流動(dòng)人口:健康生存質(zhì)量、影響因素與路徑

杜本峰 周祺寒 譚雁瀟 尚雪芬 黃 焰

1.中國(guó)人民大學(xué)人口與發(fā)展研究中心 健康科學(xué)研究所 北京 100872

2.中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院 北京 100872

3.中國(guó)人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院 北京 100872

1 問題提出

流動(dòng)人口一直是社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的群體，其生存質(zhì)量也是社會(huì)各界一直關(guān)注的核心問題。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要指出，突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、流動(dòng)人口、低收入人群等重點(diǎn)人群的健康問題。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域把生存質(zhì)量理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來形成健康相關(guān)生存質(zhì)量(Health—Related Quality of Life，HRQOL)。1996年世界衛(wèi)生組織給出的與健康有關(guān)的生存質(zhì)量是指：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)。[1]生存質(zhì)量的研究最初興起于20世紀(jì)30年代，70年代引起醫(yī)學(xué)界的普遍注意。[2]生存質(zhì)量在歐美已廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，隨著人民生活水平的提升，近年來，關(guān)于生存質(zhì)量的研究也日趨活躍。如林南研究了天津市民的生活質(zhì)量[4]，王濱燕對(duì)北京中年知識(shí)分子的健康和生活質(zhì)量進(jìn)行了研究[5]，邢海燕等探究了WHOQOL-BREF量表在流動(dòng)人口生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[6]。作為一個(gè)龐大的社會(huì)群體，流動(dòng)人口有著相對(duì)獨(dú)特的生存狀態(tài)。目前學(xué)者對(duì)流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量的研究很少，已有的研究主要局限于生存質(zhì)量的某一維度，如心理健康或生活滿意度等，對(duì)于其生存質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)、影響因素及其路徑方面研究則幾乎沒有。本文主要探討如下問題：(1)我國(guó)流動(dòng)人口的基本健康生存質(zhì)量狀況如何，不同群體特征是否存在差異化；(2)流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量影響因素與機(jī)制；(3)流動(dòng)人口存在的健康問題及需求，提升流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量應(yīng)采取何種針對(duì)性干預(yù)措施或政策策略。

2 評(píng)價(jià)工具選擇與數(shù)據(jù)

2.1 生存質(zhì)量工具選擇

本文對(duì)生存質(zhì)量的測(cè)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)。WHOQOL-BREF是在WHOQOL-100基礎(chǔ)上研制的簡(jiǎn)化量表，它包含26個(gè)問題條目，提供了一種方便、快捷的測(cè)定工具。對(duì)簡(jiǎn)表進(jìn)行信度、效度等計(jì)量心理指標(biāo)考核，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)表具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分度和結(jié)構(gòu)效度。簡(jiǎn)表各個(gè)領(lǐng)域的得分與WHOQOL-100量表相應(yīng)領(lǐng)域的得分具有較高的相關(guān)性, Pearson 相關(guān)系數(shù)最低為0.89(社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域), 最高等于0.95(生理領(lǐng)域)。WHOQOL-BREF量表的結(jié)構(gòu)如表1所示。

表1 WHOQOL-BREF量表結(jié)構(gòu)

量表包含兩個(gè)獨(dú)立分析的問題條目：個(gè)體關(guān)于自身生存質(zhì)量的總體主觀感受與個(gè)體關(guān)于自身健康狀況的總體主觀感受。每個(gè)問題采用5級(jí)測(cè)度，如您的食欲怎么樣？“(1)很差(2)差(3)不好也不差(一般)(4)好(5)很好”。最后一項(xiàng)“如果讓您綜合以上各方面(生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境等方面)給自己的生存質(zhì)量打一個(gè)總分, 您打多少分” ? 采用百分值。 WHOQOL-BREF量表4個(gè)領(lǐng)域的得分按正向記，即得分越高，生存質(zhì)量越好，可以根據(jù)一定的公式將得分轉(zhuǎn)換為百分制(表2)。當(dāng)一份問卷中有20%的數(shù)據(jù)缺失時(shí)，該份問卷便作廢。如果一個(gè)領(lǐng)域中有不多于兩個(gè)問題條目缺失，則以該領(lǐng)域中另外條目的平均分代替該缺失條目的得分。如果一個(gè)領(lǐng)域中有多于兩個(gè)條目缺失，則不再計(jì)算該領(lǐng)域的得分(社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域除外，該領(lǐng)域只允許不多于一個(gè)問題條目缺失)。

表2 領(lǐng)域分計(jì)算式

2.2 概念與數(shù)據(jù)

本文流動(dòng)人口采用2010 年全國(guó)第六次全國(guó)人口普查對(duì)流動(dòng)人口的界定。是指離開戶口登記地半年及以上，戶口登記地為本縣(市、區(qū))其他鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)或其他縣(市、區(qū))，并且普查時(shí)點(diǎn)居住地和戶口登記地不在同一城市的市區(qū)范圍的人口。

文中分析數(shù)據(jù)來源于中國(guó)人民大學(xué)健康科學(xué)研究所《2015年流動(dòng)人口健康及衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查》，該調(diào)查以北京市流動(dòng)人口為研究對(duì)象，通過對(duì)2 504份調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選，剔除無效問卷后，實(shí)際收回有效問卷2 487份，其中男性為1 078份，女性為1 409份。年齡范圍為15.08～72.02歲，平均年齡35.62歲。

3 結(jié)果

3.1 總體狀況及各領(lǐng)域評(píng)價(jià)

首先計(jì)算出四個(gè)領(lǐng)域的平均分(百分制)，然后四個(gè)領(lǐng)域平均分再取平均值，得到一個(gè)整體指標(biāo)，即生存質(zhì)量總分。生存質(zhì)量得分最小值為18.49，最大值為100。平均值66分，大部分人的得分在50～80之間?？傮w來看，流動(dòng)人口生存質(zhì)量的極端值較少。

從各領(lǐng)域得分箱線圖(圖1)來看，生理、心理和社會(huì)關(guān)系的離群值比較多，環(huán)境領(lǐng)域離群值較少。但環(huán)境領(lǐng)域無論是均值還是中位數(shù)都遠(yuǎn)低于其他三個(gè)領(lǐng)域。表明流動(dòng)人口對(duì)于生存環(huán)境即外部因素的滿意度不高。這也許是造成流動(dòng)人口生存問題的重要因素。

圖1 生存質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)價(jià)分布圖

流動(dòng)人口的生存質(zhì)量相對(duì)于我國(guó)人口生存質(zhì)量平均水平差異較明顯(表3)。流動(dòng)人口的環(huán)境領(lǐng)域得分嚴(yán)重偏低，其次是心理領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域，而流動(dòng)人口生理領(lǐng)域的得分相對(duì)較高。

3.2 不同社會(huì)人口特征群體流動(dòng)人口生存質(zhì)量差異

表4展示了分性別、年齡、婚姻狀況和受教育程度人群的生存質(zhì)量狀況。不同性別的生存質(zhì)量情況無顯著差異。生理、心理和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域，女性評(píng)價(jià)均高于男性，環(huán)境領(lǐng)域女性低于男性。45～60歲流動(dòng)人口在生理、心理和環(huán)境領(lǐng)域的評(píng)價(jià)最低，而社會(huì)關(guān)系評(píng)價(jià)最高。60歲之前，除社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域外，各領(lǐng)域評(píng)價(jià)基本隨年齡呈下降趨勢(shì)，而60歲以上的人群卻出現(xiàn)了“反增”，其總體分?jǐn)?shù)也在各年齡段中最高(67.68)。就婚姻狀態(tài)來看，流動(dòng)人口再婚人群的生存質(zhì)量狀況最差，低于離婚和喪偶人群，未婚人群的評(píng)價(jià)最高。不同受教育程度的群體中，小學(xué)及以下文化程度的人群評(píng)價(jià)比其他三個(gè)組顯著偏低，隨著教育程度的提高，各領(lǐng)域評(píng)價(jià)均有升高，說明受教育程度的提高與生存質(zhì)量存在一定關(guān)系。

表3 生存質(zhì)量及各領(lǐng)域得分情況

資料來源：Skevington S M, Lotfy M, O’Connell K A. The World Health Organization’s WHOQOL-BREF quality of life assessment: Psychometric properties and results of the international field trial.

表4 不同社會(huì)人口特征流動(dòng)人口群體的生存質(zhì)量狀況

3.3 影響因素與作用機(jī)制

3.3.1 影響因素

為了便于實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)策略，本文將流動(dòng)人口生存質(zhì)量影響因素劃分為內(nèi)在主觀因素與外在客觀因素：內(nèi)在主觀因素指屬于自我意識(shí)方面，依賴主觀意識(shí)而存在的因素，包括健康狀況總評(píng)價(jià)、社會(huì)保障參與度、不良生活習(xí)慣、心理狀況、公共衛(wèi)生服務(wù)了解程度與期望程度；外在客觀因素指獨(dú)立于自我意識(shí)之外的客觀存在因素，包括流動(dòng)時(shí)間、住房情況、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況及收入等。

如表5所示，外在客觀影響因素中，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是住房條件和婚姻狀況。相對(duì)于對(duì)照組住單位宿舍這一狀況，自己租房和住自己的房子都對(duì)總體生存質(zhì)量具有正向影響，住自己買的房子的正向影響更大(Beta值為0.068)。相對(duì)于對(duì)照組離婚與喪偶狀態(tài)，未婚對(duì)總體生存質(zhì)量具有顯著的正向影響。同時(shí)，初婚對(duì)總體生存質(zhì)量有正向影響作用，再婚起負(fù)向影響，但統(tǒng)計(jì)上均不顯著。在內(nèi)在主觀因素中，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是總體健康狀況評(píng)價(jià)、心理狀況評(píng)分、公共衛(wèi)生服務(wù)期望程度及社會(huì)保障參與度，標(biāo)準(zhǔn)化之后的系數(shù)依次為：0.039、0.101、0.283、0.041。三者都對(duì)生存質(zhì)量具有正向影響。其中，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的期望程度對(duì)總體生存質(zhì)量的影響程度最大，心理狀況其次。對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的期望值高，心理狀況較好而且對(duì)自己總體健康狀況評(píng)價(jià)較高的人生存質(zhì)量也更高，顯示了個(gè)人內(nèi)在心理活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)環(huán)境和自身的樂觀態(tài)度有利于生存質(zhì)量的提高。

表5 流動(dòng)人口生存質(zhì)量總體影響因素

(續(xù))

3.3.2 居住條件與衛(wèi)生服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量影響作用過程分析

本文基于哈勒姆框架，重點(diǎn)探究居住條件及衛(wèi)生服務(wù)可及性如何通過個(gè)體危險(xiǎn)因素、采納預(yù)防性行為以及自我調(diào)節(jié)或管理等影響流動(dòng)人口健康(圖2)。

圖2 哈勒姆社區(qū)居民健康的社會(huì)決定因素框架模型

(1)居住條件對(duì)生存質(zhì)量影響的作用過程

此部分探討流動(dòng)人口居住條件如何通過自我調(diào)節(jié)或管理(本文用自尊作為替代變量)對(duì)健康生存質(zhì)量產(chǎn)生作用。進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口居住條件、自尊、生存質(zhì)量得分的相關(guān)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。居住與自尊及生存質(zhì)量都顯示出顯著正相關(guān)。

表6 各變量相關(guān)分析

注：*P<0.05,**P<0.01

本文采用回歸系數(shù)檢驗(yàn)分析法討論自尊是否是居住條件對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生影響的實(shí)質(zhì)性、內(nèi)在的原因，是否可以解釋居住條件與生存質(zhì)量之間為什么會(huì)存在關(guān)系以及這個(gè)關(guān)系是如何發(fā)生的。包括以下幾個(gè)檢驗(yàn)步驟：

第一步，檢驗(yàn)居住條件對(duì)生存質(zhì)量的回歸系數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果有，繼續(xù)做第二步，否則停止分析。

第二步，檢驗(yàn)自尊對(duì)居住條件的回歸系數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢驗(yàn)生存質(zhì)量對(duì)自尊的回歸系數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果二者均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繼續(xù)做第三步檢驗(yàn)，分析是否是完全中介效應(yīng)，如果至少有一個(gè)回歸不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直接做第四步。

第三步，在以自尊和居住條件為自變量，生存質(zhì)量為因變量的多元回歸中，如果生存質(zhì)量對(duì)居住條件的偏回歸系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自尊有部分中介效應(yīng)，如果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自尊有完全中介效應(yīng)。

第四步，做Sobel檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)量是

如果Sobel檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意味著中介效應(yīng)顯著，否則中介效應(yīng)不顯著。

分別計(jì)算流動(dòng)人口生存質(zhì)量(y)、居住條件(x)和自尊(w)的標(biāo)準(zhǔn)分，以這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分作為3個(gè)顯變量，根據(jù)以上檢驗(yàn)步驟，檢驗(yàn)自尊的中介效應(yīng)(表7)。由于第二步的兩個(gè)回歸系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不必再做Sobel檢驗(yàn)。

表7 自尊的中介作用檢驗(yàn)

通過以上第一步和第二步的檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自尊的中介效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即居住條件通過自尊為中介影響生存質(zhì)量。第三步的檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在居住條件影響生存質(zhì)量的關(guān)系中，自尊起不完全中介作用，中介作用大小為0.351×0.651=0.228 5。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的百分比為0.228 5÷0.555 6×100%=41.13%。由此可見，居住條件對(duì)生存質(zhì)量的影響有一部分是通過影響自尊而產(chǎn)生的。

本文采用自變量與調(diào)節(jié)變量乘積的偏回歸系數(shù)檢驗(yàn)法，分析不同自尊水平的流動(dòng)人口，其居住條件對(duì)生存質(zhì)量的影響。

第一步，檢驗(yàn)以居住條件和自尊為自變量，以生存質(zhì)量為因變量的多元回歸，如果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義接著做第二步，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則不存在調(diào)節(jié)作用問題。

第二步，檢驗(yàn)居住條件與自尊乘積的偏回歸系數(shù)，偏回歸系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則調(diào)節(jié)作用顯著。

結(jié)果表明居住條件與自尊的偏回歸系數(shù)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即自尊在居住條件對(duì)生存質(zhì)量影響過程中，不存在調(diào)節(jié)效應(yīng)(表8)。說明對(duì)于

表8 自尊的調(diào)節(jié)作用檢驗(yàn)

不同自尊水平的人，居住條件對(duì)生存質(zhì)量的影響機(jī)制并不會(huì)發(fā)生根本改變。

(2)公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量影響

公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口健康生存質(zhì)量影響路徑及作用如何？服務(wù)可及性(本文用流動(dòng)人口服務(wù)對(duì)公共服務(wù)評(píng)價(jià)作為替代變量)如何通過個(gè)體危險(xiǎn)因素和采納預(yù)防性行為(本文概括為健康與生活方式)影響流動(dòng)人口生存質(zhì)量？通過對(duì)流動(dòng)人口健康及生活方式、生存質(zhì)量評(píng)估總分及公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)之間的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)健康及生活方式與生存質(zhì)量及各因素之間都顯示出顯著正相關(guān)；公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)與健康及生活方式、心理狀況呈顯著正相關(guān)，與總體健康狀況相關(guān)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)與生存質(zhì)量評(píng)估呈顯著正相關(guān)，同時(shí)，也與心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域呈顯著正相關(guān)(表9)。

表9 流動(dòng)人口健康及生活方式、生存質(zhì)量評(píng)估總分及公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的相關(guān)性

注：*P<0.05,**P<0.01

公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果如表10所示，由于健康及生活方式最后的回歸系數(shù)值為1.692 3，P<0.000，因此公共衛(wèi)生服務(wù)具有部分中介效應(yīng)，健康及生活方式對(duì)生存質(zhì)量評(píng)估的中介效應(yīng)不完全通過公共衛(wèi)生服務(wù)的中介來實(shí)現(xiàn)其影響，對(duì)生存質(zhì)量有直接效應(yīng)。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為0.102 8，中介效應(yīng)解釋了因變量的方差變異為10.28%。由此可見，健康及生活方式對(duì)流動(dòng)人口生存質(zhì)量的影響主要是直接效應(yīng)，公共衛(wèi)生服務(wù)的中介效應(yīng)較小，占總效應(yīng)的10.28%。這與世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體系與健康關(guān)系僅占8%的報(bào)道基本吻合。

表10 公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中介效應(yīng)檢驗(yàn)

注：*P<0.05,**P<0.01

4 討論與建議

環(huán)境領(lǐng)域得分在流動(dòng)人口生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中最低，其次是心理領(lǐng)域。因此政策干預(yù)應(yīng)該從這兩個(gè)領(lǐng)域著手。環(huán)境領(lǐng)域的因素包括：社會(huì)安全保障、住房環(huán)境、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)保障的獲取途徑與質(zhì)量、獲取新信息知識(shí)技能的機(jī)會(huì)、休閑娛樂活動(dòng)的參與機(jī)會(huì)與參與程度、環(huán)境條件(污染/噪聲/交通/氣候)；心理領(lǐng)域的因素有：積極感受、思想、學(xué)習(xí)、記憶和注意力、自尊、身材和相貌、消極感受、精神支柱。促進(jìn)流動(dòng)人口的健康行動(dòng)可以優(yōu)先從這些方面考慮。

4.1 改善流動(dòng)人口生存環(huán)境與心理狀態(tài)，提升主觀生存質(zhì)量

住房環(huán)境或條件影響生存質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)，自尊具有中介效應(yīng)，其中介效應(yīng)占居住條件影響生存質(zhì)量總效應(yīng)的41%。自尊是心理狀況的一個(gè)重要測(cè)度指標(biāo)，心理狀況較好而且對(duì)自己總體健康狀況評(píng)價(jià)較高的人，其生存質(zhì)量也更高，顯示了個(gè)人內(nèi)在心理活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)環(huán)境和自身的樂觀態(tài)度有利于生存質(zhì)量的提高。所以除了從客觀方面改善生存環(huán)境和健康服務(wù)，也可以考慮通過改善流動(dòng)人口心理狀態(tài)來提升他們的主觀生存質(zhì)量，發(fā)揮流動(dòng)人口自身的內(nèi)部力量以提升其健康水平。

4.2 提升針對(duì)流動(dòng)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)水平和政策服務(wù)宣傳

一方面需要提高公共服務(wù)水平來滿足流動(dòng)人口的期望，另一方面也不能忽視對(duì)相關(guān)政策服務(wù)的宣傳?；诹鲃?dòng)人口特征，需要加大政策服務(wù)宣傳，提高流動(dòng)人口對(duì)相關(guān)衛(wèi)生健康服務(wù)的了解程度，提高流動(dòng)人口主觀方面的安全感和滿意度，促進(jìn)流動(dòng)人口公共服務(wù)利用。同時(shí)應(yīng)提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，增強(qiáng)其便捷性、有效性，建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)反饋機(jī)制，改善服務(wù)環(huán)境與態(tài)度。

4.3 加速戶籍制度改革進(jìn)程，促進(jìn)教育和社會(huì)保障資源公平配置

受教育程度和社會(huì)保障參與程度對(duì)生存質(zhì)量的影響較為顯著。但目前這兩方面正向作用的發(fā)揮受到戶籍制度限制，呼吁盡快落實(shí)戶籍制度改革相關(guān)措施，讓流動(dòng)人口在社會(huì)保障和受教育方面的權(quán)益得到公平對(duì)待，這不僅對(duì)于提高流動(dòng)人群的健康水平有重要作用，對(duì)于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)公平也有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。