急性心肌梗死心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變與梗死冠脈數(shù)量及預(yù)后的相關(guān)性

俞晉虹 江小娟

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科，上海 201899

急性心肌梗死是指冠狀動脈閉塞或狹窄后心肌細胞因缺血缺氧而死亡。該病發(fā)病急、進展快，是急性冠脈綜合征中預(yù)后最差的一種[1]。心電圖是心血管疾病診斷的重要手段，但既往在臨床上aVR導(dǎo)聯(lián)未得到充分重視，因此12導(dǎo)聯(lián)心電圖一度被稱為“11導(dǎo)聯(lián)心電圖”[2]。有研究認為，aVR導(dǎo)聯(lián)提供的信息有限，其作用可被V5、aVL、V6及I導(dǎo)聯(lián)所替代[3]，但是，aVR導(dǎo)聯(lián)直接反應(yīng)了室間隔基底部和流出道的電活動情況，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變可能對臨床預(yù)后和病變血管的判斷有著重要價值[4]。而早期明確病變血管及預(yù)后對選擇合適的治療方案具有重要意義。因此本次研究對464例急性心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況、病變血管情況和預(yù)后進行綜合分析，以期為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016年8月至2019年2月收治的464例急性心肌梗死患者根據(jù)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況分為抬高組、無偏移組、下移組。抬高組患者219例，男性患者137例，女性患者82例，年齡53～78歲，平均年齡(65.13±10.81)歲，其中合并PCI史47例，陳舊性心肌梗死病史78例，高血壓143例，糖尿病105例；無偏移組患者74例，男性患者45例，女性患者29例，年齡56～75歲，平均年齡(64.68±10.49)歲，合并PCI史16例，陳舊性心肌梗死病史19例，高血壓42例，糖尿病31例；下移組患者171例，男性患者119例，女性患者52例，年齡51～76歲，平均年齡(64.73±9.58)歲，合并PCI史34例，陳舊性心肌梗死病史51例，高血壓108例，糖尿病75例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：按中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指定的診斷標準確診[5]；胸痛時間＞30min且硝酸甘油含服后無明顯改善；肌酐蛋白Ⅰ＞正常值2倍上限并動態(tài)變化；心電圖動態(tài)改變或呈急性心肌梗死特征；具備2條及以上者納入研究；排除標準：半年內(nèi)發(fā)生嚴重外傷或重大手術(shù)、或腦血管疾病；合并抗血小板或抗凝治療禁忌癥；造影劑或阿司匹林過敏；合并肝腎功能損傷；出血性腦血管意外；嚴重電解質(zhì)紊亂；合并出血性疾??；心房顫動或心房撲動嚴重影響ST段測量準確性者；發(fā)病時間＞12 h者；合并嚴重感染者。

1.3 研究方案

入組后即進行心電圖檢查，儀器為科曼H12型十二道心電圖機。測量aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況時，以QRS波群起點為測量基點，TP段為基線，J點后80 ms為測量點，取連續(xù)5個測量值平均值作為改變量。ST段與基線偏離幅度＞0.5 mm時有意義，抬高幅度≥0.5 mm者歸入抬高組，下移幅度≥0.5 mm者歸入下移組，其他歸入無偏移組。行冠狀動脈造影術(shù)，觀察血管病變情況及梗死相關(guān)血管情況。患者入組即刻均給予氯吡格雷（賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029）300mg、阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg口服治療，后續(xù)按氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林200 mg/d的劑量用藥，同時給予低分子肝素皮下注射治療。結(jié)合患者病情實際，給予擴冠及心率控制藥物治療。記錄住院治療期間不良心血管事件發(fā)生情況。按照心電圖分組情況，比較各組患者血管病變情況和梗死相關(guān)血管情況，以及不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者冠脈病變數(shù)量比較

抬高組與下移組冠脈病變數(shù)量以三支病變?yōu)橹?，發(fā)生率高于無偏移組，而無偏移組以冠脈單支病變?yōu)橹?，發(fā)生率高于抬高組與下移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者冠脈病變數(shù)量比較[n(%)]

2.2 三組患者梗死相關(guān)血管比較

抬高組梗死相關(guān)血管以左主干和左前降支近端為主，占比明顯高于無偏移組與下移組，下移組以左回旋支為主，占比明顯高于抬高組與無偏移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 三組患者不良心血管事件比較

抬高組與下移組心力衰竭、心因性死亡、惡性心律失常和非致病性心肌再梗發(fā)生率均高于無偏移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 三組患者梗死相關(guān)血管比較[n(%)]

表3 三組患者不良心血管事件比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死在冠心病患者中占比高達57.6%，是臨床常見的心血管急癥[6]。該病嚴重時可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭以及休克等嚴重不良事件發(fā)生，威脅患者生命安全。盡管近年來PCI等治療技術(shù)的發(fā)展極大改善了急性心肌梗死病死率，但不良心血管事件發(fā)生率仍較高。心電圖是急性心肌梗死經(jīng)濟實用的檢查手段。臨床上按心電圖檢查中ST段是否抬高進行分類，其中ST段抬高心肌梗死主要與血栓栓塞冠狀動脈引起的透壁性心肌梗死有關(guān)，而非ST段抬高心肌梗死主要與血栓栓塞冠狀動脈后次全閉塞引起的心內(nèi)膜下?lián)p傷有關(guān)[7]。但臨床上對于aVR導(dǎo)聯(lián)的重視程度不夠。這一方面是由于aVR導(dǎo)聯(lián)位置隱蔽，處于心電圖額面六軸系統(tǒng)的觀察盲區(qū)，易在分析心電圖結(jié)果時被忽視[8]；另一方面原因是aVR導(dǎo)聯(lián)與V5、aVL、V6及I導(dǎo)聯(lián)提供的信息呈鏡像性改變，常被視作重復(fù)信息[9]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)可敏感捕獲心臟右上部心電活動，其臨床診斷價值逐漸受到重視[10]。

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變與急性心肌梗死患者病變冠脈數(shù)量和部位緊密相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在三支血管病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生率2.3倍于雙支及單支血管病變[11]。還有研究對冠心病患者臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多支血管病變是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變的獨立危險因素[12]。本次研究也取得了相同結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)抬高組與下移組冠脈病變數(shù)量以三支病變?yōu)橹?，而無偏移組以單支病變?yōu)橹?。本次研究還發(fā)現(xiàn)，抬高組梗死相關(guān)血管以左主干和左前降支近端為主，占比明顯高于無偏移組與下移組，下移組以左回旋支為主，占比明顯高于抬高組與無偏移組。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高被認為是左主干閉塞的獨立危險因素，具有較好的預(yù)測價值[13]。有研究比較了右冠狀動脈前降支和左主干病變的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左主干病變患者抬高幅度較高[14]。左主干病變與前降支近端病變導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的可能機制是，兩支血管閉塞后對第一間隔支血流減少，進而導(dǎo)致室間隔底部缺血，引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[15]。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移主要集中在大后壁性急性心肌梗死。本次研究發(fā)現(xiàn)左回旋支是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移組主要的梗死部位，其次是右冠狀動脈。該結(jié)果提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移時意味著左回旋支或右冠狀動脈的嚴重栓塞。右冠狀動脈導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移可能的機制是其后降支超過左心室心尖部，導(dǎo)致V6或V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移[16]；也可能是回旋支嚴重病變導(dǎo)致前壁心肌梗死，進而引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移[17]。

左主干、前降支近端以及左回旋支病變梗死均可導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致大面積心肌梗死，進而影響患者預(yù)后。本次研究也發(fā)現(xiàn)抬高組與下移組不良心血管事件發(fā)生率高于無偏移組，與文獻報道結(jié)論相符。不同的治療術(shù)式對不同的梗死血管療效不同，例如在左主干梗死的患者采用急診冠脈旁路移植術(shù)療效更好[18]。因此早期通過心電圖判斷梗死血管，進而做好技術(shù)準備，有利于改善患者預(yù)后。綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變可能提示三支病變和不良預(yù)后，其中抬高可能提示左主干和左前降支近端病變，下移可能提示左回旋支病變。