探討胎兒腹圍在預(yù)測(cè)巨大兒評(píng)估中的臨床價(jià)值

趙 旌，樊慧妮，張?zhí)靽[

(1.陜西省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安710004；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安710061)

巨大兒為產(chǎn)科常見(jiàn)病，是導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)的主要原因，且易增加圍生兒窒息、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷等不良分娩結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體重，有助于針對(duì)性的選擇分娩方式，改善母嬰結(jié)局。

臨床預(yù)測(cè)胎兒體重的公式有很多，但以超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，即雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨及肱骨長(zhǎng)度等來(lái)估測(cè)胎兒體重最為準(zhǔn)確及方便[1-3]。目前，多數(shù)超聲儀器上都內(nèi)置有預(yù)測(cè)胎兒體重公式，以Hadlock法使用最廣。此方法預(yù)測(cè)胎兒體重時(shí)需要測(cè)量3個(gè)及以上胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，計(jì)算機(jī)可自動(dòng)計(jì)算出胎兒體重。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者的研究表明超聲測(cè)量胎兒腹圍可預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生[2-3]。本研究擬探討超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與新生兒出生體重的相關(guān)性，并比較胎兒腹圍與Hadlock公式對(duì)預(yù)測(cè)巨大兒的臨床應(yīng)用意義，從而協(xié)助優(yōu)化產(chǎn)前及圍產(chǎn)期母胎醫(yī)學(xué)的管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年3月至2019年2月在我院產(chǎn)科分娩的孕婦病例資料進(jìn)行回顧性分析。入選病例納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ィ撼暅y(cè)量在出生前7天內(nèi)完成，孕齡37～42周，孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)史，孕婦及新生兒有完善的生產(chǎn)及妊娠結(jié)局資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦患高血壓、糖尿病、胎兒染色體異?；蛳忍旖Y(jié)構(gòu)異常，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共選入符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦資料1107例，孕婦平均年齡為(24.6±4.7)歲，平均孕周為(39.1±1.3)周。

1.2 方法

使用美國(guó)GE VolusonE6彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，凸陣探頭。測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)，采用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南》[1]的測(cè)量方法給予測(cè)量，取3次測(cè)量的均數(shù)作為最終測(cè)量值。采用儀器內(nèi)置的Hadlock公式[4]對(duì)胎兒體重進(jìn)行預(yù)測(cè)，記錄新生兒的出生體重及性別。對(duì)所納入研究孕婦的生產(chǎn)過(guò)程、方式及結(jié)局，以及胎兒及新生兒情況進(jìn)行比較。巨大兒體重診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒或新生兒體重大于4000 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用線性回歸模型對(duì)胎兒腹圍、雙頂徑以及股骨長(zhǎng)與新生兒體重的相關(guān)性進(jìn)行分析。比較胎兒體重估算公式Hadlock法與胎兒腹圍不同水平巨大兒發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)胎兒不同水平腹圍作為新生兒體重預(yù)測(cè)指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行計(jì)算。應(yīng)用ROC(Receiver operatorchara cteristic curve)曲線明確胎兒腹圍預(yù)測(cè)巨大兒的診斷價(jià)值及最佳的臨界值。以上統(tǒng)計(jì)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件R進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 胎兒腹圍、股骨長(zhǎng)及雙頂徑與新生兒出生體重的相關(guān)性

胎兒腹圍與新生兒出生體重的相關(guān)系數(shù)最高(r=0.93，P<0.001)。股骨長(zhǎng)及雙頂徑與新生兒體重的相關(guān)性分別為：r=0.73(P<0.001)，r=0.72(P<0.001，見(jiàn)圖1)。

圖1 胎兒腹圍、股骨及雙頂徑與新生兒出生體重的相關(guān)性

2.2 胎兒不同腹圍與Hadlock公式預(yù)測(cè)巨大兒的比較

胎兒腹圍28～32.9 cm共有528例，新生兒出生體重2544～3232 g，無(wú)巨大兒出生。巨大兒的發(fā)生率隨著胎兒腹圍的增加而升高，當(dāng)胎兒腹圍值≥37 cm時(shí)，所有出生的新生兒均為巨大兒。應(yīng)用Hadlock公式預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生率，與胎兒腹圍不同水平實(shí)際巨大兒出生率進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 胎兒腹圍不同水平與Hadlock公式預(yù)測(cè)巨大兒比較

注：巨大兒實(shí)際出生數(shù)為87人，其中男性56(64.3%)人，女性31(35.7%)人

2.3 胎兒腹圍預(yù)測(cè)巨大兒的敏感性和特異性分析

胎兒腹圍增加，巨大兒的發(fā)生率升高。通過(guò)胎兒腹圍測(cè)量值預(yù)測(cè)巨大兒的敏感性，隨著腹圍的增加而降低，但其預(yù)測(cè)值的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值逐漸升高。當(dāng)胎兒腹圍測(cè)值≥37 cm時(shí)，巨大兒的發(fā)生率為100%。根據(jù)約登(Youden)指數(shù)算出胎兒腹圍預(yù)測(cè)巨大兒的最佳臨界值為35.8cm(此時(shí)約登指數(shù)為0.79)。

表2 胎兒腹圍各界值預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生率的敏感性特異性分析

注：金標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒體重診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒或新生兒體重大于4000 g

2.4 巨大兒及正常體重兒分娩方式及妊娠結(jié)局比較

表3 巨大兒和正常體重兒妊娠結(jié)局比較

巨大兒產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率74.5%(χ2=60.24，P<0.001)、頭盆不稱發(fā)生率10.3%(χ2=23.39，P<0.001)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者占15%(χ2=9.02，P<0.001)、產(chǎn)后出血率4.6%(χ2=16.77，P<0.001)、胎兒及新生兒窘迫率分別為16.1%(χ2=9.74，P<0.001)及10.3%(χ2=12.28，P<0.001)，與胎兒體重正常的產(chǎn)婦對(duì)比，差異顯著，見(jiàn)表3。

3 討論

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體重，有助于及早發(fā)現(xiàn)巨大兒，從而及早制定針對(duì)性的方案給予處理，確保產(chǎn)婦能夠順利分娩，改善母嬰結(jié)局。相關(guān)研究認(rèn)為，晚孕期胎兒體重的增加主要與脂肪的堆積及肝糖原的儲(chǔ)存有關(guān)[5]，胎兒肝臟的發(fā)育及脂肪的堆積，可反映出胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及脂肪厚度，超聲檢測(cè)時(shí)，表現(xiàn)為腹圍的增加。因此，胎兒腹圍可作為評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的敏感指標(biāo)。當(dāng)胎兒營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩時(shí)，肝臟將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為肝糖原儲(chǔ)存在肝細(xì)胞內(nèi)，肝臟體積增大，而使腹圍增加。反之，當(dāng)胎兒營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，腹圍會(huì)相對(duì)減小。簡(jiǎn)言之，胎兒腹圍與其體重呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，胎兒腹圍與新生兒出生體重的相關(guān)性最高(r=0.94)，這與HammamiA等[2]、時(shí)春燕等[3]的研究結(jié)果相似。雖然不同學(xué)者的研究結(jié)果有差異性，但研究數(shù)據(jù)均表明胎兒腹圍相對(duì)于股骨長(zhǎng)及雙頂徑其與新生兒體重的相關(guān)性最為密切。結(jié)果的差異性可能與研究所選的樣本量、人群及測(cè)量誤差有關(guān)。

隨著胎兒腹圍的增加，新生兒出生體重及巨大兒的發(fā)生率顯著上升。本研究結(jié)果顯示，胎兒腹圍預(yù)測(cè)巨大兒的最佳臨界值為35.8 cm，其與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果判定巨大兒的最佳臨界值35.5 cm基本一致[6]，國(guó)外有研究顯示相近的結(jié)果(估算巨大兒的最佳臨界值35 cm)[7]。同時(shí)，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，巨大兒的發(fā)生，與新生兒的性別存在相關(guān)性。與女性胎兒相比，男性胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)更高。有部分學(xué)者認(rèn)為，巨大兒的發(fā)生與胎兒性別無(wú)關(guān)[8]，但大多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均顯示男嬰巨大兒明顯多于女嬰[9-10]。巨大兒與出生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，具體體現(xiàn)在易發(fā)生肩難產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率上升等方面，并可造成胎兒及新生兒窘迫及圍產(chǎn)兒的死亡等[9]。本文研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、頭盆不稱發(fā)生率、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者、產(chǎn)后出血率、胎兒及新生兒窘迫率分別為與胎兒體重正常的產(chǎn)婦對(duì)比，差異顯著。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生對(duì)臨床產(chǎn)科管理意義重大。

臨床超聲評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)包括雙頂徑、腹圍及股骨長(zhǎng)等。而在晚孕時(shí)，受胎兒頭部位置低，或入盆而易發(fā)生變形等因素的影響，采用超聲測(cè)量雙頂徑，難以取得標(biāo)準(zhǔn)切面。此外，胎兒股骨的長(zhǎng)度同樣容易受到個(gè)體發(fā)育及遺傳因素的影響而發(fā)生變化，導(dǎo)致胎兒體重的估算與實(shí)際新生兒體重相差較大[6]。然而，胎兒腹圍測(cè)量不受胎兒體位及入盆的影響，特別是孕晚期時(shí)，胎兒腹圍測(cè)量結(jié)果所反映的軀體脂肪厚度，即胎兒的體重。因此，胎兒腹圍與新生兒體重的關(guān)系最為密切，以胎兒腹圍預(yù)測(cè)巨大兒最具有臨床價(jià)值。特別是在產(chǎn)科急診超聲評(píng)估巨大兒時(shí)，此方法較Hadlock法簡(jiǎn)單省時(shí)。但需要注意的是，超聲測(cè)量過(guò)程中，準(zhǔn)確的測(cè)量腹圍與其標(biāo)準(zhǔn)切面的顯示，與胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)及操作者的技術(shù)有關(guān)，臨床應(yīng)給予重視。因本研究所納入的樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果的有效性仍需要多中心大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正及補(bǔ)充。

綜上所述，產(chǎn)前超聲胎兒腹圍的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生有著重要的臨床意義并且此方法簡(jiǎn)單，臨床上容易實(shí)施。