精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代病理學(xué)本科教學(xué)模式的探索與思考

齊 妍 ，鄒 泓 ，王 寧 ，胡建明 ，王良海 ，李 曼 ，孟 蓮 ，龐麗娟 *

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，內(nèi)容包括各大系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)變化、臨床病理聯(lián)系及預(yù)后，既是基礎(chǔ)學(xué)科，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的日新月異，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念被提出，推動(dòng)了新興學(xué)科的發(fā)展，如醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及其相關(guān)的各交叉學(xué)科，病理學(xué)也派生出一些新的分支學(xué)科，如臨床腫瘤學(xué)、分子診斷病理學(xué)、腫瘤病理學(xué)等，這些新興學(xué)科均是在基礎(chǔ)病理和臨床病理診斷及臨床治療技術(shù)快速發(fā)展的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生的。因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念一經(jīng)提出，便在病理學(xué)教學(xué)、臨床病理診斷中得到了大力推廣。

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的作用及意義

首次提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的是奧巴馬，美國(guó)人類基因組計(jì)劃的首席科學(xué)家弗蘭西斯·柯林斯[1]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是在疾病預(yù)防和治療過程中充分考慮個(gè)體差異的個(gè)體化醫(yī)療策略”。這一概念一經(jīng)提出便引起了全球醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的根本就是借助各種新型醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)技術(shù)，對(duì)不同疾病的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)和分析，從而鑒別不同疾病所特有的關(guān)鍵性靶向標(biāo)記物，為臨床尋找有效的治療靶點(diǎn)，提高疾病診斷、預(yù)防和治療水平[2]。對(duì)于我國(guó)的精準(zhǔn)治療，則應(yīng)結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，既要深入研究疾病發(fā)生、發(fā)展的分子生物學(xué)特征，也要安全、有效地實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)效益最大化[3]。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念都是建立在分子生物學(xué)診療手段基礎(chǔ)上的，這就要求醫(yī)生針對(duì)每例患者的不同疾病特征，利用現(xiàn)代分子遺傳技術(shù)、醫(yī)學(xué)生物信息技術(shù)等，并結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類與診斷，精準(zhǔn)地制訂個(gè)性化疾病預(yù)防和治療方案。而這對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高要求，要求其不僅熟悉自身專業(yè)相關(guān)知識(shí)和技能，還要掌握疾病的病因、發(fā)生機(jī)制、影像學(xué)變化，甚至相關(guān)分子生物學(xué)等知識(shí)[4]。因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要醫(yī)生掌握全面且深入的學(xué)科知識(shí)及學(xué)科新進(jìn)展，尤其是不同疾病的最新治療靶點(diǎn)。而如何使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果服務(wù)于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代需要的高質(zhì)量、高素養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，是高校醫(yī)學(xué)教育者需要思考的問題。

2 以病理學(xué)科發(fā)展為背景，引導(dǎo)學(xué)生樹立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，凸顯了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果與臨床結(jié)合的重要性，極大地影響著醫(yī)學(xué)教育教學(xué)目的、定位、內(nèi)容、思路和方法[5]。病理學(xué)作為連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，恰巧與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展模式相吻合，根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念和精髓，病理學(xué)本科教學(xué)模式必須進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改革，從而培養(yǎng)具有精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念、科研潛力、創(chuàng)新意識(shí)及基礎(chǔ)扎實(shí)的醫(yī)學(xué)生，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)療水平[6]。

2.1 將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念引入病理學(xué)課堂

在醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)過程中，病理學(xué)與各學(xué)科有著密切聯(lián)系。學(xué)生通過認(rèn)識(shí)不同疾病基本病變，掌握相關(guān)分子病理學(xué)知識(shí)，為今后的實(shí)踐打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，培養(yǎng)案例分析能力、科研思維等綜合素質(zhì)。教師要根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，改進(jìn)病理學(xué)教學(xué)方法，完善教學(xué)內(nèi)容。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，有些臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)病理學(xué)課程重視不夠，認(rèn)為該課程知識(shí)對(duì)臨床工作意義不大，這給病理學(xué)教學(xué)帶來了很大的困擾。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念能較好地解釋基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的緊密聯(lián)系，因此，教師可將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)精髓引入課堂，讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到所學(xué)病理學(xué)知識(shí)的重要性。

首先必須讓學(xué)生了解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，認(rèn)識(shí)到疾病的診治和臨床用藥均需要依賴分子生物學(xué)數(shù)據(jù)的支持與分子病理檢測(cè)，不同疾病涉及不同DNA序列、蛋白表達(dá)、mRNA檢測(cè)等，認(rèn)識(shí)到本科階段所學(xué)的生物化學(xué)、遺傳學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)能為其今后更好地開展臨床工作奠定基礎(chǔ)。針對(duì)病理學(xué)學(xué)科特色，教師應(yīng)在總論教學(xué)中引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念和內(nèi)容，系統(tǒng)講解相關(guān)知識(shí)，讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)病理學(xué)的過程中逐漸對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有基本的印象；在后續(xù)各章節(jié)教學(xué)過程中引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下的臨床實(shí)例，讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要性。針對(duì)各章節(jié)所展示的疾病，不僅要強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的組織形態(tài)學(xué)特征，還要引入臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析、細(xì)胞病理、免疫組織化學(xué)和現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)等，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到這些先進(jìn)的醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所發(fā)揮的重要作用，而這正是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的支撐技術(shù)。

2.2 將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)案例和臨床分子檢測(cè)手段引入課堂

目前病理學(xué)教學(xué)中常用的教學(xué)方法為PBL教學(xué)法、案例法等，近幾年，高校不同程度地推行三明治教學(xué)、微課、慕課及混合式教學(xué)改革，而這些改革涉及較多的是改變教學(xué)方法和教學(xué)形式，很多地方仍舊擺脫不了傳統(tǒng)教學(xué)的影響，甚至一些教師的教學(xué)思維和理念仍停留在傳統(tǒng)教學(xué)模式?；诰珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，可以通過微觀的分子生物學(xué)本質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生思考宏觀的臨床病理問題，根據(jù)疾病的不同階段和不同程度將其進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的精確診斷、分類、分期和治療評(píng)估，最終獲得良好的治療效果。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，需要重新思考病理學(xué)教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)思路和教學(xué)方法，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床病理與分子醫(yī)學(xué)技術(shù)（如全基因組測(cè)序、生物芯片技術(shù)、質(zhì)譜分析技術(shù)、3D技術(shù)等）結(jié)合在一起。在理論和實(shí)踐教學(xué)過程中，將這些分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)應(yīng)用于解決臨床疑難雜癥問題的實(shí)例教學(xué)中，通過不同教學(xué)手段，展示分子生物學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)療中的作用和意義，吸引學(xué)生注意力，開闊學(xué)生視野，培養(yǎng)其思維和創(chuàng)新能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

以3D打印技術(shù)教學(xué)為例，3D打印技術(shù)最早被應(yīng)用于牙科，利用3D打印技術(shù)可快速制作出人體器官模型。比如Morriston醫(yī)院燒傷與整形科醫(yī)生與工程師、科學(xué)家聯(lián)手研發(fā)生物3D打印機(jī)，利用患者自身細(xì)胞3D打印軟骨，并將其用于移植或者塑形手術(shù)，這個(gè)技術(shù)為先天性耳鼻畸形或者耳鼻惡性腫瘤患者帶來了福音，且有望于3～4年內(nèi)在臨床得到實(shí)際應(yīng)用[7]。Lee等[8]開發(fā)了一種用于3D細(xì)胞打印的肝細(xì)胞外基質(zhì)（dECM）生物墨水，并對(duì)其特性進(jìn)行了評(píng)估。肝細(xì)胞外基質(zhì)生物墨水保留了肝臟的主要ECM成分，而細(xì)胞成分被有效地移除，這進(jìn)一步顯示了3D細(xì)胞打印的特性，肝細(xì)胞外基質(zhì)生物墨水被發(fā)現(xiàn)有誘導(dǎo)干細(xì)胞分化并增強(qiáng)肝細(xì)胞功能的作用。結(jié)果表明，肝細(xì)胞外基質(zhì)生物墨水是一種有發(fā)展前景的三維細(xì)胞打印肝臟組織工程[8]。通過了解這些醫(yī)學(xué)科技進(jìn)展，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到3D打印技術(shù)可以直觀地實(shí)現(xiàn)相應(yīng)器官的解剖結(jié)構(gòu)再現(xiàn)，在術(shù)前可以讓患者多角度、真實(shí)地看到可能的手術(shù)效果，醫(yī)生也可以精確地指定手術(shù)方案，甚至反復(fù)進(jìn)行手術(shù)演練，使患者獲益。學(xué)生要想掌握這些技術(shù)，就必須具備豐富的基礎(chǔ)知識(shí)，包括解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、組織形態(tài)學(xué)等學(xué)科知識(shí)，只有掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，才懂得如何利用這些醫(yī)學(xué)技術(shù)，如何有效應(yīng)用交叉學(xué)科知識(shí)。

3 遵循臨床與科研并重的教學(xué)理念

醫(yī)學(xué)生除掌握臨床操作技能外，還需了解測(cè)序技術(shù)、表觀遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)修飾等技術(shù)手段，而這也正是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)人才的要求。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)多學(xué)科融合的結(jié)晶，而病理學(xué)作為連接基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，恰恰與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)相吻合。病理學(xué)教師肩負(fù)的責(zé)任重大，在設(shè)計(jì)課程內(nèi)容時(shí)，既要關(guān)注基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、基礎(chǔ)病理學(xué)等）內(nèi)容，也要涵蓋臨床醫(yī)學(xué)（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科等臨床相關(guān)學(xué)科）的實(shí)際案例，同時(shí)還需要利用醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)技術(shù)[9]。因此，在本科教學(xué)中，要遵循臨床與科研并重的教學(xué)理念，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研意識(shí)。

3.1 注重科研思維培養(yǎng)

在本科教學(xué)中，要注重醫(yī)學(xué)生科研思維培養(yǎng)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生密切關(guān)注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)展，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，積極參與科研工作。理論教學(xué)中，除了注重病理學(xué)基本病理變化知識(shí)講解外，還要針對(duì)不同章節(jié)將相關(guān)病理變化和最新分子發(fā)生機(jī)制、檢測(cè)手段及可能存在的分子靶標(biāo)等結(jié)合起來，挖掘醫(yī)學(xué)生科研潛能，將臨床和科研相結(jié)合。實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，注重醫(yī)學(xué)生科研思維與理論聯(lián)系實(shí)際能力培養(yǎng)，開展臨床病理討論（Clinical Pathological Conference，CPC），讓學(xué)生思考典型病例（尤其是與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的病例），翻閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)教師所提出的問題進(jìn)行解答，同時(shí)提出自己的見解，這個(gè)過程可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高獨(dú)立思考能力。采用以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或者外文文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，尋找切實(shí)可行的解決方案。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生課外愿意參加各種形式的科研活動(dòng)?？梢詾閷W(xué)生設(shè)立科研平臺(tái)，鼓勵(lì)學(xué)生以多種形式參與科研實(shí)踐，比如以教師帶教為主的大學(xué)生創(chuàng)新研究項(xiàng)目或直接參與相關(guān)課題組的研究工作。學(xué)生也可以在教師指導(dǎo)下親自主持一些簡(jiǎn)單易行的科研小課題，真正參與到科研工作中，親自開展一些實(shí)驗(yàn)，比如臨床樣本的收集，DNA、RNA、蛋白等樣本檢測(cè)，數(shù)據(jù)分析等，從而切實(shí)體會(huì)到生物醫(yī)學(xué)的奧妙，加深對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解。針對(duì)有科研基礎(chǔ)的學(xué)生，可以鼓勵(lì)其與導(dǎo)師聯(lián)合申報(bào)各類科研項(xiàng)目，發(fā)表一些科研論文，提高學(xué)生科研興趣。

3.2 注重團(tuán)隊(duì)合作精神培養(yǎng)

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療時(shí)代，各科室之間需要協(xié)作，以解決個(gè)人臨床思維能力有限等問題。面對(duì)復(fù)雜的疾病，僅依靠某專業(yè)醫(yī)生的能力難以攻克，這就需要不同學(xué)科和專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)生集中在一起對(duì)病情進(jìn)行分析，使病情診治更加精準(zhǔn)，這就是我們所說的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。針對(duì)不同疾病，需要建立相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化治療。比如對(duì)于乳腺癌的治療，需要乳腺外科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生、病理醫(yī)生及放化療醫(yī)生共同商議，制訂詳細(xì)的治療方案。要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)，需要基礎(chǔ)與臨床、學(xué)院與企業(yè)、政府及社會(huì)，跨地區(qū)、跨國(guó)界、跨領(lǐng)域合作。因此在教學(xué)過程中，要注重醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神培養(yǎng)。

3.3 將分子病理學(xué)引入本科教學(xué)

分子病理學(xué)涉及疾病發(fā)生過程中相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、分子機(jī)制等方面知識(shí)，醫(yī)生可通過分子病理學(xué)，尋找各大疾病可能存在的特異性靶基因和靶向位點(diǎn)，預(yù)測(cè)其與臨床療效和預(yù)后評(píng)估的關(guān)系。比如，乳腺癌治療中，針對(duì)Her-2基因擴(kuò)增的檢測(cè)，可以使用赫賽丁靶向藥物治療，提高患者生存率。對(duì)于居于各類惡性腫瘤之首的肺癌，臨床中出現(xiàn)了多種分子靶向藥物，如表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑、腫瘤血管生成因子（VEGF）受體抑制劑等，其中靶向作用于EGFR酪氨酸激酶的小分子抑制劑及單克隆抗體與靶向作用于VEGF受體的單克隆抗體，已獲批準(zhǔn)用于臨床治療非小細(xì)胞肺癌。在臨床用藥之前需要進(jìn)行相應(yīng)分子病理靶向檢測(cè)，這使肺癌治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。

目前，分子病理檢測(cè)已經(jīng)成為不可或缺的臨床病理檢測(cè)手段，這也對(duì)病理學(xué)科的發(fā)展提出了更高要求，其必須適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床需求，針對(duì)不同臨床要求開展不同分子病理檢測(cè)項(xiàng)目。目前各大醫(yī)院病理報(bào)告內(nèi)容越來越詳盡和精準(zhǔn)，不僅包括基本的組織學(xué)診斷，還包括免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果與PCR、熒光原位雜交等分子檢測(cè)結(jié)果，這既為臨床提供了更精確、全面的信息，也為后續(xù)的分子靶向治療提供了理論依據(jù)。學(xué)生通過學(xué)習(xí)分子病理學(xué)知識(shí)，激發(fā)對(duì)疾病尤其是疑難疾病的研討熱情。

4 總結(jié)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速發(fā)展以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新的醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)于攻克醫(yī)學(xué)難題具有重大的戰(zhàn)略意義[10]。在病理學(xué)本科教學(xué)過程中引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，可以推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，促進(jìn)高質(zhì)素復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。