不同劑量氯吡格雷對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后不良事件的影響

鄭燕紅, 蔡海明, 張 旭

(1. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 藥學(xué)科, 福建 廈門, 363000;2. 福建省醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 兒科, 福建 漳州, 363000)

腦梗死(CI)約占全部腦血管疾病的70%, 患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。CI起病急驟，多數(shù)患者發(fā)病前無任何前驅(qū)癥狀，發(fā)病后病情進展迅速，致殘率、致死率均較高?？寡“逅幬镌贑I的治療及二級預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，能有效抑制血小板聚集，減少預(yù)后不良事件的發(fā)生[2]。與傳統(tǒng)抗血小板藥物阿司匹林相比，氯吡格雷抗血小板聚集的效果更佳，且出血風(fēng)險相對較低，多項研究[3-4]也指出，氯吡格雷在缺血性腦卒中的應(yīng)用獲益大于阿司匹林。目前醫(yī)學(xué)界對氯吡格雷在CI治療和預(yù)防領(lǐng)域的最佳劑量尚無明確定論，《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》也僅推薦75 mg作為標(biāo)準(zhǔn)參考劑量，臨床具體用藥存在較大差異。本研究探討CI患者應(yīng)用不同劑量氯吡格雷的效果，報告如下。

1 資料與方法

選取本院2017年2月—2019年3月收治的86例急性CI住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、NIHSS評分、顱腦CT或MRI影像學(xué)檢查等，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[5]中CI診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 患者年齡40～75歲，性別不限，發(fā)病至入院時間<48 h; ③ 患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近期服用過抗凝藥物或?qū)Ρ狙芯克幬锎嬖谶^敏禁忌者; ② 合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、免疫缺陷、腦腫瘤、嚴(yán)重外傷、全身急慢性感染、精神及神經(jīng)性疾病等; ③中途主動退出者。采用隨機數(shù)表法將86例CI患者分為大劑量組(n=43)與小劑量組(n=43)。大劑量組男28例，女15例; 年齡42～75歲，平均(59.25±6.38)歲; 發(fā)病至入院時間1～7 h, 平均(3.15±1.02) h; 合并高血壓20例，糖尿病7例; 吸煙史19例，飲酒史21例。小劑量組男26例，女17例; 年齡41～75歲，平均(59.30±6.35)歲; 發(fā)病至入院時間1～8 h, 平均(3.14±1.01) h; 合并高血壓19例，糖尿病8例; 吸煙史21例，飲酒史18例。2組CI患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可比性良好。

所有CI患者入院后均給予臥床、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、改善微循環(huán)、神經(jīng)保護、亞低溫治療等常規(guī)對癥處理，相關(guān)健康教育和康復(fù)護理內(nèi)容均相同。在上述基礎(chǔ)上，2組患者均給予氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片; 杭州賽諾菲制藥有限公司; 75 mg×7片)治療，其中大劑量組給予150 mg, 1次/d, 小劑量組給予75 mg, 1次/d, 均持續(xù)治療3個月，治療期間進行血脂和凝血功能檢測、心腦功能檢查以及密切觀察有無出血傾向等。

分別于治療前后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下檢測血小板計數(shù)和血小板聚集率，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估腦神經(jīng)功能變化情況, NIHSS量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體協(xié)調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和知覺感等11個方面，總分42分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。記錄2組預(yù)后不良事件的發(fā)生情況，包括腦梗死復(fù)發(fā)、腦神經(jīng)功能惡化以及出血事件等。

2 結(jié) 果

2組抗血小板治療效果及神經(jīng)功能比較見表1。

表1 2組抗血小板治療效果及神經(jīng)功能評分比較

與治療前比較, *P<0.05; 與小劑量組比較, #P<0.05。

2組均未出現(xiàn)死亡病例，大劑量組短期腦梗死復(fù)發(fā)率2.33%, 低于小劑量組9.30%, 出血發(fā)生率11.63%, 高于小劑量組4.65%, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。大劑量組神經(jīng)功能惡化率4.65%, 低于小劑量組18.60%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

CI約占全部腦卒中的15%～20%, 且急性期CI病死率高達5%～15%, CI已成為中國人群死亡的主要原因之一[6]?？寡“寰奂幬锸桥R床治療CI的主要藥物，但許多CI患者年齡較大，抗血小板藥物治療的效果較差，因此需謹(jǐn)慎選擇抗血小板藥物[7]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南(2014)》推薦阿司匹林、氯吡格雷作為CI的治療和二級預(yù)防藥物，但近些年研究[8]發(fā)現(xiàn)，長期服用阿司匹林存在較高的顱內(nèi)出血、消化道出血等不良事件風(fēng)險，且易出現(xiàn)阿司匹林抵抗和CI復(fù)發(fā)，因此臨床應(yīng)用逐漸受到限制。氯吡格雷是一種不可逆性抑制血小板聚集的噻吩吡啶類抗血小板藥物，口服后迅速吸收，胃腸道副作用較少，主要通過阻斷二磷酸腺苷(ADP)與血小板表面P2Y12受體結(jié)合來抑制纖維蛋白原與P2Y12受體結(jié)合而發(fā)揮抗血小板作用，用藥3～7 d達到穩(wěn)定狀態(tài)，與阿司匹林的抗血小板作用機制存在差異[9]。目前，氯吡格雷已廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病預(yù)防、動脈粥樣硬化血栓疾病治療，但關(guān)于不同劑量氯吡格雷的效果差異的研究較少。

汪永飛[10]研究指出, 50 mg與75 mg氯吡格雷治療非心源性急性CI患者的抗血小板作用相當(dāng)，安全性均較好，提示50 mg與75 mg治療急性CI的效果并無明顯差異。張繼中等[11]研究指出，與標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷比較，負(fù)荷劑量氯吡格雷治療急性CI效果更佳，能有效提高臨床總有效率及NIHSS評分，且不增加不良反應(yīng)。本研究在未使用負(fù)荷劑量條件下，比較標(biāo)準(zhǔn)劑量75 mg與大劑量150 mg氯吡格雷治療急性CI的臨床效果，結(jié)果顯示，大劑量組治療后血小板計數(shù)明顯減少，血小板聚集率、NIHSS評分顯著降低，而小劑量組治療前后血小板計數(shù)及血小板聚集率變化均不顯著, NIHSS評分雖較治療前顯著下降，但仍明顯高于大劑量組，提示150 mg氯吡格雷的抗血小板聚集效果更強。此外，氯吡格雷還能顯著降低血清炎性介質(zhì)如白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等表達[12], 有效減輕腦組織缺血及神經(jīng)功能損傷，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[13-15]。本研究顯示，大劑量組腦梗死復(fù)發(fā)率略高于小劑量組, 2組出血發(fā)生率無顯著差異。