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    基于病案挖掘的國醫(yī)大師洪廣祥辨治慢阻肺經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

    2019-12-20 00:30:54李映霞王麗華張?jiān)?/span>
    中醫(yī)藥通報(bào) 2019年5期
    關(guān)鍵詞:肺證頻數(shù)方劑

    ●章 程 李映霞 王麗華 徐 超 張?jiān)?/p>

    國醫(yī)大師洪廣祥教授長期致力于肺系疾病的臨床研究,形成了自己獨(dú)特的思想體系和臨床風(fēng)格,特別是對于慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。其提出“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為慢阻肺的全程治則,同時運(yùn)用“宗氣”理論指導(dǎo)對慢阻肺的治療,為臨床展現(xiàn)一全新視角。本文就洪老辨治慢阻肺的臨床經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié),以饗同行。

    1 一般資料

    病案來源于洪老門診診治病例,共100份,207例次,均確診為慢阻肺。其中急性加重期137 例次,緩解期70 例次。其中男性78 例,女性22 例;最大86歲,最小41歲,平均年齡67.2歲。

    2 方法

    2.1 慢阻肺疾病診斷及病情分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(修訂版)之有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

    2.2 慢阻肺中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照薛博瑜、吳偉主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第3版)中“肺脹”病之分證論治,并結(jié)合《百名中醫(yī)臨床家——洪廣祥》中“慢性阻塞性肺疾病”“慢性肺源性心臟病”之相關(guān)內(nèi)容制定。急性加重期常見證型分為外寒里飲證、風(fēng)寒襲肺證、氣虛外感證、痰熱郁肺證、痰瘀伏肺證、痰濕阻肺證、陽虛水泛證等7個證型;緩解期常見證型分為宗氣虛損證、氣陽虛弱證、痰瘀伏肺證等3 個證型。各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)外寒里飲證:咳喘加重,氣短氣急,痰白質(zhì)稀量多,口干不欲飲,面色暗滯,或發(fā)熱惡寒,或頭痛。舌質(zhì)暗淡,苔白滑,脈浮緊或右寸脈浮。(2)風(fēng)寒襲肺證:咳嗽頻,咽癢則咳,痰白量不多,口不干苦,或喘促加重,或發(fā)熱惡寒,或頭痛。舌質(zhì)淡,苔白,脈浮緊或右寸脈浮。(3)氣虛外感證:惡寒怕冷,肢體倦怠乏力,口不干苦,咳喘不重,咯白粘痰,納差,或發(fā)熱,或鼻塞流涕。舌質(zhì)淡,苔白,脈浮緊或右寸脈浮。(4)痰熱郁肺證:咳嗽頻,痰黃或黃白相兼,喘促氣粗,口干欲冷飲,或腹?jié)M便結(jié),或發(fā)熱。舌質(zhì)紅暗,舌苔黃膩,脈虛弦滑數(shù)。(5)痰瘀伏肺證:胸部膨滿,咯痰稠粘,面色晦滯,或唇暗,脈細(xì)或脈大無力,右關(guān)弦滑、右寸細(xì)滑,舌質(zhì)暗,苔膩。(6)痰濕阻肺證:咳嗽痰多,色白質(zhì)粘,胸悶氣憋,痰出則咳喘減,脘腹痞脹,納差,倦怠乏力。舌質(zhì)淡暗,苔膩,脈弦滑。(7)陽虛水泛證:喘咳加重,甚則難以平臥,咯痰清稀,怯寒肢冷,心悸唇紺,肢腫,甚則一身悉腫。舌胖質(zhì)暗,苔白滑。脈沉虛數(shù)或結(jié)代。(8)氣陽虛弱證:胸悶氣短,動則加劇,怯寒肢冷,不耐風(fēng)寒,平素易感冒。舌質(zhì)暗淡,苔薄白,右寸脈細(xì)。(9)宗氣虛衰證:胸悶氣短突出,稍動則喘劇,咳嗽、咯痰不著,伴聲怯,倦怠,或心悸,脈虛弱,舌質(zhì)暗紅。

    2.3 病案納入標(biāo)準(zhǔn)(1)病例有明確提示慢阻肺診斷者。(2)病案信息完整,至少包括患者基本信息、臨床表現(xiàn)、舌脈、方藥等內(nèi)容。

    2.4 研究方法

    2.4.1 數(shù)據(jù)整理與清洗 構(gòu)建包括患者性別、年齡、就診日期、病名、主證、舌苔、脈象及中藥處方(包括藥物劑量)等臨床信息資料,輸入Microsoft Access中建立數(shù)據(jù)庫,利用Access 的窗體功能,創(chuàng)建與數(shù)據(jù)源相鏈接的縱欄式窗體,利用功能控件組建方便數(shù)據(jù)錄入、編輯、顯示的錄入窗口,將所取的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗整理,即將病名、證名、中藥名的錯字、別字規(guī)范化。

    2.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 參照中醫(yī)規(guī)范教材和一些行業(yè)與國家標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)范詞。以抽提的詞為原始詞,進(jìn)行逐層分解,構(gòu)建多層次的規(guī)范詞表。癥狀的規(guī)范原則上盡量依原文的描述,參考《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材和《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家——洪廣祥》中的描述。藥物名稱的規(guī)范以第六版《中藥學(xué)》教材為標(biāo)準(zhǔn),并參考《中藥大辭典》。如全當(dāng)歸統(tǒng)稱為當(dāng)歸;棗皮稱為山萸肉;鬼箭羽統(tǒng)稱為衛(wèi)矛;廣郁金統(tǒng)稱為郁金;生黃芪統(tǒng)一為黃芪;法半夏統(tǒng)稱為半夏;生麻黃統(tǒng)一為麻黃;熟附子統(tǒng)稱為附子等。證型規(guī)范:首先由高年資醫(yī)師判定慢阻肺分期,再判定證型。

    2.5 數(shù)據(jù)分析對各證型患者常用方劑和所用中藥進(jìn)行頻數(shù)分析,總結(jié)出各證型常用方劑及中藥。

    3 結(jié)果

    3.1 常見證型分布分析100 例患者共就診207 例次,其中急性發(fā)作期137例次,緩解期70例次。在急性發(fā)作期中辨證屬外寒里飲證有48 例次(35.04%)、氣虛外感證33 例次(24.09%)、風(fēng)寒襲肺證19 例次(13.88%)、痰熱郁肺證18例次(13.14%)、痰瘀伏肺證15 例次(10.95%)、陽虛水泛證3 例次(2.19%)、痰濕阻肺證1 例次(0.73%);緩解期中辨證屬宗氣虛衰證59 例次(84.29%)、氣陽虛弱證7 例次(10.00%)、痰瘀伏肺證4例次(5.71%)。

    3.2 急性期各證型常用方劑及中藥分析除外急性加重期痰濕郁肺證、陽虛水泛證及緩解期痰瘀伏肺證三個少見證型。

    3.2.1 48 例次外寒里飲證患者常用方劑及中藥分析(1)48例次外寒里飲證患者常用方劑分析:見表1。可以總結(jié)出治療該證型主方為小青龍湯,常用方蠲哮湯(經(jīng)驗(yàn)方)、千緡湯、厚樸麻黃湯等。

    表1 48例次外寒里飲證方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    (2)48例次外寒里飲證患者常用中藥分析:見表2??梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為:細(xì)辛、麻黃、干姜、五味子、半夏、甘草、白芍、桂枝、陳皮、石膏、葶藶子、青皮、黃芩、杏仁等。

    3.2.2 19 例次風(fēng)寒襲肺證患者常用方劑及中藥分析(1)19例次風(fēng)寒襲肺證患者常用方劑分析:見表3。可以總結(jié)出治療該證型主方為溫肺煎(經(jīng)驗(yàn)方),常用方麻杏甘石湯。

    (2)19例次風(fēng)寒襲肺證患者常用中藥分析:見表4??梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為:半夏、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫苑、款冬花、天漿殼、矮地茶、甘草、陳皮等。

    3.2.3 33 例次氣虛外感證患者常用方劑及中藥分析(1)33例次氣虛外感證患者常用方劑分析:見表5??梢钥偨Y(jié)出治療該證型主方為益氣護(hù)衛(wèi)湯(經(jīng)驗(yàn)方),常用方有千緡湯、補(bǔ)中益氣湯、溫肺煎、苓桂術(shù)甘湯等。

    表2 48例次外寒里飲證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    表3 19例次風(fēng)寒襲肺證方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    表4 19例風(fēng)寒襲肺證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    表5 33例次氣虛外感證方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    (2)33例次氣虛外感證患者常用中藥分析:見表6。可以總結(jié)出該證型常用中藥為:黃芪、白術(shù)、甘草、麻黃、桂枝、半夏、生姜、細(xì)辛、陳皮、白芍、防風(fēng)、大棗、茯苓、人參、補(bǔ)骨脂、葫蘆巴等。

    表6 33例氣虛外感證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    3.2.4 18 例次痰熱郁肺證患者常用方劑及中藥分析(1)18例次痰熱郁肺證患者常用方劑分析:見表7??梢钥闯鲋委熢撟C型常用方為麻杏甘石湯、千緡湯、礞石滾痰丸等。

    表7 18例次痰熱郁肺證方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    (2)18 例痰熱郁肺證患者用藥分析:見表8。可以總結(jié)出該證型常用中藥為:甘草、黃芩、半夏、麻黃、杏仁、陳皮、石膏、大黃、金蕎麥根、牙皂、礞石等。

    3.2.5 15 例次痰瘀伏肺證患者常用方劑及中藥分析(1)15例次痰瘀伏肺證患者常用方劑分析:見表9。可以總結(jié)出治療該證型主方為蠲哮湯、千緡湯,常用方有苓桂術(shù)甘湯、芪附湯等。

    (2)15例次痰瘀伏肺證患者常用中藥分析:見表10??梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為:陳皮、葶藶子、青皮、半夏、茯苓、牙皂、黃芪、白術(shù)、桂枝、大黃、附子、益母草、川芎、甘草、生姜、牡荊子、桃仁等。

    表8 18例痰熱郁肺證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    表9 15例次痰瘀伏肺證方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    表10 15例痰瘀伏肺證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    3.3 緩解期各證型常用中藥及方劑分析

    3.3.1 59 例次宗氣虛衰證患者用藥及方劑分析

    (1)59 例次宗氣虛衰證患者常用方劑分析:見表11??梢钥偨Y(jié)出治療該證型主方為補(bǔ)中益氣湯,常用方有千緡湯、補(bǔ)元湯(經(jīng)驗(yàn)方)、生脈散、溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯(經(jīng)驗(yàn)方)、蠲哮湯等。

    表11 59例次宗氣虛損證患者方劑分布表(頻數(shù)%≥10)

    (2)59 例次宗氣虛衰證患者用藥分析:見表12。可以總結(jié)出該證型常用中藥為:人參、陳皮、白術(shù)、黃芪、甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、半夏、生姜等。

    表12 59例宗氣虛弱證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    3.3.2 7 例次氣陽虛弱證患者常用中藥及方劑分析(1)7 例次氣陽虛弱證患者常用方劑分析:見表13。可以總結(jié)出治療該證型主方為治療該證型主方為溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯。

    (2)7 例次氣陽虛弱證患者常用中藥分析:見表14??梢钥偨Y(jié)出治療該證型常用中藥為:黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、人參、石見穿、茯苓、烏梅、薤白等。

    表13 氣陽虛弱證方劑分布表(頻數(shù)%≥20)

    表14 7例氣陽虛弱證患者用藥分析(頻數(shù)%≥20)

    4 討論

    洪老認(rèn)為,慢阻肺患者氣陽虛弱、宗氣虛衰為主要內(nèi)因,風(fēng)寒外侵是引起急性加重最主要誘因,約占73%。但在臨證時需仔細(xì)辨析是單純的風(fēng)寒襲肺證,還是外寒里飲證,抑或氣虛外感證。其治不離“宣散”大法,使用“溫法”(溫散、溫宣、溫化)機(jī)會很多,這與洪老“治肺不遠(yuǎn)溫”學(xué)術(shù)思想相符[1]。溫肺煎、益氣護(hù)衛(wèi)湯和溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯是洪老經(jīng)驗(yàn)方。溫肺煎由麻黃、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬花、矮地茶、天漿殼、生姜等組成,長于溫肺散寒、化痰止咳。益氣護(hù)衛(wèi)湯由桂枝湯合玉屏風(fēng)散、二仙湯而成。而溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯則是由桂枝湯合玉屏風(fēng)散加補(bǔ)骨脂、葫蘆巴組成。兩方均以益氣護(hù)衛(wèi)補(bǔ)虛為主,兼有調(diào)和營衛(wèi)之功。故除用于氣陽虛弱證治療外,洪老還常用于氣虛外感證。

    洪老首先把“宗氣”理論引進(jìn)到慢阻肺診治中,認(rèn)為患者呼吸淺短、急促和動則加劇不能單純地認(rèn)為是腎不納氣,而是宗氣虛衰的表現(xiàn)。患者往往伴見心慌心悸、面色晦滯、唇紺舌暗、脈結(jié)代等心脈瘀阻征象,這跟宗氣貫心脈、行氣血的功能失常有關(guān)。宗氣虛衰證患者往往病情較重,臨證多選用補(bǔ)中益氣湯治療,但常加山萸肉、鎖陽納氣平喘。

    洪老認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是慢阻肺最基本癥候特點(diǎn),因此提出補(bǔ)虛瀉實(shí)是慢阻肺的全程治則[2]。標(biāo)實(shí)常為痰瘀伏肺,蠲哮湯、千緡湯為治標(biāo)實(shí)的主方,不管在急性加重期還是緩解期均常使用。蠲哮湯由葶藶子、青皮、陳皮、牡荊子、衛(wèi)矛、大黃、檳榔、生姜等組成。全方遵“治痰治瘀以治氣為先”的治則,通過瀉肺氣、舒肝氣、通腑氣達(dá)到滌痰行瘀、利氣平喘之目的,是洪老治療痰瘀伏肺證的首選方[3]。千緡湯出自《婦人大全良方》,由小牙皂、半夏、生姜、甘草組成,具有極強(qiáng)的滌痰作用,尤其適用于慢阻肺患者痰多難出、喘不能臥時。

    本研究所總結(jié)出來的慢阻肺診治方案具有堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ),值得臨床推廣應(yīng)用,并有利于進(jìn)一步挖掘洪老用藥特點(diǎn)。

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