胸腔鏡下銩激光與機械切割吻合器肺楔形切除術的比較*

劉 磊 張 毅 支修益 王若天

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

近年來隨著影像技術的進步及其群眾體檢意識的增加，越來越多的肺部結節(jié)患者被發(fā)現。針對病灶進行診斷及鑒別，針對早期肺部腫瘤進行治療，胸腔鏡下肺楔形切除術已成為各個醫(yī)院胸外科的常規(guī)手段[1]。常規(guī)的胸腔鏡下肺楔形切除術使用機械切割吻合器進行病灶切除，但因切割吻合器多為直線切割，故對于殘余肺的保留及切除后的肺部構形，存在一定弊端。我院自2015年開始開展胸腔鏡下銩激光肺楔形切除手術[2]。此技術對于肺部手術后殘余肺的構形及術中止血效果均存在優(yōu)勢，但對手術時間及術后肺組織漏氣等方面也有不足[3,4]。本研究回顧性分析我院2015年2月～2018年9月胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術與胸腔鏡下機械切割吻合器肺楔形切除術各60例，旨在評估銩激光用于肺楔形切除術的臨床安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

肺楔形切除術的病例選擇標準：病灶直徑≤3 cm，距離肺段支氣管≥1 cm，一般狀況好，無手術禁忌，無明顯慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺部感染，排除廣泛胸膜粘連和有化放療史者。

根據收治不同專業(yè)技術組，行傳統(tǒng)切割吻合器肺楔形切除術及銩激光肺楔形切除術各60例。86例體檢發(fā)現肺部結節(jié)，34例有咳嗽、胸痛癥狀。實性結節(jié)30例，半實性結節(jié)41例，純磨玻璃樣病變49例。2組一般資料比較見表1。病灶部位雖然存在統(tǒng)計學差異，但本研究主要關注的是2種切割手段對肺實質進行切割閉合的差異，不同肺葉間肺實質差異并不大，故發(fā)生漏氣或出血等相關并發(fā)癥與病變發(fā)生的肺葉部位關系并不大。其余資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=60)

*病灶CT特征：A.實性結節(jié)；B.半實性結節(jié)；C.純磨玻璃樣病變

1.2 方法

全麻，單肺通氣，側臥位。腋中線第7肋間切口1 cm為觀察孔，腋前線前外側切口2.5 cm為操作孔。2組切除肺組織范圍均距離結節(jié)>1 cm。

銩激光組用波長2010 nm銩激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.A.，國械注進20163240360)完成肺組織楔形切除，肺萎陷后，以40 W功率通過非接觸的模式行精準切割和凝固。操作時確認并避開肺門血管，繼續(xù)分割肺組織。肺切除術完成后，隨著肺的膨脹，采用20 W低功率銩激光再次照射解剖表面的殘留肺葉，對肺實質止血止氣。激光工作時手術室人員均佩戴護目鏡，激光凝固時汽化產生的煙由一臺大功率的抽風機抽離。

吻合器組用傳統(tǒng)內鏡下機械切割吻合器(EGIAUSTND，美國科惠，國械注進20153660082)完成肺組織楔形切除，切割同時閉合。

2組術中均通過水浸試驗檢查漏氣情況。通過呼吸機使剩余肺組織膨脹，并將機器的最后充氣壓設定在20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。通過水浸試驗測試肺漏氣是否存在，根據Macchiarini標準[5]分為0級(無泄漏)，1級(輕度，可數氣泡)，2級(中度，成串氣泡)，3級(重度，聚集性氣泡)。對于Macchiarini 2、3級，銩激光組激光修補或局部修補縫合，吻合器組行修補縫合。

1.3 觀察指標

均從病歷中提取。手術指標包括手術時間，出血量(麻醉記錄)，引流時間(24 h引流量<150 ml，無明顯漏氣可拔出引流管)，術后住院時間(患者術后恢復滿意，無發(fā)熱等并發(fā)癥，胸腔引流管已拔除，可考慮出院)。并發(fā)癥包括術后出血(24 h引流量>400 ml且為血性液)、咯血、肺不張、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組均順利完成手術，銩激光組4例(6.7%)Macchiarini 3級漏氣，術中進行局部修補縫合，吻合器組均無需修補(Fisher精確檢驗，P=0.119)。銩激光組術中出血少，術后住院時間短(P<0.05)，2組手術時間、術后引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表2。2組均未出現死亡。2組共3例術后出血，引流總量<1000 ml且<100 ml/h，給予止血藥物治療止血。吻合器組1例術后肺不張，經氣管鏡吸痰治療治愈?？┭?例和肺部感染13例經對癥及抗感染治療治愈。

表2 2組觀察指標比較(n=60)

*Fisher精確檢驗

術后病理：惡性腫瘤41例,其中非小細胞肺癌33例，轉移性腫瘤8例(甲狀腺癌1例，乳腺癌4例，腎癌2例，膀胱癌1例)；良性腫瘤79例，包括非典型腺瘤樣增生56例，錯構瘤12例，炎性假瘤8例，肺內淋巴結3例。

79例肺良性結節(jié)均隨訪半年，未出現咯血、肺不張等并發(fā)癥，無復發(fā)。33例肺癌隨訪6～12個月，未發(fā)現新發(fā)病灶；8例肺轉移性結節(jié)轉相關科室繼續(xù)治療。

3 討論

銩激光因有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果越來越受到關注。因熱損傷主要在表層組織中產生，限制了組織穿透深度，故可對組織進行精確汽化切割。傳統(tǒng)楔形切除術需要應用切割吻合器將肺組織重新構形，操作中容易對肺內的腫瘤組織造成擠壓。銩激光為非接觸式汽化[6]，無須對腫瘤進行擠壓，防止對組織造成破壞，提高手術質量，并減少腫瘤因為擠壓而播散的幾率。同時與汽化作用結合，使血管創(chuàng)面封閉，減少術中出血。

激光應用于肺外科手術的理論基礎源于該裝置的具體性質及其對肺實質的影響。由于肺實質組織水含量為80%，組織密度極低，熱容量非常低，空氣含量可變，因此肺是激光光熱應用的理想器官[7]。激光不僅有超強的凝血功能，還有很好的切割性能。此外，激光還可以使肺組織強烈收縮，增強凝血功能的同時，可以封閉肺泡，避免內漏，進而防止漏氣[3,8]。

肺實質的標準切除技術是使用機械切割吻合器，通過按壓兩塊夾板之間的肺組織來阻斷出血和肺組織漏氣，對術者而言更加得心應手且安全。吻合器的使用能夠很好地減少細小支氣管漏氣，縮短手術時間，減少出血，但同時對于肺組織會重新構形，也不能很好地保留正常肺組織。特別是對肺良性腫物的切除，應考慮到術后肺功能情況及殘余肺構形情況[9]。銩激光技術的使用可以降低殘存肺組織變形的程度，同時能夠更多地保留正常肺組織，使殘余肺更快速地填充胸膜腔，避免術后胸腔內死腔[10]。銩激光肺楔形切除術的優(yōu)勢在于止血效果較好，且在解剖方面對于大血管及支氣管的壓力較小，不易出現肺不張及支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥。本研究為回顧性研究，2組病變部位存在差異，其中銩激光組在右中葉的病灶為9例，而吻合器組僅1例，說明在外科醫(yī)生的傳統(tǒng)意識中，針對右中葉這種面積比較小的肺葉，并不太愿意進行切割吻合器下的楔形切除，因為如果殘存的肺部組織較小或構形性較差，相對比較容易出現肺不張或肺部感染，此時銩激光的優(yōu)勢就大大顯露出來了。但由于激光燒灼時間長，導致手術時間延長，且需要額外的高性能煙霧疏散系統(tǒng)，手術室人員必須使用護目鏡，也是此技術的弊端。

術后漏氣是肺手術后常見并發(fā)癥。本研究通過觀察術后引流管留置時間來比較術后漏氣的情況，是胸外科研究的常見做法[11，12]。結果顯示銩激光組術后引流管留置時間與吻合器組無統(tǒng)計學差異，說明在安全性方面，銩激光技術能夠達到現在胸外科手術較為大眾認可的吻合器切除手術的同等水平。但銩激光技術在特殊部位及更加靠近肺段支氣管的肺組織內，并沒有展現出更為良好的減少肺漏氣并發(fā)癥出現的優(yōu)勢性。在本研究中，銩激光組4例術中Macchiarini 3級漏氣，發(fā)生率<10%，采取局部修補縫合。但本研究為避免重大偏倚，沒有選擇漏氣的危險人群。2組手術時間、術后留置引流管時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，但術中出血量及術后住院時間方面銩激光組明顯優(yōu)于吻合器組，說明銩激光針對術中創(chuàng)面的止血效果及術后余肺復張的構形良好，改善術后恢復。同時，經過半年隨診，2組均未出現咯血、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，腫瘤均未復發(fā)，證實銩激光技術在胸腔鏡下作為肺楔形切除手段安全、可行。但2組為不同醫(yī)生手術，操作也會存在差異，會對結果有一定的影響。銩激光是否能夠取代常規(guī)的機械切割吻合器技術，還需要大量臨床研究驗證。