山東省省屬公立醫(yī)院床位配置與利用研究

李 娟 王 偉 聶 雷 李新鋼 孫 強(qiáng) 竇 蕾

1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

2.山東省醫(yī)改辦 山東濟(jì)南 250001

3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012

醫(yī)院床位是反映醫(yī)療服務(wù)提供能力的核心指標(biāo)，也是連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵要素，其配置和工作效率直接影響到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力和社會(huì)服務(wù)能力，影響居民對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用[1]。近年來(lái)我國(guó)在床位資源配置數(shù)量上的投入力度不斷加大，但各級(jí)醫(yī)院間床位利用水平差別較大，床位利用過(guò)度與利用不足同時(shí)存在[2]。病床超負(fù)荷利用容易導(dǎo)致醫(yī)療秩序混亂和醫(yī)療安全隱患，床位閑置則會(huì)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[3]。因此，有必要對(duì)床位配置與利用進(jìn)行深入研究，為床位優(yōu)化配置提供政策建議。

省屬公立醫(yī)院是山東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，向省級(jí)區(qū)域內(nèi)居民提供急危重癥、疑難病癥診療和專科醫(yī)療服務(wù)，接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、公共衛(wèi)生和突發(fā)事件醫(yī)療救援等任務(wù)[4]。本文通過(guò)對(duì)2015—2017年山東22家省屬公立醫(yī)院的床位配置與利用情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其存在的問(wèn)題，為省屬公立醫(yī)院床位資源的合理配置與有效利用提供科學(xué)依據(jù)和相應(yīng)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省省屬公立醫(yī)院改革與發(fā)展戰(zhàn)略研究項(xiàng)目，由省醫(yī)改辦綜合處組織實(shí)施，對(duì)納入省編辦和省財(cái)政系統(tǒng)管理的22家省屬公立醫(yī)院全部進(jìn)行調(diào)研，其中綜合醫(yī)院13家，?？漆t(yī)院9家。

本研究主要采取問(wèn)卷調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的方法。在充分研究國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表，由醫(yī)院組織填報(bào)數(shù)據(jù)，截止日期為2018年4月30日。共發(fā)出調(diào)查表22份，回收率100%。同時(shí)，由訪談人員深入各醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，并分別與醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，職能部門和重點(diǎn)醫(yī)療科室的負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員代表等進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談，深入了解各醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、改革與發(fā)展情況等。

1.2 研究方法

本文主要分析22家省屬公立醫(yī)院的床位配置與利用現(xiàn)狀，使用EXCEL錄入數(shù)據(jù)，使用EXCEL和SPSS 20.0軟件共同進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。床位配置分析采用描述性分析方法，包括床位配置數(shù)量、規(guī)模，并通過(guò)病床工作效率指標(biāo)分析床位設(shè)置合理性情況；床位利用分析采用傳統(tǒng)床位利用指標(biāo)如平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等，并通過(guò)床位效率指數(shù)分別對(duì)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的床位利用效率進(jìn)行深入分析。

主要計(jì)算公式如下：

病床工作效率[5]=病床周轉(zhuǎn)次數(shù)×平均床位工作日

床位效率指數(shù)[7]=(期內(nèi)床位實(shí)際周轉(zhuǎn)次數(shù)÷期內(nèi)床位標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù))×床位使用率

其中，標(biāo)準(zhǔn)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為2015—2016年各醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的算術(shù)平均數(shù)。[6]

等效狀態(tài)下，床位效率指效率指數(shù)為“1”，但實(shí)際工作中因各種原因很難實(shí)現(xiàn)達(dá)到“1”。[6]本研究將床位效率指數(shù)0.95～1.05之內(nèi)的區(qū)間定義為床位等效狀態(tài)運(yùn)行，效率指標(biāo)低于0.95的為床位低效率運(yùn)行，高于1.05的則為床位高效率運(yùn)行。[6]

2 結(jié)果

2.1 省屬公立醫(yī)院床位數(shù)量

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院總體開(kāi)放床位數(shù)逐年增加，2017年開(kāi)放29 383張，比2016年增加9.16%，比2015年增加13.88%；綜合醫(yī)院2017年共開(kāi)放床位24 985張，比2016年增加6.08%，比2015年增加11.02%；專科醫(yī)院2017年開(kāi)放床位4 398張，比2016年增加30.78%，比2015年增加34.83%，增幅較大。

2.1.1 省屬公立醫(yī)院床位規(guī)模情況

2017年，22家省屬公立醫(yī)院平均開(kāi)放床位1 336張，床位規(guī)模在1 000～2 000張的醫(yī)院共7家；11家醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)超過(guò)1 000張；7家醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)少于500張。綜合醫(yī)院平均開(kāi)放床位數(shù)為1 922張，92.3%的綜合醫(yī)院開(kāi)放床位800張以上，其中3家綜合醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)超過(guò)3 000張。?？漆t(yī)院平均開(kāi)放床位489張，僅有1家?？漆t(yī)院開(kāi)放床位數(shù)超過(guò) 1 000張；4家?？漆t(yī)院開(kāi)放床位數(shù)為100～200張，1家?？漆t(yī)院開(kāi)放床位不足100張(表1)。

表1 不同床位規(guī)模省屬公立醫(yī)院數(shù)量/家

2.1.2 省屬公立醫(yī)院床位與人員配比情況

2017年，省屬公立醫(yī)院總體開(kāi)放床位數(shù)29 383張，床位與人員比1∶1.30(人員不包括離退休人員)，床護(hù)比1∶0.65；綜合醫(yī)院開(kāi)放床位24 985張，床人比1∶1.35；?？漆t(yī)院開(kāi)放床位4 398張，床人比1∶1.02，其床人比與床護(hù)比均相對(duì)較低(表2)。

表2 省屬醫(yī)院總體床位和人員配置情況

注[8]：床人比是指開(kāi)放病床數(shù)與工作人員數(shù)量之比；床護(hù)比是指開(kāi)放病床數(shù)與護(hù)理人員數(shù)量之比。

2.1.3 省屬公立醫(yī)院床位配置合理性情況

表3 省屬公立醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)合理區(qū)間計(jì)算結(jié)果

注：某?？漆t(yī)院有腦癱兒病房，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)拉高了醫(yī)院平均住院日，為避免對(duì)整體數(shù)據(jù)的影響，在進(jìn)行與平均住院日有關(guān)分析時(shí)剔除了該醫(yī)院(醫(yī)院編號(hào)為16)。

2.2 省屬公立醫(yī)院床位利用情況

2.2.1 2015—2017年間省屬公立醫(yī)院床位利用情況

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院平均住院日逐年降低，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年增加，床位利用情況有所好轉(zhuǎn)；2016年平均病床工作日有所增加，2017年基本回落至與2015年相近水平；2016年病床使用率和病床負(fù)荷有所增加，2017年有所回落(表4)。

表4 省屬公立醫(yī)院總體床位利用情況三年變化

2.2.2 省屬公立醫(yī)院床位利用效率情況

22家省屬公立醫(yī)院中，7家醫(yī)院的病床處于高效運(yùn)行，其中1家?？漆t(yī)院的床位效率指數(shù)高于1.50，床位運(yùn)行超負(fù)荷；處于等效運(yùn)行的醫(yī)院有6家；9家醫(yī)院床位效率指數(shù)低于0.95，處于低效運(yùn)行。綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院床位效率指數(shù)(表5)。

3 討論

3.1 醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)逐年增加，床位配置有待調(diào)整

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)逐年增加，為省屬公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升奠定了基礎(chǔ)；2017年省屬公立醫(yī)院平均開(kāi)放床位1 336張，遠(yuǎn)高于同期山東省公立醫(yī)院平均開(kāi)放床位數(shù)(725張)[9]，表明其床位資源已具備一定規(guī)模。我國(guó)衛(wèi)生資源的配置主要以供方為導(dǎo)向[1]，省屬公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中，床位數(shù)量遠(yuǎn)高于省內(nèi)平均配置水平。根據(jù)《山東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)》[4]，省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)以1 000～1 500張左右為宜。綜合醫(yī)院中3家醫(yī)院床位數(shù)少于1 000張，8家高于1 500張，超出了合理范圍。近年來(lái)?？漆t(yī)院發(fā)展迅速[10]，省屬公立?？漆t(yī)院開(kāi)放床位數(shù)迅速增加，然而2017年平均開(kāi)放床位數(shù)僅為489張，床位配置規(guī)模相對(duì)較小，可能是與眼科、耳鼻喉等?？萍膊〉拈T診服務(wù)量相對(duì)較多，住院服務(wù)較少有關(guān)。

表5 省屬公立醫(yī)院床位工作效率分析

床位設(shè)置合理性分析表明，除剔除的某?？漆t(yī)院外，僅有6家省屬公立醫(yī)院的床位配置不需要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院床位的設(shè)置受到醫(yī)療市場(chǎng)、疾病構(gòu)成、住院病人、醫(yī)院?？扑郊搬t(yī)院收入等多種因素的影響[11]，山東省醫(yī)療服務(wù)壓力集中于濟(jì)南、青島等部分城市的大型醫(yī)院，這種床位設(shè)置的不均衡為省屬公立醫(yī)院衛(wèi)生資源的整合提供了基礎(chǔ)。

3.2 醫(yī)院人員編制和床位規(guī)模與現(xiàn)實(shí)需求相脫節(jié)

2017年，省屬公立醫(yī)院床位與人員比僅為1:1.30，未達(dá)到《山東省公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》[12]1:1.40的最低標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)低于2011年OECD國(guó)家醫(yī)院平均床人比(1∶3.76)[13]，表明省屬公立醫(yī)院與現(xiàn)實(shí)需求具有較大差距。造成該問(wèn)題的主要原因是缺乏動(dòng)態(tài)的醫(yī)院編制調(diào)整機(jī)制，目前我國(guó)公立醫(yī)院編制配置與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的制定由編辦及衛(wèi)生行政部門分別負(fù)責(zé)，兩者標(biāo)準(zhǔn)不一[14]；其次，醫(yī)院床位編制與人員編制的調(diào)整步調(diào)不一致，醫(yī)院在擴(kuò)建過(guò)程中增加了床位數(shù)，人員編制數(shù)量未及時(shí)隨之調(diào)整[14]。

省屬公立醫(yī)院床護(hù)比1:0.65，低于《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015)》[15]中1:0.80的最低配置標(biāo)準(zhǔn)，與衛(wèi)生部推薦的1:2、國(guó)際上1:3的配置水平相差較遠(yuǎn)(1)該數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)，表明省屬公立醫(yī)院護(hù)理人員的短缺問(wèn)題較為嚴(yán)重。這會(huì)對(duì)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響整體醫(yī)療質(zhì)量[16]。臨床護(hù)理人員工作負(fù)荷相對(duì)較大，人員流失率較高，臨床護(hù)理人員更易缺編[17]。另外，部分臨床護(hù)理人員流動(dòng)至非一線崗位也加劇了一線護(hù)理人員的短缺[18]。

3.3 醫(yī)院平均住院日下降，但床位利用水平不均衡

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院平均住院日不斷下降，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年增加，符合相關(guān)文件的標(biāo)準(zhǔn)。表明通過(guò)醫(yī)保政策的引導(dǎo)，民眾就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變[19]，加上醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)水平及工作效率的逐步提高，省屬公立醫(yī)院床位利用率有所提高，這在一定程度上有利于緩解住院難的矛盾。

深入分析發(fā)現(xiàn)省屬公立醫(yī)院床位利用水平不均衡。床位高效運(yùn)行時(shí)，病床工作已達(dá)到超負(fù)荷程度，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)安全隱患，醫(yī)務(wù)人員工作超負(fù)荷，而患者不滿意，加劇醫(yī)患矛盾[20]；床位運(yùn)行效率低則可能存在著醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)不高、床位利用不足、床位資源浪費(fèi)等問(wèn)題[21]。

床位利用受到多種因素的影響[22]，其中最關(guān)鍵的因素是衛(wèi)生資源配置與醫(yī)院內(nèi)部管理。床位高效運(yùn)行的7家省屬公立醫(yī)院均為山東省內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高的醫(yī)院，收治病人數(shù)量大、疑難雜癥病人較多、病程較長(zhǎng)，壓床現(xiàn)象較為嚴(yán)重[23]，床位周轉(zhuǎn)速度較慢，床位緊缺。床位運(yùn)行效率較低的9家醫(yī)院主要為規(guī)模相對(duì)較小的綜合醫(yī)院以及眼科等病程較短的?？漆t(yī)院，病種構(gòu)成主要為常見(jiàn)病，病情較輕、住院時(shí)間短，床位周轉(zhuǎn)速度較快[23]。

4 建議

4.1 以需求為導(dǎo)向，整合省屬公立醫(yī)院衛(wèi)生資源

以健康需求和居民主要健康問(wèn)題為導(dǎo)向，根據(jù)各市經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源、人口、交通、居民醫(yī)療服務(wù)需求、疾病譜等各方面的實(shí)際狀況，充分考慮各市資源差異，有針對(duì)性地制定各市的床位配置標(biāo)準(zhǔn)。合理調(diào)整床位規(guī)模，對(duì)床位高于、低于上下限控制線的醫(yī)院并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，既要滿足患者的需求，避免醫(yī)療資源的短缺和浪費(fèi)，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.2 科學(xué)核定醫(yī)務(wù)人員數(shù)量與規(guī)模

綜合考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、省屬公立醫(yī)院職能定位、床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)量、床位使用率、床人比、床護(hù)比等多種因素，科學(xué)核定醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，建立衛(wèi)生人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士配置為基線，以衛(wèi)生服務(wù)需求量為依據(jù)，適當(dāng)增加衛(wèi)生技術(shù)人員特別是護(hù)理人員的配置總量；完善績(jī)效分配方案，并在職稱晉升方面給予臨床護(hù)理人員一定的傾斜，提高夜班補(bǔ)貼，改善護(hù)理人員薪酬待遇，穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍，避免流失。

4.3 建立統(tǒng)一的床位評(píng)價(jià)體系，提升床位配置科學(xué)性

統(tǒng)一完善的床位評(píng)價(jià)體系是醫(yī)院床位資源合理配置的前提和基礎(chǔ)。衛(wèi)生行政部門制定床位配置規(guī)劃前需結(jié)合相關(guān)政策、醫(yī)院管理現(xiàn)狀、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為和疾病病種構(gòu)成等多種因素，通過(guò)對(duì)多種床位評(píng)價(jià)方法進(jìn)行科學(xué)的比較分析，借鑒先進(jìn)的管理理念和評(píng)價(jià)模式，選擇科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建符合省屬公立醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院床位評(píng)價(jià)體系。

4.4 提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，優(yōu)化服務(wù)效率

醫(yī)院內(nèi)部管理水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升是提高醫(yī)院床位利用效率的關(guān)鍵，醫(yī)療技術(shù)水平的提高有利于加快治療進(jìn)程，縮短平均住院日，提高床位利用效率。加強(qiáng)重點(diǎn)及特色專科建設(shè)，實(shí)施精細(xì)化管理，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程及醫(yī)務(wù)人員行為，提高省屬公立醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。