熊國均,黃楷森,歐榮華,陳檢,雷宇,胡麗君
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見的心血管類疾病,具有起病急、預(yù)后差和病死率高等特點(diǎn),對(duì)患者生命健康有嚴(yán)重影響[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3],AMI中有40%~65%患者存在多支血管病變(multivessel disease,MVD),與單支血管病變比較,MVD冠脈血管病變更加復(fù)雜,患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病死率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)[4],纖維蛋白原(Fib)和白蛋白(Alb)均是由肝臟合成的血漿蛋白,二者水平的高低與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最新研究表明[5],與單一指標(biāo)比較,纖維蛋白原與白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio,F(xiàn)AR)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系更為密切。但對(duì)于AMI合并MVD患者,F(xiàn)AR是否可以有效反映患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,目前尚無報(bào)道?,F(xiàn)分析FAR對(duì)AMI合并MVD患者行PCI術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生全因死亡及MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2012年8月—2014年8月四川省德陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治多支血管病變性AMI行PCI術(shù)后患者208例作為研究對(duì)象,失訪8例(3.85%),最終納入200例:男109例(54.50%),女91例(45.50%),年齡32~87(63.04±10.87)歲。根據(jù)患者入院即刻FAR四分位水平分為4組,每組50例, FAR<7.98為A組、7.98≤FAR<9.25為B組、9.25≤FAR<10.62為C組和FAR≥10.62為D組。4組年齡、心率、TG、LDL-C、Fib、Alb、LVEF、NYHA心功能分級(jí)及Gensini評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他基本資料、生化指標(biāo)、心肌梗死部位、梗死相關(guān)動(dòng)脈、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D-to-B時(shí)間)及術(shù)后用藥4組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意,患者或家屬均知情同意并簽署同意書。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影顯示2支及以上主支血管狹窄率≥70%。(2)AMI診斷參照2015年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)具備下述2個(gè)條件):①患者伴有不低于30 min的持續(xù)性胸痛;②體表心電圖中顯示ST段出現(xiàn)0.2 mV以上改變或左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖出現(xiàn)病理性Q波;③心肌壞死的血清學(xué)標(biāo)志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均高于正常值上限的2倍;④影像學(xué)結(jié)果顯示區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異?;蛐碌男募』盍适?。(3)根據(jù)2010年美國心臟學(xué)院/美國心臟病協(xié)會(huì)PCI指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7],符合急診PCI治療的條件,且無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心力衰竭患者;(2)罹患惡性腫瘤患者;(3)入院前發(fā)生感染或炎性反應(yīng)并接受相關(guān)治療的患者;(4)入院前服用抗栓藥物、糖皮質(zhì)激素者、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;(5)有既往冠狀動(dòng)脈多支血管病變及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史。
1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法
1.3.1 臨床資料收集:收集入選者的性別、年齡、入院時(shí)血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖及基礎(chǔ)病或合并癥(包括高血壓、糖尿病及吸煙史)。
1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:采集患者入院即刻肘靜脈血5 ml,離心獲得血清,-80℃冷凍保存。采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯AU5400)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Fib、Alb。計(jì)算纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)。
1.3.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查:采用西門子ZEE型心血管專用造影機(jī)對(duì)入選者進(jìn)行造影檢查。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定[8],以每支冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分乘以該處病變部位的評(píng)分,即為該病變血管Gensini評(píng)分。
1.3.4 超聲心功能檢查:采用西門子SC2000型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,并記錄LVEF;按照NYHA心功能分級(jí)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[9]。
1.3.5 記錄隨訪情況:以門診、復(fù)查、再住院、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行5年隨訪,患者出現(xiàn)全因死亡(心源性死亡和非心源性死亡)或發(fā)生不良心血管事件(MACE:自發(fā)生AMI后首次出現(xiàn),主要包括再發(fā)心肌梗死、收縮性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、非致死性缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈閉塞等)為隨訪終點(diǎn)。記錄全因死亡和MACE發(fā)生的時(shí)間及具體原因。
表1 4組心肌梗死患者臨床資料比較
2.1 4組MVD性AMI患者全因死亡和MACE發(fā)生時(shí)間比較 中位生存時(shí)間:A組為54.37個(gè)月,B組為49.38個(gè)月,C組46.38個(gè)月,D組為42.38個(gè)月,4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.006,P=0.000)。MACE中位發(fā)生時(shí)間A組為49.31個(gè)月、B組為45.27個(gè)月、C組為43.63個(gè)月、D組為40.34個(gè)月,4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.868,P=0.000)。其中D組MACE發(fā)生時(shí)間短于A組和B組(Z=9.677,P=0.001;Z=7.588,P=0.018)。
2.2 4組MVD性AMI患者預(yù)后情況比較 全因死亡率和MACE發(fā)生率隨FAR升高而增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全因死亡患者39例,其中非心源性死亡12例(30.77%),4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而心源性死亡27例(69.23%),4組患者心源性死亡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生MACE患者80例: 4組患者再發(fā)心肌梗死發(fā)生率比較差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。
2.3 FAR對(duì)MVD性AMI患者PCI術(shù)后全因死亡和MACE的ROC分析 ROC曲線顯示,F(xiàn)AR預(yù)測(cè)MVD性 AMI患者PCI術(shù)后全因死亡的曲線下面積(AUC)為0.858(95%CI0.772~0.987,P=0.000),最佳臨界值為9.72,敏感度為71.19%,特異度為85.00%, Youden指數(shù)0.562;FAR預(yù)測(cè)MVD性AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.782(95%CI0.662~0.918,P=0.000),最佳臨界值為9.08,敏感度為81.36%、特異度為72.30%,Youden指數(shù)0.537,見表3,圖1。
圖1 FAR預(yù)測(cè)MVD性AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡和MACE的ROC分析
2.4 AMI合并MVD患者全因死亡和MACE的多因素Logistic回歸分析 以隨訪期是否全因死亡或發(fā)生MACE為因變量,以表1、2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及FAR為自變量,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、LDL-C、Fib、FAR、LVEF及Gensini評(píng)分是全因死亡的發(fā)生預(yù)測(cè)因素,見表4;年齡、LDL-C、Alb、Fib、FAR、NYHA心功能分級(jí)、LVEF及Gensini評(píng)分是MACE的發(fā)生預(yù)測(cè)因素,見表5。
急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂,引起冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞,從而導(dǎo)致心肌灌注不足,最終導(dǎo)致以心肌缺血壞死為基礎(chǔ)病變的一種心血管急性癥狀,其致殘率和病死率均較高[10]。急診PCI及術(shù)后藥物治療可顯著改善AMI的臨床預(yù)后,但對(duì)于合并MVD的AMI患者,心肌因冠狀動(dòng)脈的廣泛受累而嚴(yán)重缺血,同時(shí)導(dǎo)致介入干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加,MACE及病死率明顯增加[11]。目前對(duì)于評(píng)價(jià)AMI合并MVD患者直接PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)研究較少。因此選擇可靠標(biāo)志物,對(duì)此類患者進(jìn)行快速診斷、病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)、指導(dǎo)臨床有效防治,是降低患者發(fā)生不良心血管事件,提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。
Fib在正常生理活動(dòng)中參與止血和凝血的過程,此外,F(xiàn)ib及其自身降解的產(chǎn)物參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,其可通過與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核細(xì)胞相互作用,從而引起炎性反應(yīng),導(dǎo)致血栓形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液流變學(xué)的改變[11]。有研究納入了389例急性ST段抬高型心肌梗死患者,隨訪中發(fā)現(xiàn)在集聚心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者中,F(xiàn)ib與冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生呈正相關(guān)[12]。Ono等[13]的研究顯示,F(xiàn)ib水平升高與老年冠狀動(dòng)脈中重度病變的不良預(yù)后有關(guān)。血清Alb是血清中含量最多的蛋白質(zhì),是具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝功能的重要蛋白之一。近年來的研究表明[14],Alb水平低于37 g/L是急性ST段抬高型心肌梗死患者新發(fā)心肌梗死和院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究顯示,F(xiàn)ib與Alb是AMI合并MVD患者遠(yuǎn)期預(yù)后全因死亡和發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,提示二者在心血管疾病進(jìn)程中起到重要作用。
表3 FAR預(yù)測(cè)MVD性AMI患者PCI術(shù)后全因死亡和MACE的ROC分析
表4 AMI合并MVD患者全因死亡的多因素Logistic回歸分析
表5 AMI合并MVD患者M(jìn)ACE的多因素Logistic回歸分析
Hsieh等[15]比較了FAR與單獨(dú)使用Fib和Alb預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示,F(xiàn)AR的AUC最大,大于單獨(dú)使用其他2項(xiàng)指標(biāo)。且FAR可作為不穩(wěn)定型心絞痛患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。由此推測(cè),入院FAR與AMI合并MVD患者預(yù)后有一定的關(guān)系。本研究分析結(jié)果顯示,F(xiàn)AR是AMI合并MVD隨訪期發(fā)生全因死亡和MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。4組患者全因死亡率和MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),差異體現(xiàn)為心源性死亡和再發(fā)心肌梗死隨FAR的升高而增加。D組全因死亡率與MACE平均發(fā)生時(shí)間明顯低于A組和B組,與國外學(xué)者Otani等[16]研究結(jié)果一致。入院FAR與AMI合并MVD合并預(yù)后相關(guān)的可能機(jī)制是機(jī)體纖溶系統(tǒng)和凝血之間動(dòng)態(tài)平衡與血栓的形成相關(guān)。凝血催化Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,在內(nèi)源性凝血過程發(fā)揮重要作用。較低的Alb水平促進(jìn)了纖維蛋白溶解過程,從而抑制已形成血栓的自發(fā)性溶解[17]。此外本研究中采用ROC曲線分析FAR對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)生全因死亡和MACE的診斷價(jià)值,結(jié)果表明,最佳臨界值分別為9.72和9.08,AUC分別為0.858和0.782,具有較高的診斷價(jià)值。
本研究存在一定的局限性:(1)為單中心研究,納入患者數(shù)量較少,研究結(jié)果可能存在偏倚,研究結(jié)論還需多中心大樣本試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證;(2)Fib和Alb是動(dòng)態(tài)變化血清學(xué)指標(biāo),PCI術(shù)中抗凝藥物的使用可能對(duì)其水平產(chǎn)生影響,本研究?jī)H對(duì)入院即刻FAR水平進(jìn)行探討,而對(duì)于其后水平與AMI合并MVD患者預(yù)后之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步分析。
綜上所述,F(xiàn)AR是AMI合并MVD患者遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)生全因死亡和MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且診斷價(jià)值較高,對(duì)于臨床盡早采取合適治療方案、改善預(yù)后,具有重要的參考價(jià)值。