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    ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞危險(xiǎn)因素分析

    2019-12-17 03:43:44儲(chǔ)文梅施榮計(jì)高榮王文清歐陽(yáng)洋王慶
    疑難病雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:高凝血凝輸液

    儲(chǔ)文梅,施榮,計(jì)高榮,王文清,歐陽(yáng)洋,王慶

    中心靜脈置管是救治重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)危重癥患者的常用手段,此類導(dǎo)管與組織相容性好,留置時(shí)間長(zhǎng),相對(duì)安全[1-2],目前已廣泛用于輸液、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療、血液凈化及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中[3-4]。但隨導(dǎo)管應(yīng)用的增加,中心靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率逐漸上升,尤其血栓性因素所致血凝性堵管發(fā)生率較高,影響給藥及搶救措施的開展,增加患者痛苦。統(tǒng)計(jì)報(bào)道,中心靜脈導(dǎo)管堵塞中有超過(guò)35%均為血栓栓塞,尤其ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞率較高[5-6]。而明確導(dǎo)管堵塞的原因,并給予針對(duì)性防治則可維持靜脈通路正常,確保各項(xiàng)搶救措施的正常開展。基于此背景,現(xiàn)對(duì)ICU收治高凝狀態(tài)中心靜脈置管患者135例的臨床資料進(jìn)行分析, 篩選出中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險(xiǎn)因素,旨在為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞預(yù)防提供依據(jù),報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院ICU收治的高凝狀態(tài)中心靜脈置管患者135例作為研究對(duì)象,按是否發(fā)生完全血凝堵塞分為堵塞組(n=29)與非堵塞組(n=106)。完全血凝堵塞標(biāo)準(zhǔn)[7]:回抽無(wú)血,生理鹽水沖管阻力大,完全無(wú)法輸入液體。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬知情同意并簽署同意書。堵塞組與非堵塞組性別、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),堵塞組年齡>60歲所占比例高于非堵塞組(P<0.05),見表1。

    1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①ICU中心靜脈置管;②血D-二聚體(D-D)>2.0 mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)>5.0 μg/ml;③年齡18~75歲;④臨床資料完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①已發(fā)生全身重癥感染者;②觀察期間死亡或?yàn)l臨死亡者;③近4周內(nèi)接受抗凝、纖溶藥物治療者;④入住ICU前已完成中心靜脈置管或入住ICU帶入外院導(dǎo)管者;⑤ICU入住未滿48 h或短期外科術(shù)后麻醉復(fù)蘇或各類原因放棄治療者;⑥中心靜脈置管<48 h;⑦臨床資料不全。

    1.3 置管及維護(hù)方式 選擇雙腔中心靜脈導(dǎo)管(4 F,美國(guó)昊朗公司生產(chǎn)),長(zhǎng)度20 cm,預(yù)充容量0.97 ml,參照A-C-L原則開展導(dǎo)管維護(hù)[8],間隔6 h脈沖式?jīng)_管,封管液5 ml正壓封管,沖管、封管均遵循生理鹽水(S)+藥物(A)+生理鹽水(S)+肝素(H)(SASH)原則,低血小板應(yīng)用SAS法封管,腫瘤及血液高凝患者SASH法封管[9],肝素濃度62.5 U/ml。

    1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

    1.4.1 收集臨床資料: 收集所有患者的性別、年齡、疾病類型等資料。

    1.4.2 記錄中心靜脈導(dǎo)管情況:置管類型、穿刺方法、導(dǎo)管留置時(shí)間、封管方式、沖封管操作手法規(guī)范性等。

    1.4.3 凝血指標(biāo)檢測(cè): 均于置管前采集外周血標(biāo)本3 ml,離心取上清,采用日本Sysmex CA-550型全自動(dòng)血凝儀測(cè)定D-D、FDP、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)水平,采用日本Sysmex KX-21血常規(guī)計(jì)數(shù)儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

    2 結(jié) 果

    2.1 中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞發(fā)生率 ICU高凝中心靜脈置管患者135例,發(fā)生完全血凝堵塞29例(21.48%)。堵塞發(fā)生時(shí)間:輸液間歇期22例(75.86%),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)期3例(10.34%),輸液過(guò)程4例(13.79%)。

    2.2 2組置管情況比較 2組穿刺方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),堵塞組置管類型為CVC、置管時(shí)間>14 d、封管方式為生理鹽水、沖封管操作不規(guī)范所占比例均高于非堵塞組 (P<0.05),見表2。

    表2 2組置管情況比較 [例(%)]

    注:CVC.經(jīng)鎖骨上或下靜脈置管;PICC.外周導(dǎo)入中心靜脈置管

    2.3 2組凝血指標(biāo)比較 堵塞組D-D、FDP、PLT、Fib均高于非堵塞組(P<0.01),2組PT、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    2.4 中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞因素分析

    2.4.1 單因素相關(guān)分析:納入年齡、D-D、FDP、PLT、Fib、置管類型、置管時(shí)間、封管方式、沖封管操作規(guī)范進(jìn)行單因相關(guān)素分析,結(jié)果顯示,年齡(r=0.476,P=0.000)、D-D(r=0.569,P=0.000)、FDP(r=0.483,P=0.000)、PLT(r=0.321,P=0.039)、Fib(r=0.425,P=0.012)、置管類型(r=0.415,P=0.006)、置管時(shí)間(r=0.573,P=0.000)、封管方式(r=0.317,P=0.039)、沖封管操作(r=-0.325,P=0.036)均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的相關(guān)因素。

    2.4.2 多因素Logistic逐步回歸分析:篩選單因素相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量,最終進(jìn)入方程變量為年齡、D-D、FDP、PLT、Fib、置管類型、置管時(shí)間、封管方式、沖封管操作規(guī)范與否,模型擬合似然比χ2=62.102,P<0.001,變量賦值見表4。Logistic回歸分析顯示,年齡(>60歲)、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管類型(CVC)、置管時(shí)間(>14 d)、封管方式(生理鹽水)均為ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險(xiǎn)因素(P<0.05),沖封管規(guī)范操作為其保護(hù)因素,見表5。

    表4 變量賦值情況

    3 討 論

    既往統(tǒng)計(jì)報(bào)道,中心靜脈置管完全堵塞發(fā)生率為2.5%~11.05%[10-11]。本研究所統(tǒng)計(jì)病例均為ICU高凝狀態(tài)患者,中心靜脈置管完全血凝堵塞率為21.48%,高于上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析產(chǎn)生差異原因可能為本組患者普遍存在高凝血液狀態(tài),中心靜脈置管進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮損傷,且長(zhǎng)期留置導(dǎo)管導(dǎo)致血流速度減慢,加劇高凝狀態(tài),增加靜脈血管栓塞風(fēng)險(xiǎn),引起血凝堵塞。對(duì)血凝性導(dǎo)管堵塞患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),老年(>60歲)ICU患者血凝性堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,考慮可能與老年群體病情復(fù)雜,變化速度快,常合并基礎(chǔ)疾病,長(zhǎng)期臥床,靜脈回流差,血液流速慢,且大部分需配合營(yíng)養(yǎng)支持處理,可能造成靜脈血管壁損傷,加之受高凝狀態(tài)影響,更易形成血栓,堵塞導(dǎo)管有關(guān)[12]。對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行比較,ICU堵管患者D-D、FDP、PLT、Fib等凝血指標(biāo)均較正常值高,相對(duì)非堵管患者濃度更高,與陳林等[13]、Viana-Taveira等[14]提出血液高凝狀態(tài)與中心靜脈導(dǎo)管堵塞有關(guān)結(jié)論一致,單因素及Logistic回歸分析證實(shí)凝血參數(shù)D-D、FDP、PLT、Fib均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險(xiǎn)因素,分析其可能機(jī)制為:ICU患者長(zhǎng)期臥床,血流速度減慢,血液黏稠度上升,而患者自身血液處于高凝狀態(tài),F(xiàn)ib濃度高,促進(jìn)血栓形成,進(jìn)一步減慢血流速度,導(dǎo)致血液黏滯度上升,而高血小板計(jì)數(shù)促進(jìn)血液凝結(jié),導(dǎo)致導(dǎo)管附壁栓子形成,造成血凝性堵塞。

    表3 2組凝血指標(biāo)比較

    表5 ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞多因素Logistic回歸分析

    陶蕾等[15]認(rèn)為,置管類型差異與中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),CVC導(dǎo)管完全血凝堵塞率較PICC導(dǎo)管高,且CVC導(dǎo)管為中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與以上報(bào)道結(jié)論相同。分析原因?yàn)椋篊VC導(dǎo)管尖端為開口式,無(wú)防止反流效應(yīng),雖結(jié)束輸液后進(jìn)行沖封管處理,但咳嗽、用力活動(dòng)等均可引起胸腔壓力上升,導(dǎo)致血液反流進(jìn)入導(dǎo)管,凝集后形成栓子堵塞導(dǎo)管。而PICC導(dǎo)管為三向瓣膜式導(dǎo)管,可依據(jù)導(dǎo)管與外界壓力差調(diào)節(jié)向內(nèi)或向外閉合或開啟情況,根據(jù)壓力封閉或開啟導(dǎo)管末端,相應(yīng)減少腹壓上升所致血液反流而引起血凝性導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn),隨置管時(shí)間的延長(zhǎng),中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升,證實(shí)置管時(shí)間為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險(xiǎn)因素,分析原因?yàn)椋弘S導(dǎo)管留置的延長(zhǎng),導(dǎo)管尖端持續(xù)地機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜,導(dǎo)致管腔周圍微栓子,隨置管時(shí)間的延長(zhǎng),導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物蓄積,導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘堵塞血管[17]。Yamaguchi等[18]表示,規(guī)范封管,用藥前后使用生理鹽水沖封管,可減少堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)血液高凝狀態(tài)患者應(yīng)用肝素沖封管可抑制血小板聚集[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),堵塞組應(yīng)用肝素比例低于非堵塞組,進(jìn)入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),封管方式與中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞有關(guān),高凝狀態(tài)ICU患者單純應(yīng)用生理鹽水沖封管導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)較高,故在臨床工作中需根據(jù)患者凝血狀態(tài)選擇是否輔助應(yīng)用肝素抗凝劑,對(duì)高凝狀態(tài)患者,尤其嚴(yán)重高凝患者可考慮適當(dāng)加大肝素濃度,防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝集,確保導(dǎo)管通暢[21-22]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),沖封管規(guī)范操作為導(dǎo)管血凝性堵塞的保護(hù)因素,本組4例患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生于輸液過(guò)程,均與操作不規(guī)范有關(guān),3例PICC輸液過(guò)程中短期關(guān)閉導(dǎo)管暫停輸液而未進(jìn)行沖封管,導(dǎo)致血液反流凝集堵塞導(dǎo)管,1例CVC輸液過(guò)程中暫停0.5 h未進(jìn)行沖封管造成回血堵管,故在輸液過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液狀況,嚴(yán)格規(guī)范沖封管操作,確保手法規(guī)范,保持導(dǎo)管處于正壓狀態(tài),避免操作不規(guī)范所致導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓引起血液反流,發(fā)生血凝性堵塞。

    綜上,中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞是ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈置管常見并發(fā)癥,老年、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管類型(CVC)、置管時(shí)間(>14 d)、封管方式(生理鹽水)均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞危險(xiǎn)因素,規(guī)范沖封管操作為其保護(hù)因素;為預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞,置管前需完善評(píng)估患者凝血狀態(tài),并正確執(zhí)行沖封管操作,對(duì)高凝狀態(tài)患者輔助應(yīng)用肝素鹽水沖封管,對(duì)存在高危因素群體做好帶管宣教,避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致腹壓上升,造成血液反流堵管,告知導(dǎo)管沖洗維護(hù)知識(shí),預(yù)防導(dǎo)管血凝性堵塞。

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