中國縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的公平性分析

王志成 郭 巖

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

1 引言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用、人群健康結(jié)果密切相關(guān)[1]，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用、改善人群健康。盡管自1990年以來中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性改善顯著[2]，但是2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示仍有16.0%的居民到最近醫(yī)療點(diǎn)的時間超過15分鐘[3]，而《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出：到2030年“實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)……15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈基本形成”[4]。

往往是貧困地區(qū)醫(yī)療資源分布較少，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性較差，而貧困地區(qū)人口存在更高的健康需要，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性較差的情況是“逆向照顧法則(inverse care law)”的體現(xiàn)——“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和人群健康需要呈反向關(guān)聯(lián)趨勢”，該法則首先由英國Julian Hart教授于1971年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上[5]，之后該現(xiàn)象受到持續(xù)而廣泛的學(xué)術(shù)和政策關(guān)注[6]。

目前測量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性可以采用地理信息系統(tǒng)建模計算[7]，潘杰等研究了四川省內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的分布，說明四川省內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性存在空間分布的不平等[8]。Cheng Jin等人利用GIS系統(tǒng)分析了浙江省德清縣內(nèi)醫(yī)療點(diǎn)地理可及性的空間分布，研究發(fā)現(xiàn)德清縣內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性分布存在空間不平等，縣城中心區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性更高。[9]上述采用GIS測量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性主要是從衛(wèi)生服務(wù)供方的角度分析,也有研究從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需方角度考慮，因為人們利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)往往利用其了解的最近醫(yī)療點(diǎn)的服務(wù)，所以計算居民自我報告到醫(yī)療點(diǎn)的距離也能夠反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性。例如任明輝利用2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析了西部地區(qū)11個省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性，發(fā)現(xiàn)僅有內(nèi)蒙古、寧夏和廣西居民到醫(yī)療點(diǎn)平均時間小于15分鐘。[10]

盡管有不少研究考慮了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的不平等性，但是缺少對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的公平性分析。平等分析主要關(guān)注地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的差異，然而公平分析則包含了一定的價值判斷——弱勢人群聚集的地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性是否更差，如果存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性不公平，其不公平的程度如何。因此，分析地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的不公平性(inequity)和分析不平等性(inequality)不同，不僅需要測量各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性，同時也需要測量地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)地位，分析不同社會經(jīng)濟(jì)地位地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的差異。[11]目前在中國開展的相關(guān)研究主要采用人均GDP作為衡量地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)地位的指標(biāo)，但是該指標(biāo)實際上主要反映了經(jīng)濟(jì)活動的強(qiáng)度，只能間接反映居民的福利情況。[12]國外研究則常用地區(qū)貧困指數(shù)(area deprivation index，ADI)來衡量地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)地位，尤其適用衡量行政層級比較低的地區(qū)，以說明地區(qū)之間社會經(jīng)濟(jì)地位相對差異。[13- 14]貧困作為一個多維的概念，按照Peter Townsend對貧困的分類，貧困分為物質(zhì)貧困和社會貧困，衡量貧困需要多個貧困相關(guān)的指標(biāo)予以綜合反映。[15]衡量地區(qū)貧困主要是將個體層面經(jīng)歷的貧困進(jìn)行加總計算該地區(qū)的貧困程度[16]，換言之，某地區(qū)居民的綜合貧困發(fā)生率越高，則可以認(rèn)為該地區(qū)越貧困。

本研究將嘗試建立縣級地區(qū)貧困指數(shù)，從需方的角度測量居民到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離和時間，分析縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的公平性，為監(jiān)測和評價中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性提供思路。

2 資料和方法

2.1 資料來源

本研究資料來源于中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies, CFPS)2012年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國家庭追蹤調(diào)查是北京大學(xué)社會調(diào)查中心開展的具有全國代表性的多階段隨機(jī)抽樣家庭調(diào)查，該調(diào)查在中國25個省、市、自治區(qū)中開展(1)不含青海、新疆、西藏、內(nèi)蒙古、寧夏、海南以及香港、澳門和臺灣。，抽樣框覆蓋了中國95%的總?cè)丝?。[17]

2.2 構(gòu)建縣級地區(qū)貧困指數(shù)

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)計算各樣本縣的成人文盲率、收入貧困率、缺少安全飲用水率、缺少水沖廁所率和缺少清潔烹飪?nèi)剂下?，其中收入貧困按?011年中央扶貧開發(fā)工作會議提出的2 300元作為貧困線標(biāo)準(zhǔn)。[18]具體貧困指標(biāo)的定義如表1所示。上述5個貧困相關(guān)指標(biāo)分別反映了社會貧困和物質(zhì)貧困。

作為構(gòu)建地區(qū)貧困指數(shù)的初步探索，本研究將采用美國、法國等國家常采用的主成分分析方法構(gòu)建地區(qū)貧困指數(shù)。[19- 20]主成分分析對變量量綱敏感，為此所有指標(biāo)都通過min-max標(biāo)準(zhǔn)化重新調(diào)整到0～1以消除量綱不一致，具體過程如下公式所示：

(1)

其中sij為j縣級轉(zhuǎn)換后的i貧困指標(biāo)，xij為j縣級的原始i貧困指標(biāo)，xij(min)和xij(max)分別為i貧困指標(biāo)在所有縣級中的最小值和最大值。對上述5個貧困相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，提取第一主成分得分并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，得到縣級地區(qū)貧困指數(shù)，該指數(shù)均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1，指數(shù)越大說明地區(qū)貧困程度越嚴(yán)重。

2.3 縣級醫(yī)療服務(wù)地理可及性測量

中國家庭追蹤調(diào)查詢問了每個家戶到最近醫(yī)療點(diǎn)的時間和距離，本研究采用每個縣區(qū)內(nèi)受訪者從家里到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離和時間的平均值作為該縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的指標(biāo)。醫(yī)療點(diǎn)指的有醫(yī)療衛(wèi)生人員和一定醫(yī)療設(shè)施的全科醫(yī)療衛(wèi)生場所，如綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、私人診所，但不包括牙科診所之類的?？漆t(yī)院以及在藥店附近開設(shè)的醫(yī)療點(diǎn)。離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離是指選擇最近道路到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的距離；到最近醫(yī)療點(diǎn)時間是指采用日常使用交通工具到最近醫(yī)療點(diǎn)的最短時間，不是所有可能的交通工具中的最快捷方式。其中，到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離反映了醫(yī)療點(diǎn)的空間分布密度，到最近醫(yī)療點(diǎn)的時間還反映了地區(qū)路網(wǎng)和交通情況。從重要性而言，到最近醫(yī)療點(diǎn)時間更能反映居民在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的地理可及性，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也是要求到2030年“15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈基本形成”。[4]

2.4 回歸分析

為了更好量化縣級社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的關(guān)聯(lián)，本研究采用最小二乘法回歸分析縣級地區(qū)貧困和到最近醫(yī)療點(diǎn)平均距離和時間的定量關(guān)系。由于縣級家戶到最近醫(yī)療點(diǎn)平均距離和時間呈偏態(tài)分布，回歸分析前對其進(jìn)行自然對數(shù)變換。

3 結(jié)果

3.1 樣本縣級地區(qū)貧困和醫(yī)療可及性狀況

中國家庭追蹤調(diào)查2012年數(shù)據(jù)中相關(guān)變量完整的受訪者共有34 979人，分布在155個縣級地區(qū)內(nèi)，其中東部縣區(qū)76個(49.0%)，西部縣區(qū)40個(25.8%)，中部39個(25.2%)，平均每個縣區(qū)有226個受訪對象。155個樣本縣級地區(qū)之間的貧困程度差異巨大。目前52.26%的縣級地區(qū)成人文盲率高于25%，29.03%的縣級地區(qū)收入貧困率高于5%，36.13%的縣級地區(qū)缺少安全用水率高于50%，58.71%的縣級地區(qū)無水沖廁所率高于50%，58.06%的縣級地區(qū)非清潔烹飪?nèi)剂下矢哂?0%。目前尚有25.81%的縣級地區(qū)平均到最近醫(yī)療點(diǎn)距離超過2公里，15.48%的縣級地區(qū)平均到最近醫(yī)療點(diǎn)時間超過15分鐘(表1)。

表1 樣本縣級地區(qū)各維度貧困和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性情況

3.2 縣級地區(qū)貧困指數(shù)構(gòu)建結(jié)果

表2顯示了不同維度縣級貧困指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)矩陣，反映了貧困指標(biāo)相互關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)系數(shù)從0.37到0.66不等，不同維度貧困之間相互關(guān)聯(lián)，但并非完全關(guān)聯(lián)，說明有必要采用主成分分析的方法構(gòu)建地區(qū)貧困指數(shù)，以更好捕捉到各維度貧困的主要變異。

表2 不同維度縣級貧困指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)矩陣

主成分分析結(jié)果顯示第一主成分特征值為2.85，解釋了56.91%的貧困總變異，其中第一主成分計算結(jié)果如下式所示：

第一主成分=0.43×成人文盲率+0.42×收入貧困率+0.42×缺少安全用水率+0.47×無水沖廁所率+0.49×非清潔烹飪?nèi)剂下?/p>

對第一主成分得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化變換，形成縣級地區(qū)貧困指數(shù)(ADI)，該指數(shù)變化范圍為-1.91～2.84，其均值為0，方差為1，地區(qū)貧困指數(shù)越大，地區(qū)貧困程度越高，不同貧困程度縣級地區(qū)各維度的貧困狀況如表3所示。以上五個指標(biāo)發(fā)生率隨著縣級地區(qū)貧困指數(shù)的增加而顯著提高，說明了該指數(shù)準(zhǔn)確區(qū)分了各個縣級地區(qū)的相對貧困程度。

表3 不同地區(qū)貧困程度各維度貧困狀況

3.3 不同貧困程度縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性分布差異

按照地區(qū)貧困指數(shù)將樣本縣級地區(qū)分為5組，其中Q1為最不貧困分組，Q5為最貧困分組。隨著地區(qū)貧困程度加深，到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不斷增加，Q1組距離為0.96公里，Q5組為2.50公里，相差了1.60倍(圖1)。到最近醫(yī)療時間而言，Q1組時間為7.72分鐘，Q5組到最近醫(yī)療點(diǎn)時間為17.40分鐘，超過了健康中國2030規(guī)劃中要求的15分鐘標(biāo)準(zhǔn)，是Q1組時間7.72分鐘的2.25倍(圖2)。

圖1 不同地區(qū)貧困分組內(nèi)到最近醫(yī)療點(diǎn)距離

圖2 不同地區(qū)貧困分組內(nèi)到最近醫(yī)療點(diǎn)時間

3.4 地區(qū)貧困和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性之間的定量關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性對縣級地區(qū)貧困指數(shù)回歸結(jié)果顯示：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性隨著地區(qū)貧困程度加深而惡化?？h級地區(qū)貧困指數(shù)每增加一個單位，到最近醫(yī)療點(diǎn)距離增加22.1%，到最近醫(yī)療點(diǎn)時間增加16.6%(表4)。舉例而言，當(dāng)?shù)貐^(qū)貧困指數(shù)為零，也就是對于社會經(jīng)濟(jì)地位居中的縣區(qū)而言，其居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離和時間分別為1.10公里和9.87分鐘，地區(qū)貧困指數(shù)增加一個單位，居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離和時間分別增加0.24公里和1.64分鐘。

表4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性對縣級地區(qū)貧困指數(shù)回歸結(jié)果

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

4 討論

本研究利用具有全國代表性的155個縣級地區(qū)構(gòu)建了地區(qū)貧困指數(shù)，在此基礎(chǔ)上從需方的角度分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性，測量了縣級層面到最近醫(yī)療點(diǎn)的平均時間和距離，分析了縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的公平性。研究主要發(fā)現(xiàn)：

4.1 中國縣級層面醫(yī)療地理可及性和縣級社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相關(guān)

在控制縣級地區(qū)所在區(qū)域后，隨著縣級地區(qū)貧困程度加深，縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性變差。上述研究和任明輝等對省級層面人均收入和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性關(guān)系的研究結(jié)果一致[10]，同時也證實了中國存在“反向照料法則”，即越貧困的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越匱乏。造成這種現(xiàn)象可能有兩個原因，首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品主要是由集體提供或者政府提供，但是貧困地區(qū)的居民和政府缺少資金以提供足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性較差；另外，還有可能是貧困地區(qū)的非貧困人口流動到了公共服務(wù)可及性較好的地區(qū)，因此本身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性差的地區(qū)貧困狀況也會加深。上述兩個途徑可能共同作用造成了目前的狀況。

此外，隨著地區(qū)貧困程度加深，居民到最近醫(yī)療點(diǎn)時間的增加幅度小于到最近醫(yī)療點(diǎn)距離的增加幅度。盡管非貧困地區(qū)的私人交通和公共交通往往較為發(fā)達(dá)，但是可能存在交通擁堵情況，非貧困區(qū)縣居民到醫(yī)療點(diǎn)的時間反而會受到影響，因此造成了最近醫(yī)療點(diǎn)時間的公平性要好于到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離。但是鑒于只有最貧困20%的縣居民平均到最近醫(yī)療點(diǎn)時間超過15分鐘，未來關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)該是改善貧困落后區(qū)縣居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的問題。

4.2 地區(qū)貧困指數(shù)能夠反映地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況

本研究利用全國范圍內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)，基于各縣級地區(qū)的不同維度的貧困指標(biāo)，為具有全國代表性的155個縣級地區(qū)采用主成分分析方法構(gòu)建了地區(qū)貧困指數(shù)，其中第一主成分解釋了56.91%的變異，與國外其他采用主成分方法構(gòu)建的地區(qū)貧困指數(shù)的結(jié)果類似，法國構(gòu)建的地區(qū)貧困指數(shù)解釋了57.2%的貧困總變異[21]，南非構(gòu)建的地區(qū)貧困指數(shù)能夠解釋50.1%的貧困總變異[22]。本研究所構(gòu)建的地區(qū)貧困指數(shù)較大程度上反映了地區(qū)層面各維度貧困，可以體現(xiàn)貧困的內(nèi)涵。

5 政策建議

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性也反映了醫(yī)療資源分配情況，目前衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等分配，但是即使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源平等分配，貧困地區(qū)的居民因為貧困所以健康需要更高，貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要依然無法得到充分滿足，因此需要政府采取利貧(pro-poor)的醫(yī)療資源分配方式。政府仍需要持續(xù)改善貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，2016年中國政府發(fā)布《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》要求“區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置……差距進(jìn)一步縮小”，中央政府已經(jīng)通過轉(zhuǎn)移支付等手段幫助貧困地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性。[23]除了直接改善貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性外，還可以對貧困地區(qū)的居民采用異地搬遷以改善其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性，2011年中央政府發(fā)布了《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2011—2020年)》，提出了采取“易地扶貧搬遷”的方式減少貧困，貧困人口遷移過程中應(yīng)將其遷入公共服務(wù)豐富的地區(qū)，或者在遷移后的聚集區(qū)提供足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

此外，各級政府還應(yīng)監(jiān)測地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化改善狀況，除了利用人均GDP衡量地區(qū)層面的社會經(jīng)濟(jì)地位用以分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是否公平外[24]，還可以嘗試在不同行政層次地區(qū)，如街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至社區(qū)層面，構(gòu)建地區(qū)貧困指數(shù)，以更好監(jiān)測更小尺度下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性狀況。

研究局限

本研究也存在一些局限。首先，測量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性并未采用地理信息系統(tǒng)計算得到的可及性指標(biāo)，而是通過受訪者自我報告到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離和時間計算，可能會存在報告的偏倚，但是本研究利用每個縣內(nèi)受訪者估計值的平均值衡量地區(qū)層面的醫(yī)療可及性能夠一定程度減少個體單獨(dú)報告的偏倚，能夠支持比較不同縣級地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的相對差異。此外，本研究詢問了受訪者離自己家最近的醫(yī)療點(diǎn)，不排除有些醫(yī)療點(diǎn)離家很近但是受訪者不知道的情況，但是從實際衛(wèi)生服務(wù)利用的角度而言，受訪者也只會利用其知道的最近醫(yī)療點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最后，本研究采用了2012年的數(shù)據(jù)，但是該數(shù)據(jù)可能尚無法有效反映中國當(dāng)前的貧困現(xiàn)狀，但該研究能依然能夠為監(jiān)測中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性的改善提供了基線信息。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。