的不同分為改良自閉式造口組25 例和回腸末端襻式造口組35 例。

（二）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）為擇期手術(shù)；（2）所有病例均經(jīng)電子結(jié)腸鏡及病理活檢后確診為直腸惡性腫瘤，且腫瘤下緣均位于肛門緣5 cm 以內(nèi)；（3）術(shù)前檢查無腫瘤轉(zhuǎn)移及侵犯周圍器官；（4）患者的隨訪資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行新輔助化療患者；（2）急診手術(shù)患者；（3）伴發(fā)其他惡性腫瘤；（4）有長期激素服用史；（5）存在不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

二、分析指標(biāo)

1. 一般情況及病理資料：包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、心肺腦血管疾病、腹部手術(shù)情況，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（The American Society of AnesthesioloGISTss，ASA）： Ⅰ級患者重要臟器功能正常，可對麻醉及手術(shù)良好耐受，Ⅱ級患者重要臟器有輕微病變，但可以良好代償，Ⅲ患者重要臟器功能受損，但仍可代償；癌腫大小、腫瘤下緣距肛門緣距離、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、T 分期及病理分期等。

2. 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間（襻式造口組計(jì)算一期手術(shù)用時(shí)）、出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間（造口袋/引流袋規(guī)律鼓氣）、半流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總花費(fèi)。

3. 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況：包括吻合口漏、造口感染、造口疼痛及造口出血，造口旁疝、脫垂及塌陷，拔管并發(fā)癥如糞水性皮炎等。腸鏡檢查吻合口情況及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)肛門碘油造影檢查吻合口是否存在狹窄。

三、手術(shù)方法

1. 腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)：TME 原則下行直腸癌低位前切除術(shù)，將癌變的腸管移除后，經(jīng)肛插入吻合器，術(shù)者在腹腔鏡下與助手進(jìn)行配合完成結(jié)腸-直腸吻合。行漏氣實(shí)驗(yàn)證實(shí)無吻合口漏后放置盆腔引流管。

2. 末端回腸襻式造口術(shù)：在距回盲部20 cm 處用鈦夾標(biāo)記回腸，在右下腹靠近麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置切開一環(huán)形切口，把標(biāo)記的回腸經(jīng)該切口提出，盡量使腸管與軀干長軸平行，支撐管穿過回腸系膜。行腸壁肌層與周圍皮膚間斷縫合固定一周，橢圓切除對系膜腸壁約1～2 cm，使腸黏膜稍外翻露出腸腔即可，貼造口袋。

3. 回腸末端改良自閉式造口術(shù)：把距回盲部30 cm 左右的末端回腸自下腹正中切口輕輕提出，用4-0 號薇喬線在近端回腸的對系膜緣處置一荷包后，在荷包內(nèi)腸壁上作一長1 cm 左右的小切口，把型號為7.0 的氣管插管（圖1）按照小腸蠕動的反方向置入腸管內(nèi)。拉緊荷包縫線后進(jìn)行牢靠打結(jié)，在上一次荷包基礎(chǔ)上再重復(fù)一次。然后向氣管插管末梢的氣囊中注入生理鹽水8～10 mL（注意不要注水過量使腸壁過于受壓迫）（圖2）。將氣管插管自左下腹的腹腔鏡操作孔處引出并固定，并將插管處的回腸腸壁與壁層腹膜以4～5 個(gè)針距繞管徑縫合一周（圖3），過松容易導(dǎo)致氣管插管自腸腔滑脫，過密會造成腸壁的缺血壞死。在保持氣囊連接管完整的前提下，最大程度地剪短氣管插管，以減少腸內(nèi)容物通過管腔的壓力，最后連接引流裝置。

四、術(shù)后處理

改良自閉式造口組患者術(shù)后進(jìn)食的標(biāo)志為術(shù)后引流袋內(nèi)鼓氣并有腸液排出（說明消化道開始逐漸恢復(fù)功能），飲食上首先從少量多次飲水開始，無不適后飲食慢慢過渡到半流質(zhì)，對食物要求少纖維、少油、少鹽、易消化，少量多次，以便腸內(nèi)容物能順利通過造口導(dǎo)管，不會造成堵管。術(shù)后第7 天，造口袋內(nèi)鼓氣且腸內(nèi)容物規(guī)律排出時(shí)，將氣囊內(nèi)水放出一半。此時(shí)患者若復(fù)查血細(xì)胞分析結(jié)果正常，且無發(fā)熱等不適，可予以出院。告知患者在手術(shù)之后的第三周來院復(fù)查。經(jīng)肛碘劑顯影若示吻合處完整無碘劑外滲，并且患者經(jīng)肛門規(guī)律排便時(shí)，于門診拔除造口處氣管插管（將囊內(nèi)水全部放出，拔除后以凡士林紗布填塞造口一天），整個(gè)治療過程 結(jié)束。

回腸襻式造口組患者術(shù)后在造口師指導(dǎo)下定期更換造口袋，進(jìn)行造口護(hù)理，出院后定期于門診復(fù)查，術(shù)后三個(gè)月時(shí)門診查腸鏡示吻合口通暢無異?？砂才湃朐盒羞€納手術(shù)。

五、隨訪

全部患者通過門診及電話隨訪，隨訪期均大于半年，隨訪時(shí)間截至2019 年3 月1 日。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對其中符合正態(tài)分布要求的計(jì)量數(shù)據(jù)通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料及病歷資料

兩組患者的一般臨床資料及病理資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)結(jié)果見表1～2。

二、圍手術(shù)期資料

兩組數(shù)據(jù)在術(shù)后住院時(shí)間（t=13.00，P＜0.01）、住院總花費(fèi)（t=6.99，P ＜0.01）上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中改良自閉式造口組的術(shù)后住院時(shí)間少于回腸襻式造口組（8.68±0.95 vs. 14.46±1.20）， 改良自閉式造口組的住院總花費(fèi)少于回腸襻式造口組（59 284.52±5 712.63 vs. 75 128.77±10 238.05）。 在手術(shù)時(shí)間、失血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間（造口袋/引流袋規(guī)律鼓氣）、半流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間上兩組數(shù)據(jù)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在改良自閉式造口組的患者中，肛門恢復(fù)排便的時(shí)間，即吻合口的絕對保護(hù)期平均為（7.73±0.91）天。自閉式造口插管拔除的平均時(shí)間為（21.92±1.98）天， 所有造口插管拔除后均自動閉合，時(shí)間平均為（3.92±1.38）天。具體見表3。

圖1 氣管插管示意圖（1：引流孔；2：注水氣囊；3：插管與腹壁連接處；4：注水導(dǎo)管；5：注水閥門） 圖2 自閉式插管示意圖 圖3 自閉式插管術(shù)中所見

三、兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者均未出現(xiàn)吻合口漏；回腸襻式造口組出現(xiàn)造口旁疝3 例，1 例患者通過佩戴加壓造口腹帶及調(diào)整生活方式等保守治療后好轉(zhuǎn)，另外2 例在入院行二次還納手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)，此外還出現(xiàn)造口塌陷及脫垂各1 例。在術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生方面，回腸襻式造口組共出現(xiàn)8 例吻合口狹窄，改良自閉式造口組無吻合口狹窄病例出現(xiàn)。在改良自閉式造口組中，術(shù)后第3 周拔除自閉式插管時(shí)出現(xiàn)拔管相關(guān)并發(fā)癥2 例，均為高齡糖尿病患者，在自閉式插管拔除后發(fā)生造口處感染、造口延遲閉合，拔除插管后的第3～5 天內(nèi)有腸內(nèi)容物由造口處溢出，經(jīng)加強(qiáng)換藥及應(yīng)用抗生素后，患者逐漸好轉(zhuǎn)，造口于拔管后一周愈合。此外，兩組均無死亡病例出現(xiàn)。具體見表4。

圖5 經(jīng)肛門碘油造影示吻合口通暢無滲漏

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 兩組患者病理資料

表3 兩組患者圍手術(shù)期資料

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

討 論

吻合口漏由于其較高的發(fā)生率及死亡率成為低位直腸癌根治保肛術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［11］。近期研究表明［12］，吻合口漏與早期腸功能障礙和腫瘤局部復(fù)發(fā)相關(guān)，常常會造成患者生活質(zhì)量的下降及不良的預(yù)后。引起吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素很復(fù)雜，現(xiàn)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)［13-17］：患者相關(guān)因素，包括男性、高齡、肥胖（BMI ≥35 kg/m2）、長期吸煙史、新輔助化療、糖皮質(zhì)激素服用史、血糖升高病史、高血壓、營養(yǎng)不良包括貧血及低蛋白血癥（血紅蛋白≤100 g/L 或血清白蛋白≤32 g/L）、代謝障礙等。手術(shù)相關(guān)因素，癌腫距肛門緣的距離被認(rèn)為是引起術(shù)后吻合口漏最重要的危險(xiǎn)因子，對于低位直腸癌患者，由于其吻合口的位置較低，常會導(dǎo)致殘余直腸與末端結(jié)腸進(jìn)行吻合時(shí)張力較大，容易出現(xiàn)吻合口漏；感染因素，對于低位直腸癌保肛患者，在進(jìn)行直腸癌前切除過程中由于盆腔部分結(jié)腸切除后，創(chuàng)面較大、盆腔空虛，易于引起盆腔內(nèi)積血、積液從而誘發(fā)感染，增加吻合口漏的風(fēng) 險(xiǎn)［19］。此外，國內(nèi)外大宗臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明：預(yù)防性造口對直腸癌術(shù)后吻合口漏具有一定保護(hù)作用， 對于腫瘤較大或吻合位置較低的患者采取預(yù)防性造口在一定程度上可以降低吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

為了預(yù)防吻合口漏，很多術(shù)者主張對行低位直腸癌根治保肛手術(shù)的患者進(jìn)行回腸襻式造口［20］，其優(yōu)點(diǎn)是：通過有效的轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，可減少吻合處張力并在一定程度上維持吻合處的清潔，防止感染的發(fā)生。此外行回腸襻式造口的患者術(shù)后可以早期進(jìn)食，營養(yǎng)狀況能夠得到及時(shí)的糾正，更符合當(dāng)今快速康復(fù)的理念［21］。但反對者認(rèn)為預(yù)造口存在諸多問題，主要表現(xiàn)在造口相關(guān)并發(fā)癥。有研究表明［22］，在行預(yù)防性造口的患者中出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥的病例約占17.3%，住院期間并發(fā)癥包括造口處出血、造口感染甚至造口壞死，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括造口旁疝、脫垂、塌陷等；二次還納手術(shù)所帶來的經(jīng)濟(jì)及身體負(fù)擔(dān)，患者長期攜帶造口袋生活，需要再次入院進(jìn)行還納手術(shù)；造口延遲還納甚至終生造口可能，有研究顯示，許多患者造口還納的時(shí)間長于計(jì)劃中的3～6 個(gè)月，還納率處于68%～92%之間，由此可見仍有一部分患者會面臨終生攜帶造口的 可能［23］。

綜上，預(yù)防性造口的主要問題是，找到一種既能有效轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，減輕吻合口處的張力、保持吻合口及其周圍腸腔的清潔狀態(tài)，又能減少還納手術(shù)、造口并發(fā)癥等問題的方法。2012 年國內(nèi)林建江等率先對回腸自閉性插管造口術(shù)進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道：自閉式造口通過氣管插管有效截流腸內(nèi)容物，降低了吻合口處的壓力并且保持了其清潔狀態(tài)［8-9］。在術(shù)后第3 周左右拔除自閉式造口插管，造口處可以自行愈合，不僅造口時(shí)間明顯短于回腸襻式造口的3～6 個(gè)月，而且避免了二次還納手術(shù)給患者帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到了較大程度的提高。

近五年來，末端回腸自閉式造口術(shù)被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的預(yù)防吻合口漏的方式已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)生所應(yīng)用，我們團(tuán)隊(duì)在如下方面進(jìn)行了改良以使其在預(yù)防效果方面得到了更好的改善［10］：（1）在患者術(shù)后約1 周且引流袋內(nèi)可見規(guī)律鼓氣及排泄物時(shí)將氣管插管連接氣囊內(nèi)的水放出一半，預(yù)防氣囊周圍的腸管壁長期受壓而發(fā)生缺血甚至壞死。既往研究顯示［24］，大多數(shù)吻合口漏出現(xiàn)在術(shù)后一周內(nèi)，故選擇在一周時(shí)氣囊放水避開了吻合口漏的高峰期；（2）手術(shù)過程中我們選擇通過左下腹操作孔引出插管，避免了新切口的產(chǎn)生，在為患者實(shí)現(xiàn)保肛的同時(shí)也達(dá)到了最大程度的微創(chuàng)； （3）遠(yuǎn)端未釘閉空腸，一方面可以減少釘閉腸腔而帶來的腸管壞死可能性；另一方面遠(yuǎn)端腸管釘閉后腸腔內(nèi)壓力增高，多量腸內(nèi)容物從管內(nèi)排出不及時(shí)而腐蝕皮膚，造成糞水性皮炎，給護(hù)理上帶來不便。此外，患者術(shù)后帶管時(shí)間較長，間歇性通過遠(yuǎn)端空腸的腸內(nèi)容物可以刺激結(jié)腸及肛門括約肌盡早地恢復(fù)功能，在拔除插管后，患者會更快地適應(yīng)腸道環(huán)境。從兩組數(shù)據(jù)中吻合口狹窄的發(fā)生情況可以看出，襻式造口組吻合口狹窄的發(fā)生率高于改良自閉式造口組（22.9% vs. 0%），兩組數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049），提示改良自閉式造口對腸內(nèi)容物的部分截流對于減少術(shù)后吻合口狹窄情況的出現(xiàn)可能存在一定的積極作用；（4）對于術(shù)前評估存在出現(xiàn)吻合口漏高危因素的患者，如男性、營養(yǎng)不良、既往血糖控制不佳、肥胖等，盡管已行預(yù)造口，但仍存在極高的發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步降低其風(fēng)險(xiǎn)，我們在關(guān)腹之前，采用 10 號雙套引流管置于盆腔，在術(shù)后第2～7 天內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性沖洗，并保證出入平衡，注意查看沖洗液的顏色及性狀。一旦出現(xiàn)沖洗液顏色變黃或可疑糞渣，首先予以患者禁食，靜脈營養(yǎng)支持，抗炎治療的同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用甲硝唑進(jìn)行盆腔沖洗，若2～3 天 癥狀無明顯改善則考慮行二次手術(shù)修補(bǔ)。在全部行改良自閉式造口的病例中，無吻合口漏出現(xiàn)，25 例 患者均取得良好的治療效果。

從本研究的統(tǒng)計(jì)分析中可以看出，在吻合口漏、腸功能恢復(fù)時(shí)間、半流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、死亡率等方面，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改良自閉式造口可以達(dá)到與回腸襻式造口相同的臨床效果。而改良自閉式造口組的術(shù)后住院時(shí)間及住院總花費(fèi)均少于回腸襻式造口組（8.68±0.95 vs. 14.46±1.20）及 （59 284.52±5 712.63 vs. 7 5128.77±10 238.05），差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。此外在造口并發(fā)癥的發(fā)生率上，回腸襻式造口組明顯高于改良自閉式造口組，并且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。綜上，與回腸襻式造口組相比，改良末端回腸自閉式造口組有著更少的術(shù)后平均住院日，更低廉的住院花費(fèi)，較低的造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及更高的患者術(shù)后生存質(zhì)量。

在改良自閉式造口組中出現(xiàn)插管處疼痛的患者比例很高（5/25），并且發(fā)生插管相關(guān)并發(fā)癥2 例：兩位患者均為老年女性糖尿病患者，在拔除插管后出現(xiàn)插管處感染、延遲愈合，表現(xiàn)為拔管3～5 天內(nèi)仍有腸內(nèi)容物自造口處溢出，后經(jīng)加強(qiáng)換藥及應(yīng)用抗生素后，造口于一周后愈合。因此，在改良自閉式造口術(shù)未來的應(yīng)用過程中應(yīng)著重于設(shè)計(jì)出患者更為耐受、舒適度更好的插管，并且探討是否所有進(jìn)行低位直腸癌根治保肛手術(shù)的患者均適合應(yīng)用這一改良術(shù)式，如何把握其使用的指針。此外，盡管本研究非前瞻性臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，且樣本量相對較?。?5 例vs.35 例）。但在前期研究中，已經(jīng)進(jìn)行改良自閉式造口的患者均獲得了良好的臨床治療效果和較高的術(shù)后生存質(zhì)量。其安全性和有效性已經(jīng)得到了充分的證明，相信在隨后的臨床試驗(yàn)中將有能力進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。

綜上所述，改良自閉式造口可以起到和回腸襻式造口相同的對吻合口的保護(hù)作用，且住院時(shí)間少、住院費(fèi)用低，避免了造口旁疝及造口脫垂等造口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，是低位直腸癌根治保肛術(shù)中可供選擇的預(yù)防性造口方式。