醫(yī)療損害案件中醫(yī)院告知義務(wù)有關(guān)問題研究

文/張競宇 叢杭 馬銘澤 宋方靜，江蘇大學(xué)

1 醫(yī)方告知義務(wù)概述

近年來，醫(yī)患矛盾與醫(yī)患糾紛愈加嚴(yán)重，引發(fā)了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注?；颊叩闹橥鈾?quán)是患者在醫(yī)療活動(dòng)中的基本權(quán)利，醫(yī)院有義務(wù)進(jìn)行告知。醫(yī)院告知義務(wù)的主體是醫(yī)生，告知的對(duì)象是患者或近親，內(nèi)容是病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代治療方案。醫(yī)方告知義務(wù)的積極層面表現(xiàn)為主動(dòng)、完整通知，消極層面是不欺詐、隱瞞相關(guān)事實(shí)。實(shí)踐中爭議的焦點(diǎn)往往是告知存在瑕疵或未履行告知義務(wù)。作為一般侵權(quán)行為的一部分，理論和實(shí)踐都認(rèn)為未履行告知義務(wù)的賠償是以因果關(guān)系以及過錯(cuò)為前提的。

2 侵犯患者知情同意權(quán)的舉證責(zé)任爭議

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，于2017年12月14日生效。該解釋重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療損害案件的爭議，對(duì)現(xiàn)有法律進(jìn)行解釋和細(xì)化。其中該解釋第四條對(duì)雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任進(jìn)行進(jìn)一步明確?？偟膩碚f，訴訟的一般規(guī)則是“誰積極主張，誰提供證據(jù)”，由患者提供舉證責(zé)任。第四條明確規(guī)定，如果患者按照侵權(quán)責(zé)任法第54 條的規(guī)定要求賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)將其提交醫(yī)療診所接受治療、受到損害、因果關(guān)系以及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的證據(jù)，這說明2001年最高院采取的舉證責(zé)任倒置是不盡合理的，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療或醫(yī)方拿不出證據(jù)而敗訴等。

當(dāng)然，筆者認(rèn)為，此處的"誰主張，誰舉證"針對(duì)的仍是一般醫(yī)療行為，其針對(duì)的是一般說明義務(wù)，也就是無需征求患者同意再進(jìn)行的普通診療。另一種是特殊的診斷和治療行為，即侵權(quán)責(zé)任法第55 條規(guī)定，“實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”，醫(yī)院有義務(wù)積極通知和征求患者的同意。此時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方主張積極事實(shí)，否則推定未進(jìn)行告知，從而認(rèn)為診療行為存在一定過錯(cuò)。這種區(qū)分的原因在于，侵權(quán)責(zé)任法明確規(guī)定，特殊治療“應(yīng)當(dāng)及時(shí)解釋風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療計(jì)劃，并取得書面同意；如果醫(yī)務(wù)人員未能履行前款規(guī)定的義務(wù)并對(duì)患者造成損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任?！北緫?yīng)由醫(yī)院積極征求患者同意而未履行，應(yīng)當(dāng)由積極義務(wù)的承擔(dān)者醫(yī)院舉證才更符合法理，以下進(jìn)行詳細(xì)論述。

3 一般醫(yī)療行為說明義務(wù)的違反

患者接受一般醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需告知患者病情和治療措施，無需告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代治療計(jì)劃，也無需向患者或其親屬征求書面同意，故該告知行為屬于一般的診療活動(dòng)范疇，按照過錯(cuò)責(zé)任的基本法理，應(yīng)當(dāng)由患者對(duì)侵權(quán)四要件承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到說明義務(wù)的舉證責(zé)任，通常應(yīng)當(dāng)由患者承擔(dān)，這實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯(cuò)的問題，由患者來舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)符合侵權(quán)責(zé)任法第54 條的規(guī)定，也符合醫(yī)療損害責(zé)任采取過錯(cuò)責(zé)任原則的基本法理。這樣，可以避免過于加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)說明義務(wù)的舉證責(zé)任，也可以減少相應(yīng)的訴訟。相反，對(duì)于實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的特殊診療情形，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)盡到說明義務(wù)并取得患者或者患者近親屬的書面同意的舉證證明責(zé)任，不僅督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，也切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。

當(dāng)前醫(yī)療資源比較稀缺的背景下，如果對(duì)于一般的說明義務(wù)都要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，極易引發(fā)大量的醫(yī)療糾紛，其結(jié)果必將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保存證據(jù)，而影響診療的效率，增加成本，造成患者缺乏必要診療知識(shí)又無舉證責(zé)任而濫訴，擴(kuò)大醫(yī)患矛盾。

特別說明的是，醫(yī)療損害案件并不都是過錯(cuò)責(zé)任，侵權(quán)責(zé)任法第58 條明確列舉了隱匿、拒絕提供、偽造、篡改或銷毀病例資料是過錯(cuò)推定責(zé)任。患者知情權(quán)的病歷資料主要包括住院病人須知、患方住院授權(quán)委托書兼承諾書、醫(yī)患溝通表、手術(shù)知情同意書、特殊醫(yī)療材料使用知情同意書、住院病人離院責(zé)任書、自動(dòng)出院知情書等。因此一旦發(fā)生醫(yī)院針對(duì)上述病歷資料的惡意事件，便可直接推定違反告知義務(wù)，侵犯患者知情權(quán)。

有些荒唐的是，實(shí)踐中部分醫(yī)院直接否定了一般告知義務(wù)的存在。認(rèn)為雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的知情權(quán)負(fù)有告知義務(wù)，但是，告知的范圍限于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”的特殊告知義務(wù)，除此之外患者的疑問或?qū)颊叩母嬷獌?nèi)容超出了法律限定的范圍，是擴(kuò)大解釋，認(rèn)為既沒有法律依據(jù)也不符合診療常規(guī)。筆者認(rèn)為縱然由于患者缺乏必要診療知識(shí)，告知過于詳細(xì)會(huì)引發(fā)不必要糾紛，但作為醫(yī)院進(jìn)行一般診療時(shí)仍要尊重患者知情權(quán)。

4 特殊告知義務(wù)的違反及例外

《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條規(guī)定“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行特殊告知義務(wù)時(shí)，法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知并取得患者或近親屬的書面同意，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否已經(jīng)告知并取得書面同意，屬于積極事實(shí)，應(yīng)當(dāng)由主張?jiān)撌聦?shí)成立的一方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了患者或者患者近親屬的書面同意證據(jù)的，人民法院可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到說明義務(wù)，以避免給醫(yī)療機(jī)構(gòu)過重的負(fù)擔(dān)。

通過對(duì)裁判文書網(wǎng)的查找，我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些法院是把這一舉證風(fēng)險(xiǎn)給了患者，可見存在爭議。比如一份判決認(rèn)為，雖然重癥監(jiān)護(hù)患者家屬并未承認(rèn)全部簽名，但沒有證據(jù)證明其它簽名系偽造，結(jié)合其他證據(jù)認(rèn)定醫(yī)方盡到告知義務(wù)。這說明部分法院不區(qū)分一般與特殊診療，認(rèn)為告知義務(wù)的舉證方都在患方。

特殊說明義務(wù)履行的例外可免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以舉證證明不需要對(duì)患者進(jìn)行告知的情況，實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的例外有以下四種：

（1）患者拒絕或者放棄知情同意權(quán)的情況

患者對(duì)知情同意權(quán)的拒絕或者放棄，既可以表現(xiàn)為對(duì)知情權(quán)的拒絕或者放棄，又可以表現(xiàn)為對(duì)同意權(quán)的拒絕或者放棄。如果患者對(duì)知情權(quán)予以拒絕或者放棄，則無所謂同意權(quán)的有效行使，因?yàn)榛颊咝惺褂行鈾?quán)的前提是有效保障知情權(quán)。

（2）緊急救治的情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法取得患者及家屬的書面同意

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第56 條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。由此可見，如果在搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行緊急救治，此時(shí)并不存在醫(yī)務(wù)人員特殊告知義務(wù)違反的問題。

在裁判文書中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于生命垂危的緊急情況下，醫(yī)方的告知義務(wù)會(huì)相對(duì)降低：某人在發(fā)生車禍生命垂危的緊急情況下被送往某醫(yī)院進(jìn)行搶救，該醫(yī)院對(duì)其及時(shí)采取了符合醫(yī)療常規(guī)的搶救措施，挽救了他的生命，雖然鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)手術(shù)損傷的嚴(yán)重程度和后果、手術(shù)的效果和預(yù)后沒有與患者進(jìn)行溝通以及溝通記錄存在缺陷，但法院認(rèn)為，醫(yī)院根據(jù)患者具體傷情，為挽救其生命所采取的都是醫(yī)學(xué)上必須的符合規(guī)范的診療措施，即使存在溝通方面的缺陷，也不能必然導(dǎo)致患者的損傷后果，與損傷沒有必然因果關(guān)系。故醫(yī)院的醫(yī)療行為首先不構(gòu)成醫(yī)療事故，其次也不構(gòu)成非醫(yī)療事故的醫(yī)療過失損害侵權(quán)，故患者主張?jiān)撫t(yī)院賠償沒有事實(shí)和法律依據(jù)。

（3）保護(hù)性醫(yī)療措施

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11 條也規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。針對(duì)部分特殊患者和特殊方法，允許醫(yī)療人員履行說明義務(wù)時(shí)，在向患者告知的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)機(jī)和方式上享有一定的選擇權(quán)，但這并不意味著剝奪知情同意權(quán)。

（4）基于公共利益的強(qiáng)制治療行為

為了使公共利益以及他人利益免受正在發(fā)生的危險(xiǎn)的侵害或者威脅，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法律法規(guī)授權(quán)，可以對(duì)正在發(fā)生特殊疾病的患者在必要情況下強(qiáng)制行使救護(hù)和診療措施，而患者必須接受，無權(quán)拒絕。根據(jù)我國目前法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于公共利益實(shí)施的強(qiáng)制治療行為包括：傳染病病人接受強(qiáng)制治療時(shí)的知情同意權(quán)，嚴(yán)重精神障礙者接受強(qiáng)制治療時(shí)的知情同意權(quán)以及吸毒人員接受強(qiáng)制治療時(shí)的知情同意權(quán)?；诠怖娴囊暯菍?shí)施的強(qiáng)制治療行為在現(xiàn)行立法中已有所體現(xiàn)。

5 理論與實(shí)務(wù)之差異比較

目前，關(guān)于醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任的分配尚未形成定論，仍然存在一定的爭議。根據(jù)上述理論與實(shí)務(wù)列舉，我們發(fā)現(xiàn)，理論與實(shí)際審判存在較大差距。在實(shí)踐中，舉證責(zé)任的分配在此類案件中的作用并不明顯。我們很難看到醫(yī)方對(duì)于手術(shù)等特殊治療的告知進(jìn)行積極舉證并獲得勝訴，或是患者無法證明醫(yī)院因果關(guān)系和過錯(cuò)而敗訴。在最高院公布的裁判案例中，法院處理醫(yī)療損害案件參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例程序，一般都是當(dāng)事人申請(qǐng)、法院指定權(quán)威第三方鑒定，并且往往是原告即患方提出申請(qǐng)，以及當(dāng)事人不服進(jìn)行申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。當(dāng)事人對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論提出異議，但一般無法提交相關(guān)證據(jù)證明鑒定機(jī)構(gòu)所作的鑒定存在鑒定程序嚴(yán)重違法或鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，不符合最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定的可以申請(qǐng)重新鑒定的情形。而根據(jù)證據(jù)規(guī)定，人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。法院一般以鑒定結(jié)論直接作為是否盡到告知義務(wù)的依據(jù)。而在二審中，醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、因果關(guān)系及知情權(quán)問題，法院往往看重一審鑒定意見本身程序是否合法，并就當(dāng)事人的異議進(jìn)行答復(fù)和說明。經(jīng)審查，若該鑒定程序合法，鑒定意見依據(jù)充分，結(jié)論明確具體，則依法予以采信。以鑒定結(jié)論直接作為依據(jù)，似乎是醫(yī)療損害這種專業(yè)性很強(qiáng)的案件的處理通則。

此外，不履行告知義務(wù)只是案由的很小一部分，大部分仍是關(guān)于診療行為本身的爭議，所以一個(gè)醫(yī)療損害案件中告知義務(wù)的審理往往是次要的，對(duì)整個(gè)案件的走勢也無足輕重；其次，部分判決認(rèn)為雖醫(yī)院告知存在過錯(cuò)，但未產(chǎn)生不良后果，或者即使溝通存在缺陷，也不能避免損傷后果必然發(fā)生，患者損傷系其他原因所致，與醫(yī)院治療行為沒有因果關(guān)系，醫(yī)院采取的都是符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的診療措施，因而不能支持患者的賠償請(qǐng)求。