腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)預(yù)防性應(yīng)用抗生素進(jìn)展及分析

鄭統(tǒng)生

廣西北流市沙垌鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣西玉林 537416

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外腹股溝疝病發(fā)率達(dá)到0.5%，全世界每年約2000 萬(wàn)人接受修補(bǔ)術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)并無(wú)豐富的流行病學(xué)資料，我國(guó)腹股溝疝病發(fā)率約0.3%--0.5%，老年人群病發(fā)率高達(dá)5%。該種修補(bǔ)術(shù)是一種簡(jiǎn)單、高效、病痛輕的手術(shù)形式，其核心為人工補(bǔ)片應(yīng)用。但補(bǔ)片應(yīng)用增加感染幾率，因而抗生素應(yīng)用得到了重視，科學(xué)性有待進(jìn)一步研究。

一、腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)感染要素

手術(shù)切口感染分為淺層與深層感染。其中，淺層感染指的是術(shù)后30日內(nèi)出現(xiàn)皮膚、皮下組織感染，補(bǔ)片不會(huì)受到影響，抗生素應(yīng)用均可康復(fù)。而深部感染指的是術(shù)后1年后出現(xiàn)補(bǔ)片感染，治療時(shí)為保留補(bǔ)片選擇保守治療達(dá)到一定效果。但保守治療難以抑制感染，需借助手術(shù)取出補(bǔ)片[1]。有報(bào)道提出：植入補(bǔ)片發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維母細(xì)胞借助補(bǔ)片縫隙滲出并取締炎癥細(xì)胞，若纖維反應(yīng)生成較多瘢痕只需取出補(bǔ)片即可。近幾年，不同材料補(bǔ)片琳瑯滿目，常見(jiàn)材料為聚丙烯補(bǔ)片。該種材料有孔徑大、溶性好、滲入快的特點(diǎn)。補(bǔ)片引起切口感染病因如：補(bǔ)片植入傷口無(wú)效腔增加，病菌在補(bǔ)片表層生成生物膜，纖維結(jié)締增生，供血不足抑制細(xì)胞遷移。

二、預(yù)防性抗生素運(yùn)用研究依據(jù)與現(xiàn)狀

人工生物材料作為腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片，能夠增強(qiáng)腹股溝后壁，彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)不足問(wèn)題，有損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，是治療最佳方法。不過(guò)容易發(fā)生切口感染，進(jìn)一步增加病發(fā)率。所以，建議應(yīng)用抗生素治療預(yù)防感染，不過(guò)依然有專家提出感染病因?yàn)槊庖摺⒒A(chǔ)疾病。

（一）研究依據(jù)

預(yù)防性抗生素可降低手術(shù)切口感染率，一些假體清潔手術(shù)有必要使用切口感染。否則感染后果非常嚴(yán)重，如：關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用清潔術(shù)與預(yù)防性抗生素。有報(bào)道指出：II 類切口手術(shù)提倡運(yùn)用預(yù)防性抗生素，I 類手術(shù)則不建議使用。關(guān)于腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用預(yù)防性抗生素報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究。國(guó)外有報(bào)道指出：腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)切口感染率約9%。其他報(bào)道提出切口感染病發(fā)率8%，報(bào)道結(jié)果相近，病發(fā)率差異顯著[2]。從整體上而言，術(shù)后切口感染病發(fā)率較高，以內(nèi)使用預(yù)防性抗生素達(dá)到血藥濃度，防止感染，可降低感染病發(fā)率。國(guó)外有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)：很多醫(yī)生表示建議手術(shù)前60min 使用預(yù)防性抗生素，常見(jiàn)阿莫西林-克拉維酸。鼓勵(lì)運(yùn)用黃色葡萄球菌敏感抗生素。我國(guó)常用金黃色葡萄球菌敏感抗生素，手術(shù)后無(wú)需應(yīng)用。

（二）研究現(xiàn)狀

通過(guò)查找近幾年研究發(fā)現(xiàn)：預(yù)防性抗生素對(duì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)切口感染作用尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Mazaki 在一項(xiàng)納入12 篇RCT，共3000 余例患者的Meta 提出，抗生素組患者切口感染率約3%，對(duì)照組為6%。所以，預(yù)防性抗生素可減少感染，對(duì)表層感染有預(yù)防效果，對(duì)深部感染預(yù)防無(wú)顯著作用。我國(guó)一篇研究納入9 篇 RCT，結(jié)果顯示：服用抗生素患者感染率為2.38%，對(duì)照組接近5%。但也有研究在一項(xiàng)納入17篇RCT，抗生素患者切口感染率3.1%，對(duì)照組感染率4.5%。證實(shí)：不管是否運(yùn)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，預(yù)防性抗生素對(duì)降低感染效果不夠顯著?？偠灾构蓽橡逕o(wú)張力修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用預(yù)防性抗生素尚未達(dá)成統(tǒng)一[3]。

現(xiàn)如今，微創(chuàng)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，該種手術(shù)方法穩(wěn)定安全。手術(shù)后病發(fā)率與開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)相近，其中，開(kāi)放式有恢復(fù)快、麻木感、疼痛輕、感染率低。我國(guó)有研究提出：相對(duì)于開(kāi)放式修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)病發(fā)率低。針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)踐證明，微創(chuàng)手術(shù)傷口暴露時(shí)間短，不易感染。以往膽囊切除術(shù)使用預(yù)防性抗生素可降低感染率，腹腔鏡切除術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗生素病發(fā)率為3.9%，不使用組病發(fā)率為5.8%，無(wú)差異（P＞0.05）。過(guò)量服用抗生素容易生成多重耐藥菌，該研究總結(jié)低風(fēng)險(xiǎn)疾病腹腔鏡切除術(shù)無(wú)需使用，為腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)抗生素應(yīng)用創(chuàng)造了條件。

三、腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性抗生素研究進(jìn)展

目前，抗生素運(yùn)用得到了全球臨床醫(yī)學(xué)研究重視，過(guò)度應(yīng)用抗生素反而難以達(dá)到降低感染發(fā)生率功效，甚至可引發(fā)有害反應(yīng)、產(chǎn)生耐藥性、治療費(fèi)用高昂。有專家提出：相對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間服用抗生素，近期服用抗生素?zé)o差異（P＜0.05）。所以，當(dāng)前清潔術(shù)趨向短期運(yùn)用，有利于減少治療費(fèi)用，防止產(chǎn)生藥物毒性、細(xì)菌耐藥性。不過(guò)，該研究樣本量少，無(wú)權(quán)威性。腹股溝疝屬于外科疾病更需要注意抗生素運(yùn)用。筆者認(rèn)為：腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用抗生素可通過(guò)感染病發(fā)率確定，需要注意治療費(fèi)用、有害反應(yīng)、耐藥性。最佳方案為：盡可能不提供抗生素使用降低感染率。但目前并無(wú)可靠依據(jù)確定抗生素對(duì)降低感染的功效，有待增加RCT 試驗(yàn)證明[4]。

當(dāng)前，預(yù)防性抗生素應(yīng)用研究集中于其必要性、服用時(shí)間、類型以及提供途徑。近期觀點(diǎn)提出：預(yù)防性抗生素以靜脈給藥為主，其他給藥形式也有相關(guān)報(bào)道。例如：Terzi 經(jīng)過(guò)實(shí)踐觀察比較環(huán)丙沙星、頭孢唑林，兩者無(wú)差異（P＞0.05）。所以，鼓勵(lì)以口服提供有助于減小治療費(fèi)用。也有學(xué)者嘗試使用，顯示局部應(yīng)用慶大霉素與靜脈提供慶大霉素預(yù)防感染效果理想。另一方面，有專家提出聯(lián)合用藥，術(shù)前提供頭孢唑林與慶大霉素降低切口感染，但有待進(jìn)一步證明有效性，當(dāng)前未作為常規(guī)方案[5]。

四、結(jié)語(yǔ)

綜合分析，該種手術(shù)方法對(duì)預(yù)防性抗生素應(yīng)用無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，伴隨著補(bǔ)片材料學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)療水平的完善、治療環(huán)境提高，很多專家、學(xué)者鼓勵(lì)堅(jiān)持無(wú)菌操作、盡可能縮短切口外露時(shí)間。同時(shí)，重視切口護(hù)理有利于降低感染率，減少抗生素運(yùn)用，禁忌盲目使用抗生素。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與研究對(duì)預(yù)防性抗生素運(yùn)用提出以下建議：第一，無(wú)嚴(yán)重疾病單側(cè)疝修補(bǔ)老年患者無(wú)需提供。第二，抗凝、病發(fā)急慢性呼吸道患者、雙側(cè)手術(shù)患者曾行硬化劑治療評(píng)估是否需提供抗生素。第三，白細(xì)胞、免疫治療患者需使用預(yù)防性抗生素，提高治療效果，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。