特殊手術(shù)體位患者術(shù)中壓力性損傷的品管圈護(hù)理

黃曉琴, 倪加鳳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展并日益成熟，手術(shù)患者產(chǎn)生急性皮膚壓傷較為常見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道[1]顯示，壓力性損傷的院內(nèi)發(fā)生率為2.5%～8.8%, 其中23.0%與手術(shù)有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查[2]結(jié)果顯示，住院患者的壓瘡發(fā)生率為1.0%～11.0%, 而手術(shù)室壓瘡發(fā)生率高達(dá)66.0%。手術(shù)壓傷發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，手術(shù)壓傷既加重患者病情，延緩康復(fù)，又導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)增加，舒適度和滿意度下降。為了有效降低壓傷發(fā)生率，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)，解決護(hù)理工作問(wèn)題，本科室于2018年6—12月運(yùn)用品管圈工具對(duì)特殊體位患者術(shù)中壓力性損傷進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月術(shù)中特殊手術(shù)體位患者210例，平均手術(shù)時(shí)間(3.0±0.5) h, 患者年齡20～73 歲，平均(42.5±5.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)中體位時(shí)間1～5 h; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～32.0 kg/m2; 年齡>18歲; 術(shù)前伴有水腫、低蛋白血癥、惡質(zhì)病等壓瘡高危因素患者。

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備: 科室先進(jìn)行為期1周的收集數(shù)據(jù)工作，總結(jié)本院術(shù)中特殊體位(截石位、側(cè)臥位、俯臥位)術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率(壓力性損傷發(fā)生率=術(shù)中特殊體位人群新出現(xiàn)壓力性損傷壓傷總數(shù)/同期特殊體位病例受壓總數(shù)×100%)。為了使措施更加有針對(duì)性，制作查檢表，將每個(gè)體位容易受壓的部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì): 俯臥位為12個(gè)受壓部位，側(cè)臥位為8個(gè)受壓部位，截石位為6個(gè)受壓部位。繪制柏拉圖，依照二八定律，累計(jì)81.81%以上的問(wèn)題得以改善，包括前胸、下頜、肋骨、髖部、髂前上棘等5個(gè)項(xiàng)目即可說(shuō)明對(duì)本次主題起到改善作用。品管圈成員對(duì)科室存在的問(wèn)題進(jìn)行了梳理調(diào)查，發(fā)現(xiàn)特殊體位造成的壓力性損傷與科室體位工具陳舊落后、年輕護(hù)士在體位擺放時(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)執(zhí)行率低、相關(guān)制度流程不完善等相關(guān)。在現(xiàn)狀把握階段制作流程圖，根據(jù)流程圖制作查檢表進(jìn)行查檢: 共查檢286點(diǎn)，壓傷部位33點(diǎn)，壓傷發(fā)生率為11.54%, 根據(jù)公式: [目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)]計(jì)算目標(biāo)值為3.90%, 壓傷發(fā)生率由11.54%降至3.90%。根據(jù)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，類似研究的平均下降幅度為62.10%, 本科室下降幅度設(shè)定的目標(biāo)值較為合理。

1.2.2 原因分析: ① 年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、無(wú)實(shí)景化培訓(xùn)。年輕護(hù)士工作年限短，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，無(wú)實(shí)景化培訓(xùn)；手術(shù)室的護(hù)士沒(méi)有接受正規(guī)系統(tǒng)地體位安置培訓(xùn)，一直通過(guò)老帶新的方法進(jìn)行帶教，沒(méi)有科學(xué)的理論基礎(chǔ)和統(tǒng)一的技術(shù)操作規(guī)范。② 流程不完善。流程中側(cè)臥位體位擺放后未再次整理床面、髖部未使用襯墊的相關(guān)事宜。③ 無(wú)手術(shù)室專用壓力性損傷評(píng)估表。目前江蘇省護(hù)理質(zhì)控中心尚未正式頒布手術(shù)室專用壓力性損傷評(píng)估表，手術(shù)壓傷管理流程及相關(guān)管理制度不夠完善，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)性不強(qiáng)。④ 側(cè)臥位髖部未使用襯墊。大多數(shù)醫(yī)院近來(lái)均實(shí)施連臺(tái)手術(shù)制，手術(shù)患者運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏快，為節(jié)省時(shí)間，存在對(duì)接臺(tái)手術(shù)患者體位擺放后未及時(shí)整理床面，護(hù)士鋪手術(shù)床單時(shí)比較隨意，術(shù)前體位用具準(zhǔn)備不充分、擺放體位時(shí)配合不默契、不主動(dòng)等問(wèn)題。⑤ 俯臥位體位架多年未更新，體位架調(diào)節(jié)不靈活；俯臥位頭墊不可調(diào)節(jié)，頭部術(shù)中未采取減壓措施，術(shù)中未變換頭頸方向，襯墊規(guī)格不全，型號(hào)單一，護(hù)理用頭墊選擇余地少、無(wú)個(gè)性化的頭墊；體位架材質(zhì)問(wèn)題：體位墊使用時(shí)間長(zhǎng)、不透氣，增加了下頜、肋部、前胸壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 實(shí)施措施: ① 參考三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室皮膚護(hù)理評(píng)估表，制訂本科室壓力性損傷評(píng)估表。經(jīng)護(hù)理部審核，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)解讀壓力性損傷評(píng)估表的相關(guān)內(nèi)容及修訂后的流程，采取合適的措施后，問(wèn)題點(diǎn)髂前上棘稍有下降，髖部無(wú)明顯改變，需持續(xù)改善。② 手術(shù)護(hù)士進(jìn)行體位安置培訓(xùn)。針對(duì)N1、N2護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式為實(shí)景、觀看視頻、理論P(yáng)PT等。培訓(xùn)內(nèi)容為側(cè)臥位、俯臥位、截石位擺放流程，并制作教學(xué)視頻。搭班、搭臺(tái)注意高年資與低年資搭配，輪流模擬患者相互擺放體位，體驗(yàn)感受; 所有手術(shù)護(hù)士必須掌握體位擺放方法及注意事項(xiàng)，熟練使用減壓工具，定期對(duì)體位管理進(jìn)行督查及考核，考核成績(jī)與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。③ 配備齊全各型號(hào)襯墊及用具，制作成用物清單圖片，懸掛在體位架車上。購(gòu)買(mǎi)新型體位架并培訓(xùn)新型體位架的裝卸及使用流程。④ 自制個(gè)性化頭墊。針對(duì)原廠家頭墊只有一種型號(hào)，且患者臉型、年齡存在個(gè)體差異、全麻插管后患者口型為張開(kāi)狀，容易使眼部及口唇受壓等因素，圈員集思廣益根據(jù)不同臉型，采購(gòu)特殊材質(zhì)的記憶海綿，在原廠家基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出大、中、小號(hào)個(gè)性化俯臥位頭墊，術(shù)中人為將頜面部抬高15～30°, 每小時(shí)減壓1～3 min或變換患者頭的方向[6], 下頜壓傷發(fā)生率由2.27%降至0.56%。⑤ 護(hù)理配合。洗手護(hù)士保持無(wú)菌臺(tái)面的清潔干燥、整潔，沖洗液不可外溢淤積在患者受壓部位，毛巾被單潮濕后及時(shí)加蓋無(wú)菌巾單。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位隨時(shí)評(píng)估患者受壓部位情況，可在術(shù)前受壓部位粘貼減壓敷貼，術(shù)中在不影響手術(shù)的情況下，可采取輕抬的方式改善局部血液循環(huán)。

2 結(jié) 果

2.1 改善重點(diǎn)對(duì)策實(shí)施后壓傷發(fā)生率

采取相關(guān)措施后，前胸、髖部、肋部壓傷發(fā)生率顯著下降，下頜及髂前上棘已經(jīng)跳出改善重點(diǎn)，顯示本期改進(jìn)措施成效良好。前胸、下頜、肋骨、髖部、髂前上棘等5個(gè)受壓部位的壓傷發(fā)生率均有顯著下降，見(jiàn)表1。

表1 改善重點(diǎn)對(duì)策實(shí)施后壓傷發(fā)生率 %

與改善前比較, *P<0.05。

2.2 改善前中后壓傷發(fā)生率

通過(guò)6個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，術(shù)中俯臥位、截石位、側(cè)臥位特殊手術(shù)體位受壓部位發(fā)生率明顯下降，壓傷率由活動(dòng)之前的11.54%下降到3.53%, 見(jiàn)表2。

表2 改善前中后壓傷發(fā)生率

與改善前比較, *P<0.05。

2.3 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%。執(zhí)行后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為104.19%, 進(jìn)步率為69.41%。

3 討 論

壓力性損傷即皮膚或皮下組織的局部損傷，表現(xiàn)為完整的皮膚或一個(gè)開(kāi)放的潰瘍，可能伴有疼痛，通常發(fā)生在骨突部位、相關(guān)醫(yī)療或其他器械壓迫部位，損傷是由于較強(qiáng)或長(zhǎng)時(shí)間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果[7]。盡管臨床采取了不少預(yù)防措施，但醫(yī)院獲得性壓力損傷(HAPI)并沒(méi)有完全被消除[8-9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，局部受壓、長(zhǎng)時(shí)程手術(shù)、特殊手術(shù)體位、術(shù)中手術(shù)體位經(jīng)過(guò)調(diào)整或使用變溫毯是術(shù)中壓力性損傷的高危因素，需重點(diǎn)監(jiān)控。

在術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的力學(xué)因素中，垂直壓力是最主要的因素，多源于自身體質(zhì)量的壓迫，在術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天甚至術(shù)中即可出現(xiàn)相應(yīng)的壓瘡。研究[11]表明, 70 mmHg壓力下組織持續(xù)受壓2 h以上能引起組織不可逆損害。壓力性損傷一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致床位周轉(zhuǎn)困難、住院費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后護(hù)理加重等一系列影響患者快速康復(fù)和醫(yī)療資源浪費(fèi)的不良后果，如國(guó)外每年用于壓力性損傷的治療費(fèi)用達(dá)上百億美元[12], 可見(jiàn)其危害之大。

目前國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為圍術(shù)期壓力損傷的預(yù)防對(duì)患者的安全至關(guān)重要。手術(shù)護(hù)士對(duì)圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的高?；颊邔?shí)施有效的篩查，改進(jìn)醫(yī)院相關(guān)流程，避免了HAPI的發(fā)生[13-14]。在本項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中，以壓傷點(diǎn)數(shù)來(lái)進(jìn)行查檢分析壓傷的原因，能使措施更加有針對(duì)性。

品管圈能夠減少內(nèi)部差錯(cuò)、降低成本、提高患者滿意度和工作質(zhì)量、提高經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的長(zhǎng)期改善，是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具之一。