不同手術(shù)方案治療重度肥胖合并2型糖尿病療效比較

王 濤，師 振，于 飛

(黃河三門峽醫(yī)院普外二區(qū)，河南 三門峽 472000)

重度肥胖患者多伴有代謝性疾病，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)較為常見。T2DM主要因肥胖導(dǎo)致脂肪堆積，引起胰島素抵抗，胰島β細(xì)胞功能下降，胰島素分泌不足，最終引起血糖水平失控[1]。目前，臨床治療重度肥胖合并T2DM患者多采用保守減重治療，包括調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、藥物控制等，通過減輕體質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防、延緩肥胖并發(fā)疾病發(fā)生、發(fā)展的目的。但因保守減重效果甚微，并不能使患者的體質(zhì)量長期維持在正常水平內(nèi)，且后期出現(xiàn)體質(zhì)量反彈風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床仍需采取其他方式進(jìn)行治療[2]。減重代謝手術(shù)是近年來較為常用的治療手段，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、空腸旁路術(shù)(jejunojejunal bypass，JJB)、腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)均為較為常用的術(shù)式。LSG屬于限制型手術(shù)，通過減輕體質(zhì)量達(dá)到控制血糖的目的，技術(shù)相對簡單且并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期效果并不顯著；LRYGB能夠在體質(zhì)量減輕之前改善患者血糖水平，但存在遠(yuǎn)期營養(yǎng)不良、并發(fā)癥多等風(fēng)險(xiǎn)；JJB多與LSG聯(lián)合應(yīng)用，在LSG基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，兼顧袖狀胃切除優(yōu)勢和改善胃腸道激素作用，進(jìn)而引起患者進(jìn)食及代謝改變[3-4]。但目前關(guān)于LSG、LSG+JJB、LRYGB用于重度肥胖合并T2DM患者療效比較的研究較少。本研究旨在比較LSG、LSG+JJB、LRYGB治療重度肥胖合并T2DM患者的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月至2020年8月黃河三門峽醫(yī)院收治的80例重度肥胖合并T2DM患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量穩(wěn)定或穩(wěn)定增加≥5 a，且體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg·m-2；(2)符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡<65歲，身體耐受性較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；(4)接受調(diào)整術(shù)后飲食、生活習(xí)慣；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為肥胖型1型糖尿病；(2)患有其他特殊類型糖尿病，包括妊娠糖尿病、糖尿病腎病等；(3)合并精神性疾病、智力障礙，自控能力差；(4)已基本喪失胰島β細(xì)胞功能；(5)合并惡性腫瘤疾?。?6)既往存在上消化道手術(shù)病史。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為LSG組、LSG+JJB組、LRYGB組。LSG組29例，其中男14例，女15例；年齡32～60(46.18±8.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)36.3～41.1(38.78±1.49) kg·m-2；腰圍112.2～131.8(122.08±6.47) cm；T2DM病程3～11(7.08±1.65) a。LSG+JJB組25例，其中男11例，女14例；年齡30～62(46.25±8.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)35.8～41.6(38.82±1.56) kg·m-2；腰圍114.8～130.7(122.64±6.29) cm；T2DM病程3～10(6.82±1.59)a。LRYGB組26例，其中男12例，女14例；年齡29～61(45.63±8.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)36.8～40.9(38.93±1.32)kg·m-2；腰圍111.4～129.6(121.08±6.89) cm；T2DM病程2～10(6.58±1.78)a。 3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、T2DM病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法3組患者均行全身麻醉下腹腔鏡減重代謝手術(shù)。(1)LSG組患者行LSG治療。于距幽門 4 cm 處，沿胃大彎側(cè)游離胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃短動(dòng)靜脈并將其切斷，并依次游離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶至食管左側(cè)，將His角暴露在外；胃袖狀切除起點(diǎn)取大彎側(cè)距幽門4 cm處，緊靠36-F Bougie減重胃管，并逐步向上切割、閉合；將胃大彎、胃底切除，至His角旁1.5～2.0 cm，采用3-0倒刺線對胃壁切口進(jìn)行全層加固，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ期食管裂孔疝需對其進(jìn)行修補(bǔ)處理。(2)LSG+JJB組患者行LSG聯(lián)合JJB治療。在LSG治療基礎(chǔ)上，采用切割閉合器在距屈式韌帶下20 cm處將空腸切割、閉合，于空腸遠(yuǎn)斷端向下測量200 cm，采用切割吻合器將其與近端空腸側(cè)吻合；采用3-0倒刺線將腸吻合殘口全層關(guān)閉，采用3-0可吸收線將腸系膜裂孔關(guān)閉。(3)LRYGB組患者行LRYGB治療。自小彎側(cè)胃左血管第1支下緣開始，將胃壁游離、切割，隔絕全部胃底，建立胃小囊，容積為2～30 mL，在距屈式韌帶100 cm 處采用切割閉合器將胃小囊與空腸側(cè)吻合，吻合口直徑1.5～2.0 cm；采用3-0倒刺線將胃腸吻合殘口雙層關(guān)閉，并于胃腸吻合口近端5 cm處采用切割閉合器將空腸離斷；距胃腸吻合口遠(yuǎn)端約100 cm 處，行胃腸支、膽胰支側(cè)吻合，膽胰支、胃腸支消化道長度均為100 cm，采用3-0倒刺線將腸吻合殘口關(guān)閉，采用3-0可吸收線將小腸系膜裂孔、Peterson孔關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：記錄3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)糖代謝指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取3組患者空腹靜脈血5 mL，采用血糖儀(泰安市艾瑞德醫(yī)療器械有限公司)檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin Alc，HbAlc)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR),HOMA-IR=空腹胰島素(mU·L-1)×FPG(mmol·L-1)/22.5。(3)脂質(zhì)代謝指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取3組患者空腹靜脈血 5 mL， 3 000 r·min-1離心10 min，離心半徑為 10 cm，分離血清，采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(煙臺(tái)艾德康生物科技有限公司)檢測血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。(4)減重指標(biāo)：記錄3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=83.811，P<0.05)；LSG+JJB組和LRYGB組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于LSG組，LRYGB組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于LSG+JJB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者糖代謝指標(biāo)比較結(jié)果見表2。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，3組患者的FPG、HbAlc、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后6個(gè)月的FPG、HbAlc、HOMA-IR均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者糖代謝指標(biāo)比較

2.3 3組患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較結(jié)果見表3。術(shù)前3組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，3組患者的TC、TG、LDL-C水平均顯著低于術(shù)前，HDL-C水平均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，3組患者的TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，3組患者的TC水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.246，P<0.05)；LSG+JJB組和LRYGB組患者的TC水平顯著低于LSG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LSG+JJB組和LRYGB組患者的TC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較

2.4 3組患者減重指標(biāo)比較結(jié)果見表4。術(shù)前3組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后6個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍均顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，3組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=81.118、52.624、10.347，P<0.05)；LSG+JJB組和LRYGB組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍均顯著低于LSG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LSG+JJB組和LRYGB組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組患者減重指標(biāo)比較

3 討論

肥胖是一種慢性疾病，主要因攝入營養(yǎng)物質(zhì)過剩，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積[6]。重度肥胖可引發(fā)多種心血管疾病，包括糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、高血壓等，嚴(yán)重影響患者的身體健康。減重代謝手術(shù)是目前治療重度肥胖合并T2DM較為常用的手段，其目的在于限制食物攝入、吸收，避免營養(yǎng)過剩、脂肪堆積，減輕體質(zhì)量[7]。減重手術(shù)可分為吸收不良型、限制型、限制結(jié)合吸收不良型3種類型，不同的手術(shù)方式治療重度肥胖合并T2DM患者的效果也有所不同，因此，需對不同手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行對比。LSG屬于限制型減重手術(shù)，手術(shù)操作相對簡單，通過切除胃底和部分胃體，達(dá)到限制食物攝入的目的，可抑制食欲、減少饑餓素分泌；另一方面，其可解除胰島素的抑制作用，恢復(fù)患者體內(nèi)胰島素敏感性，改善糖脂代謝[8]。LSG雖具有較好的減重效果，但后期可能會(huì)因胃容積擴(kuò)大而引起體質(zhì)量反彈、血糖控制不佳等情況，部分患者需進(jìn)行二次修正手術(shù)，其臨床應(yīng)用存在一定局限性。LRYGB屬于限制結(jié)合吸收不良型減重手術(shù)，是治療肥胖合并T2DM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過建立胃小囊限制食物攝入，依據(jù)后腸理論(經(jīng)改道后的食物可直接進(jìn)入末端回腸，促使胰高血糖素樣肽-1分泌增加，促進(jìn)腸促胰島素的釋放，調(diào)控血糖)促進(jìn)糖原合成和胰島素分泌，對胰島β細(xì)胞增殖起到促進(jìn)作用，有效提高胰島素敏感性，促進(jìn)體內(nèi)糖脂代謝[9-10]。但LRYGB可減少機(jī)體營養(yǎng)吸收功能，長此以往，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、貧血，且由于胃體轉(zhuǎn)流，胃鏡檢查存在盲區(qū)，存在胃癌前期病變或有胃癌遺傳史的患者并不適用[11]。JJB屬于限制型減重手術(shù)，與LSG聯(lián)合應(yīng)用可兼顧LSG的優(yōu)勢、前腸理論(曠置十二指腸、近端空腸，可減少食物刺激，抑制抑胃肽產(chǎn)生)和后腸理論，能夠產(chǎn)生和LRYGB相近的降糖、降脂效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后6個(gè)月的FPG、HbAlc、HOMA-IR及TC、TG、LDL-C水平均顯著低于術(shù)前，HDL-C水平均顯著高于術(shù)前；術(shù)后6個(gè)月，LSG+JJB組和LRYGB組患者的TC水平顯著低于LSG組，LSG+JJB組和LRYGB組患者的TC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示LSG、LSG+JJB、LRYGB均可改善重度肥胖合并T2DM患者糖脂代謝，LSG聯(lián)合JJB、LRYGB的降膽固醇效果更好。原因可能為：部分曠置的近端小腸可減少膽汁酸吸收，改變受核蛋白調(diào)控的反饋機(jī)制，降低膽固醇水平，而LSG僅可限制食物攝入，從而減少脂肪攝入，對脂質(zhì)代謝的改善作用并不顯著[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后6個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍均顯著小于術(shù)前；術(shù)后6個(gè)月，LSG+JJB組和LRYGB組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍均顯著低于LSG組，LSG+JJB組和LRYGB組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LSG+JJB、LRYGB的減重效果較好。分析原因可能為，LRYGB、LSG、LSG+JJB均改變了消化道原有結(jié)構(gòu)，縮小了胃容積，減少食物攝入，從而達(dá)到減重的目的，而LRYGB、LSG+JJB利用后腸理論，減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收，從而進(jìn)一步避免體質(zhì)量增加[15]。

本研究結(jié)果顯示，LSG+JJB組和LRYGB組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于LSG組，LRYGB組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于LSG+JJB組，說明LSG+JJB操作較LRYGB更為簡單，且又兼具胃鏡檢查的便捷性，可作為減重手術(shù)的良好選擇。

綜上所述，LSG、LSG+JJB、LRYGB均可改善重度肥胖合并T2DM患者糖脂代謝水平，起到較好的減重作用，LSG+JJB和LRYGB的減重、降低膽固醇的效果更好；此外，LSG+JJB手術(shù)時(shí)間較LRYGB短且兼具胃鏡檢查的便捷性，值得臨床推廣。