腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊良性病變患者療效及其對(duì)炎性因子的影響

王烯冬，夏醫(yī)君，薛榮泉，王石，辛瑞強(qiáng)，李武兵

在臨床上較為常見的膽囊良性病變有膽囊結(jié)石和膽囊息肉[1]。臨床主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適等類似慢性膽囊炎癥狀，如不及時(shí)給予干預(yù)治療，可能進(jìn)一步惡化形成膽囊惡性腫瘤病變[2]。20世紀(jì)90年代腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊手術(shù)，由此膽囊切除術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，并很快取代了經(jīng)典的開腹膽囊切除手術(shù)，成為了膽囊良性病變治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但是由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要建立并維持一定壓力的二氧化碳?xì)飧?，可?duì)腹腔器官的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定程度的影響，造成免疫功能及肝功能發(fā)生改變[4]。 研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)可以切除病變膽囊,同時(shí)對(duì)正常膽囊盡可能保留，對(duì)患者膽道的正常生理功能維持效果較好[5]。現(xiàn)觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽囊良性病變患者術(shù)后綜合征及炎性因子的影響，為膽囊良性病變患者的臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月—2016年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科治療膽囊良性病變患者100例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各50例，對(duì)照組男性23(46.0%)，女性27(54.0%)，平均年齡(40.4±6.2)歲；平均病程(5.0±2.4)年；膽囊病變類型：膽囊結(jié)石18例(36.0%)，膽囊息肉21例(42.0%)，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉11例(22.0%)。觀察組男性24例(48.0%)，女性26例(52.0%)，平均年齡(40.8±6.3)歲；平均病程(5.1±2.5)年；膽囊病變類型：膽囊結(jié)石17例(34.0%)，膽囊息肉23例(46.0%)，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉10例(20.0%)。2組患者在性別、年齡、病程、膽囊良性病變類型及合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或者B型超聲檢查確診為膽囊結(jié)石或者息肉者；②無(wú)上腹手術(shù)史者；③近期無(wú)相關(guān)急性炎性反應(yīng)發(fā)作。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；②合并有膽總管梗阻、急性胰腺炎、急性化膿性膽囊炎者；③合并有嚴(yán)重的血液、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④全麻不耐受者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥近期有免疫抑制劑服用史者；⑦依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者取仰臥位，氣管插管麻醉后，通過(guò)三點(diǎn)經(jīng)臍孔內(nèi)緣作弧形切口2 cm，向腹腔充入二氧化碳?xì)怏w并保持適當(dāng)壓力，再通過(guò)上述切口平行置入右側(cè)觀察孔和左側(cè)操作孔2個(gè)Trocar；并于臍部右下方5 cm處和右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間作2個(gè)穿刺點(diǎn)，在膽囊壺腹部、底部進(jìn)行置線懸吊，從而可以更好地調(diào)整操作空間及手術(shù)視野，在電凝鉤和超聲刀的輔助下，使膽囊動(dòng)脈和膽囊管處于游離狀態(tài)，進(jìn)行鈦夾夾閉；最后分離膽囊，從操作孔中將其取出，切口逐一縫合[6]。

1.3.2 觀察組予以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下保膽術(shù)：腹腔鏡操作同對(duì)照組，在腹腔鏡輔助下，于膽囊底部以電凝鉤開1 cm左右小口，將小膠管插入其中，抽出膽汁置入膽道鏡，仔細(xì)觀察膽囊內(nèi)部的息肉或結(jié)石的分布、大小及數(shù)量。使用抓鉗夾按照由外而內(nèi)的次序夾取息肉或結(jié)石，并進(jìn)行病理評(píng)估；取石的同時(shí)，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗徹底；仔細(xì)檢查膽囊黏膜，在無(wú)出血、損傷、膽囊管通暢情況下取出膽道鏡。對(duì)膽囊壁進(jìn)行縫合時(shí)，采用4-0可吸收線先縫合膽囊肌層及黏膜，然后漿膜層加固縫合處理，最后腹腔鏡下仔細(xì)觀察，確保無(wú)器官損傷、出血、漏膽等出現(xiàn)，將腹腔內(nèi)的積液排凈，并留置引流管1枚，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合[7-8]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 記錄圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄2組患者的住院時(shí)間、排便時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間。

1.4.2 血清炎性因子測(cè)定：于術(shù)前及術(shù)后5 d清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，-75℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購(gòu)自上海滬鼎生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.4.3 免疫球蛋白測(cè)定：取上述血清采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，試劑盒購(gòu)自上海滬鼎生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.4.4 肝功能測(cè)定：上述血清采用AU5800系列全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)對(duì)血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、血清總膽紅素(TBil)水平進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短或減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2組患者的血清炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后5 d，2組患者血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組治療前后血清免疫球蛋白比較 治療前，2組患者血清免疫球蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后5 d，2組均升高,且觀察組升高幅度高于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

2.4 2組治療前后肝功能比較 治療前，2組患者的肝功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后5 d，2組血清ALT、AST及TBil水平均明顯升高，而ALP水平明顯下降，且觀察組變化幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

腹腔鏡和膽道鏡2種手術(shù)方式均不同程度使用二氧化碳?xì)飧?、牽拉及高頻電刀是引起患者術(shù)后免疫功能和肝功能損傷的主要原因，其中機(jī)械性擠壓會(huì)使機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，從而引起門脈及肝動(dòng)脈血流發(fā)生變化，肝臟血液供應(yīng)受到影響，損傷肝功能[9]。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，其血清含量與組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)[10]。IL-6是T細(xì)胞源性細(xì)胞因子，是炎性反應(yīng)過(guò)程中的核心成員，其可以有效地降低前炎性細(xì)胞因子(TNF-α、IL-2)水平，促進(jìn)可溶性腫瘤壞死因子和糖皮質(zhì)激素受體的合成分泌，加快機(jī)體多種細(xì)胞的分化和生長(zhǎng)，是調(diào)節(jié)免疫功能網(wǎng)絡(luò)的一種關(guān)鍵性因子[11]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)引起機(jī)體免疫功能的紊亂， IgM可以反映患者近期感染的情況；IgG是血液中重要的抗感染性抗體，具有一定的機(jī)體免疫保護(hù)功能；IgA是人體防止病原菌入侵的第一道防線，其血清含量?jī)H次于IgG[12]。因此，由于手術(shù)創(chuàng)傷的原因，術(shù)后肝功能及機(jī)體免疫功能發(fā)生一定程度的損傷。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于需要對(duì)膽囊進(jìn)行完全性切除，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的損害。術(shù)后可引起反流性食管炎的發(fā)生；進(jìn)入腸道的膽汁，可引起腸道菌群紊亂，消化不良，誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生；容易對(duì)膽總管產(chǎn)生損傷，降低機(jī)體免疫力；降低膽汁流速，并發(fā)膽總管結(jié)石[13]。而近期研究顯示，膽囊是機(jī)體消化系統(tǒng)重要的組成器官，可以用來(lái)排泄、濃縮和儲(chǔ)存膽汁；膽囊膜可以合成分泌大量的白介素及趨化因子等多種生理功能的細(xì)胞因子，而膽汁在其中扮演著轉(zhuǎn)運(yùn)的角色，起著重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由膽囊膜合成分泌的，是機(jī)體腸道及膽道系統(tǒng)中IgA關(guān)鍵的主體部分，在維持胃腸道的免疫功能及內(nèi)部微環(huán)境的穩(wěn)定性方面，起著關(guān)鍵性的作用。因此，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)可以保留患者膽囊功能，改善患者術(shù)后肝功能及免疫功能。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者膽囊切除后會(huì)引起術(shù)后綜合征的發(fā)生，如會(huì)造成患者腸道功能變化，引起腸道腹瀉；膽囊存儲(chǔ)和收縮膽汁的功能喪失，引起十二指腸胃膽汁反流；膽汁酸代謝異常，加劇腹瀉，弱化腸道的屏障功能；Oddi括約肌功能發(fā)生障礙，膽道擴(kuò)張引發(fā)腹痛[14]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在保證治療效果的同時(shí)，保存膽囊功能，有效降低術(shù)后綜合征的發(fā)生。

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)變化比較

表2 2組患者治療前后血清炎性因子水平變化比較

表3 2組患者治療前后血清免疫球蛋白水平變化比較

表4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化比較

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)可以有效改善膽囊良性病變患者的肝功能、免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后綜合征的發(fā)生，效果顯著。