專科醫(yī)師規(guī)范化培訓中冠心病介入診療教學探索

于曼麗，黃新苗，徐茂錦，趙仙先

（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院，上海 200433）

冠心病是最常見的危及生命的疾病之一，冠心病介入診療是一種針對心臟的有創(chuàng)檢查和治療方法，用于評價心臟的結(jié)構(gòu)和功能，特別是冠狀動脈的病變情況，并進行針對性治療。目前，冠心病介入診療已成為與藥物治療、外科手術(shù)并立的冠心病三大治療方式之一，在冠心病患者治療中發(fā)揮著極為重要的作用。心臟介入技術(shù)是近幾十年發(fā)展起來的高端微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對術(shù)者的理論儲備、臨床經(jīng)驗、術(shù)中判斷、操作技術(shù)以及醫(yī)患關(guān)系的處理等都有較高要求，尤其是會涉及較復(fù)雜的臨床情形，需要術(shù)者具有較高臨床素養(yǎng)。同時，冠心病介入診療是一種高風險的有創(chuàng)性操作，需要術(shù)者具有較強專業(yè)能力。因此，國內(nèi)外對心臟介入技術(shù)培訓學員資質(zhì)都有較高要求。目前，我國心血管疾病介入診療培訓項目學員資格審核條件中，要求申請者取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書滿5年，并具有心內(nèi)科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱[1]。

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱專培）是繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，對臨床醫(yī)師進行深入培養(yǎng)的一項系統(tǒng)性工程，是有目標、有計劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成一名基礎(chǔ)扎實、知識面廣、專業(yè)特色鮮明的?？漆t(yī)師，是一種保持和提高?？聘偁幜Φ挠行Х椒ǎ渲匾栽絹碓酵癸@。心內(nèi)科醫(yī)師如何將所掌握的理論知識運用于實際操作，在保證患者安全的前提下快速提高自己的操作能力，準確分析判斷相應(yīng)冠脈病變，最終成為一名合格的冠心病介入診療醫(yī)師，是值得思考和探索的問題。本文結(jié)合近幾年專培教學實踐，探討如何規(guī)范進行冠心病介入診療教學，在完成專培要求的同時保證醫(yī)療安全。

1 組建導(dǎo)師組

組建科主任負責的導(dǎo)師組，遴選優(yōu)秀醫(yī)生作為專培教師。為確保冠心病介入診療教學順利有序開展，提高專培質(zhì)量，我們實行導(dǎo)師負責制。按照衛(wèi)計委要求，每位導(dǎo)師每年招收兩位學員，導(dǎo)師負責制有助于明確帶教責任和開展針對性教學。但在實際培訓過程中，要注意盡可能讓學員在不同導(dǎo)師指導(dǎo)下進行手術(shù)，了解不同導(dǎo)師的風格，從而學習不同導(dǎo)師的優(yōu)點，博采眾長，全面發(fā)展。

參加專培的學員需具備一定的專業(yè)理論知識和操作技能，經(jīng)過大內(nèi)科培訓合格后參加心內(nèi)科專科培訓。目前，衛(wèi)計委要求實行“3+X”培訓模式，心內(nèi)科專培時間一般為3年。以往接受專培的學員多是有一定心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師，而且部分學員已經(jīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事過冠心病介入診療工作。但隨著專培工作的深入，培訓人群覆蓋面擴大，學員臨床背景不同，冠心病介入診療相關(guān)理論知識和操作水平參差不齊，根據(jù)個人基礎(chǔ)和培訓目的，培訓時間從3個月到1年不等。然而按要求，學員在培訓基地的培訓時間為1年，則更有利于接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓。因此，針對不同培訓學員，制訂針對性的培訓計劃尤為重要。

此外，作為培訓基地的心內(nèi)科應(yīng)具有豐富的冠心病介入診療經(jīng)驗，年介入診療例數(shù)應(yīng)不低于衛(wèi)計委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》的要求[2]。我院心臟中心作為冠心病介入診療專培基地，已積累了豐富的經(jīng)驗。

2 提高冠心病介入診療專培質(zhì)量

2.1 理論培訓標準化

心內(nèi)科專培學員多具備一定的心血管傳統(tǒng)治療臨床經(jīng)驗，但缺乏心導(dǎo)管介入理論知識和實踐經(jīng)驗，有的學員甚至從未學習過該領(lǐng)域知識。要想成為一名合格的冠心病介入診療醫(yī)師，學員首先要具有扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)，全面掌握心臟尤其是冠狀動脈的解剖、生理和病理生理等知識，同時對冠脈介入技術(shù)的術(shù)前準備、術(shù)中操作、術(shù)后處理及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)防和緊急處理進行系統(tǒng)、有序、規(guī)范的學習。

冠心病介入診療理論知識包括心血管解剖、冠心病病理生理學、心臟影像學及藥理學等。我國目前普遍采用《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓教材冠心病分冊》[3]作為理論授課教材，實行標準化理論培訓。在學員進入導(dǎo)管室前，可組織介入診療知識專題講座，采用多媒體等現(xiàn)代教學手段，結(jié)合臨床病例，講解冠心病介入檢查和治療的適應(yīng)證、術(shù)前準備、操作流程、潛在的并發(fā)癥與防范措施、術(shù)后觀察指標、術(shù)后用藥及注意事項等內(nèi)容。但考慮到學員專業(yè)背景及技術(shù)水平的差異性，在進行標準化理論知識培訓的同時還要開展針對性培訓。增加學員進入導(dǎo)管室觀摩學習的機會，使其對診療過程和結(jié)果判斷有感性認識，參與科室介入診療術(shù)前討論，對診療策略的選擇有全面的了解。同時，組織定期集體讀片活動，對所完成的冠脈造影及PCI手術(shù)過程進行回顧，及時總結(jié)經(jīng)驗，分析問題，避免重復(fù)犯錯。講座、會議等學術(shù)活動提高了學員專業(yè)理論水平，促進了對冠心病介入手術(shù)的理解，提升了對冠脈病變和患者整體處理能力，提高了綜合素質(zhì)。

2.2 操作培訓規(guī)范化

冠心病介入診療是一項實踐性很強的操作，學員的學習過程就是從理論到實踐再從實踐到理論逐步提高、循環(huán)向上的過程。冠心病介入診療風險高，患者冠脈病變及整體病情復(fù)雜多變，加之各種圍術(shù)期未知因素，術(shù)中稍有操作失誤或疏忽就會造成無法挽回的后果甚至危及患者生命。因此，應(yīng)進行規(guī)范、統(tǒng)一的介入診治操作培訓[2]。按照教學大綱要求逐層推進，從消毒鋪巾、動脈穿刺再到導(dǎo)管操作，指導(dǎo)學員完成不同難度的冠脈造影和介入診療操作。指導(dǎo)教師在帶教過程中，應(yīng)遵循從易到難、由簡到繁、先診斷后治療的順序。學員在實際操作前必須熟悉器械、進行模擬操作等，熟練掌握常規(guī)手術(shù)流程和每一步動作要領(lǐng)后再上臺當助手，達到一定跟臺數(shù)量后，在指導(dǎo)教師的監(jiān)督和協(xié)助下嘗試獨立操作。其中熟練掌握冠脈造影非常重要，學員只有能夠熟練、獨立完成冠脈造影并累積一定經(jīng)驗，才有充分的動手操作機會，在冠脈造影中發(fā)現(xiàn)問題并及時提出，教師全程監(jiān)管操作并現(xiàn)場解答問題，在反復(fù)操作中實現(xiàn)從感性認識到理性認識的飛躍，達到培訓目的。在這一過程中，教師要做到“放手不放眼”。有冠脈介入操作模型的培訓基地，可以充分發(fā)揮教學資源的優(yōu)勢，讓專培學員利用業(yè)余時間在人體模型上反復(fù)操練，掌握冠脈介入手術(shù)流程和動作要領(lǐng)，明確介入診療的適應(yīng)證、禁忌證，掌握手術(shù)過程、手術(shù)方式、器械選擇、患者圍術(shù)期及術(shù)后長期管理等方面知識，基本具備預(yù)防及初步處理相關(guān)并發(fā)癥能力。學員切忌在尚未熟練掌握冠脈造影術(shù)的前提下，就急于嘗試支架植入手術(shù)。

此外，專培學員必須參加急性心肌梗死綠色通道值班工作，要求參加值班的學員保持手機通暢，并能及時到達醫(yī)院參加急診PCI術(shù)。另外，臨時心臟起搏器植入、主動脈球囊反搏置入等急診PCI相關(guān)操作也是專培內(nèi)容，要求學員熟練掌握。

2.3 考核評估制度化

在冠心病介入診療專培過程中，客觀有效的考核評估是重要環(huán)節(jié)，既能反映學員學習效果，也是調(diào)整教學內(nèi)容和方式的風向標。在專培的不同階段要進行不同形式的考核，不僅了解每個階段專培學員的學習效果和對知識的掌握程度，還可以督促其利用課余時間積極、主動學習，同時也能檢驗教師的教學水平，促進教學質(zhì)量的提高。在冠脈介入診療理論學習后進行筆試，根據(jù)筆試成績分析學員理論水平，明確下一步教學安排。在冠脈介入診療操作培訓過程中，可以組織操作技能考核，明確學員操作水平，分析是否進行下一項難度更大的操作技能培訓；還可以進行病例分析，進一步細化整個冠脈介入圍術(shù)期的處理以及注意事項。值得注意的是，介入診療報告書寫也是考核的重要內(nèi)容之一。近年來，由輔助檢查報告單引起的醫(yī)療糾紛不斷增多，報告單作為有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的體現(xiàn)。對于專培學員來說，報告書寫的規(guī)范性、正確性是醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的評價指標，必須熟練掌握。

除此之外，專培學員臨床科研能力也應(yīng)納入考核指標。培訓期間鼓勵學員結(jié)合自己的手術(shù)實踐，制作病例報道幻燈片并討論，積極參加各級學術(shù)匯報活動。要求學員參與各種臨床試驗，完成病例入選、隨機分組、簽署知情同意書、術(shù)后隨訪等工作，培養(yǎng)臨床科研能力。

3 展望

專培的目標是培養(yǎng)既懂臨床又懂科研的高素質(zhì)醫(yī)學人才。建立和完善我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，對提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[4-5]。心內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓不是學員職業(yè)生涯的終點，而是向更高目標挺進的踏板，學員在培訓過程中不光要學習知識和技能，更要培養(yǎng)終身學習和有效學習能力。冠心病是心內(nèi)科主要疾病之一，冠脈介入診療是冠心病治療中發(fā)展最快、更新最迅速的領(lǐng)域之一。在冠心病介入診療專培過程中，采用多種教學法和分階段培訓方式，能夠滿足醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)展需要，利于學員在有限的時間內(nèi)掌握冠心病介入診療技術(shù)，培養(yǎng)主動學習能力。

目前，心內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓還有很多不足之處，需要我們積累經(jīng)驗，不斷總結(jié)、思考和創(chuàng)新，培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的心血管?？迫瞬牛嵘膬?nèi)科冠心病介入診療臨床教學能力，為進行國際學術(shù)合作創(chuàng)造條件。相信在社會各方面力量的努力下，心內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓會不斷完善，推動我國心血管醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。