一場和鼠疫搶時(shí)間的戰(zhàn)斗

辛穎　孫愛民　朱賀

鼠疫從未遠(yuǎn)離。近十年，中國共確診26例鼠疫病例，其中有11人死亡。圖/視覺中國

2019年11月21日，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布公告，來自錫林郭勒盟鑲黃旗的腺鼠疫患者目前仍在化德縣醫(yī)院隔離救治，該患者的28名密切接觸者中，8人醫(yī)學(xué)觀察期滿，無發(fā)熱等異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室PCR檢測均為陰性，經(jīng)專家會商研究，解除醫(yī)學(xué)觀察;20人仍在醫(yī)學(xué)觀察期中。區(qū)內(nèi)無新發(fā)病例。

同日，與在北京的兩名肺鼠疫患者有過密切接觸的北京市所有人員，及46名錫林郭勒盟人員，醫(yī)學(xué)觀察期滿，均無發(fā)熱等異常表現(xiàn)，已全部解除隔離。

這場已經(jīng)持續(xù)近一個(gè)月的鼠疫事件，正是這兩位患者從600公里外的錫林郭勒盟進(jìn)京求醫(yī)被爆出的。

這兩名中年患者是夫妻。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，患者于10月27日到烏蘭察布市蘇尼特左旗醫(yī)院就診，當(dāng)天晚上轉(zhuǎn)院至錫林郭勒醫(yī)院。11月3日由救護(hù)車送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（下稱“朝陽醫(yī)院”），在11月12日被確診為肺鼠疫，隨即轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（下稱“地壇醫(yī)院”）。這是家傳染病?？漆t(yī)院。

11月16日晚，北京市衛(wèi)健委發(fā)布的通報(bào)顯示：兩名在京救治的鼠疫患者中，其中一名危重患者16日病情反復(fù)、不穩(wěn)定，病情加重。

此時(shí)，全國第三例鼠疫患者出現(xiàn)了。11月17日，一名內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟鑲黃旗務(wù)工人員，經(jīng)國家疾控中心確診患腺鼠疫，其曾于11月5日在當(dāng)?shù)夭墒瘓鰟兪尺^野兔。國家醫(yī)院感染控制質(zhì)控中心專家委員會委員、地壇醫(yī)院感染性疾病診療中心主任醫(yī)師蔣榮猛告訴《財(cái)經(jīng)》記者，國家級、省級專家前往烏蘭察布市化德縣醫(yī)院參與第三例鼠疫患者的救治。

雖然截至記者發(fā)稿，全國只有3例確診患者，但依然在疾控系統(tǒng)掀起風(fēng)浪。內(nèi)蒙古烏蘭察布市衛(wèi)健委通告稱，正加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診、發(fā)熱病人的規(guī)范化管理。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，目前，很多疾控專業(yè)人士整裝待命，隨時(shí)準(zhǔn)備前往內(nèi)蒙古協(xié)助防查鼠疫。

對鼠疫，人類一直是嚴(yán)陣以待，國內(nèi)有疫源地為了提醒接診醫(yī)生腦中繃緊這根弦，在發(fā)熱門診醫(yī)生袖口處標(biāo)識“發(fā)熱”“鼠疫”兩個(gè)詞。

中國疾控中心傳染病預(yù)防控制所研究員王鑫對《財(cái)經(jīng)》記者分析，僅從動物間鼠疫流行的數(shù)據(jù)觀測上，也要警惕鼠疫波及到人間，并且存在從疫源地向大中城市輸入的風(fēng)險(xiǎn)。

和鼠疫搶時(shí)間

11月3日，北京朝陽醫(yī)院接診這兩名來自內(nèi)蒙古的患者時(shí)，中年男性患者發(fā)熱伴呼吸困難，這名患者的妻子在照顧患者期間，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難。朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師李積鳳11月13日發(fā)表的署名文章中講述了接診過程。

朝陽醫(yī)院接診醫(yī)生“完全推測不出是什么病原體導(dǎo)致的肺炎，只覺得是少見病，仔細(xì)問了接觸史，并沒有問出異常”。11月4日，患者病情加重，收入朝陽醫(yī)院ICU（RICU）。

《財(cái)經(jīng)》記者從朝陽醫(yī)院獲悉，確診為肺鼠疫后，兩名患者當(dāng)天被轉(zhuǎn)至地壇醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。

對此，北京市高度重視。中國科學(xué)院動物研究所研究員、動物疫病研究組組長何宏軒告訴《財(cái)經(jīng)》記者，北京市成立了防控團(tuán)隊(duì)，北京市重大疫病防控專家小組啟動鼠疫防控應(yīng)急預(yù)案。

兩名鼠疫患者進(jìn)京的信息，令各醫(yī)院變得十分謹(jǐn)慎。一旦醫(yī)院上報(bào)發(fā)現(xiàn)鼠疫疑似病例，“四級疾控中心屬地（縣）、市、省、國家級疾控系統(tǒng)同時(shí)可以看到”。一位國家衛(wèi)健委醫(yī)管中心的工作人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)鼠疫等甲類傳染病病人或疑似病人時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

確診一個(gè)地區(qū)的首例鼠疫病例時(shí)，疾控和衛(wèi)生系統(tǒng)尤為緊張和慎重。上述醫(yī)管中心工作人員介紹，“接到通知后，疾控中心會組織專家研討和判斷，在沒出檢測結(jié)果之前，就會準(zhǔn)備好應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人連夜待命，隨時(shí)開會布置方案。”

同鼠疫的戰(zhàn)斗爭分奪秒，采取屬地化管理，越是基層接診機(jī)構(gòu)和疾控中心越為重要。

如朝陽醫(yī)院對應(yīng)北京市朝陽區(qū)疾控中心。疾控中心接到通知后，2小時(shí)內(nèi)必須派員前往醫(yī)院做流行病學(xué)調(diào)查（主要是疫源地接觸史）、采集病人樣本、做檢測。

一方面要搶時(shí)間，一方面保證準(zhǔn)確性，疾控系統(tǒng)采集的病例樣本不止一份，上級疾控中心也要再三復(fù)核。地壇醫(yī)院感染病急診值班護(hù)士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“發(fā)現(xiàn)高度疑似病例會送到北京市疾控中心。”

各級的疾控中心或鼠疫防控機(jī)構(gòu)都配備鼠疫檢測的設(shè)備與能力。王鑫介紹，疾控中心或鼠疫防控機(jī)構(gòu)會備有專門的樣本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，醫(yī)院的采樣裝入箱中運(yùn)回疾控中心的實(shí)驗(yàn)室，即使遇到極端情況從幾層樓掉下來，箱子內(nèi)的樣本都不會摔出，比移動病人的安全性更高。

兩名在北京的患者11月12日一經(jīng)確診，當(dāng)天即被轉(zhuǎn)至傳染病專科醫(yī)院，而朝陽醫(yī)院則立即封閉急診科與ICU，與患者有過接觸的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行為期兩周的隔離觀察。當(dāng)天下午6點(diǎn)左右，朝陽醫(yī)院急診科重新開放。

加速診斷更關(guān)鍵

鼠疫從未遠(yuǎn)離。近十年，中國共確診26例鼠疫病例，其中有11人死亡?！斑@11例死亡病例，主要是未及時(shí)就診導(dǎo)致的?！笔Y榮猛說。

當(dāng)朝陽醫(yī)院接診鼠疫疑似患者的樣本被送往中國疾控中心檢測時(shí)，據(jù)知情人士透露，疾控中心相關(guān)研究人員均為此加班。

防治鼠疫，需要兩個(gè)系統(tǒng)的配合，醫(yī)院負(fù)責(zé)診治，疾控系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測確診，合作防止疫情擴(kuò)散。

中國疾控中心發(fā)布的《鼠疫診療方案》顯示：鼠疫的治療仍以鏈霉素（SM）為首選，在應(yīng)用鏈霉素治療時(shí)，為了達(dá)到更好的預(yù)后，常常聯(lián)合其他類型抗生素?！?017年馬達(dá)加斯加鼠疫的治療方案與國內(nèi)的方案基本一樣，以抗生素治療為主?！笔Y榮猛告訴《財(cái)經(jīng)》記者，這也是國際上通行的鼠疫治療方案。

雖然鼠疫的治療技術(shù)較為成熟，但及時(shí)、迅捷，仍是患者保住性命的關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：鼠疫不治療病死率高達(dá)30%-60%。

鼠疫還能時(shí)不時(shí)地在人間抬頭，在于鼠疫檢測和診斷技術(shù)發(fā)展緩慢。鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)在全球基本統(tǒng)一，中國也遵循世界衛(wèi)生組織的推薦標(biāo)準(zhǔn)。

原中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所研究員海榮在2010年的論文中提出，國內(nèi)基本上仍在使用20世紀(jì)50年代-70年代的鼠疫監(jiān)測和診斷技術(shù)。

鼠疫的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為初篩和確診，從檢驗(yàn)材料中分離出鼠疫菌作為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而這一過程需時(shí)兩天左右。

免疫膠體金檢測抗原技術(shù)是鼠疫檢測的經(jīng)典的初篩方法，最快可以在15分鐘內(nèi)出結(jié)果，不過世界衛(wèi)生組織認(rèn)為這一技術(shù)只能作為初步篩查，不能確診?！暗梢詾槌鹾Y的鼠疫疑似患者在確診前就展開針對性治療，爭取更多的救治時(shí)間?！蓖貊沃赋觥?/p>

2017年8月，非洲馬達(dá)加斯加暴發(fā)的鼠疫疫情，在三個(gè)月內(nèi)造成了143名患者死亡，免疫膠體金測抗原技術(shù)也在此緊急情況下被當(dāng)?shù)赝茝V應(yīng)用。

在中國，免疫膠體金測抗原技術(shù)已被建議在現(xiàn)場和緊急情況下使用。“這些檢測技術(shù)和方法在中國基層機(jī)構(gòu)都能完成，只是尚不能作為最有效的確診證據(jù)?！蓖貊握f。

另一種對鼠疫疑似病例樣本進(jìn)行分子水平的核酸檢測技術(shù)，最快可在半天內(nèi)出結(jié)果。核酸檢測與膠體金技術(shù)檢測抗原結(jié)果“合體”，也是世界衛(wèi)生組織正在討論的鼠疫確診方法之一。

“目前快速的免疫膠體金測抗原技術(shù)使用并不普遍，只適用于緊急情況?！备拭C省疾控中心鼠疫布病預(yù)防控制所所長席進(jìn)孝向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，當(dāng)?shù)貙游锸笠咄ǔ２捎梅聪蜓龣z測法，約4小時(shí)能出結(jié)果。

重在防控

北京距鼠疫的自然疫源地不遠(yuǎn)，尤其在交通便利的今天。經(jīng)長達(dá)16年的連續(xù)監(jiān)測后，傳染病預(yù)防控制所等研究機(jī)構(gòu)的結(jié)論是，北京周邊已經(jīng)靜息良久的鼠疫自然疫源地，仍存在復(fù)燃的可能性。

靜息期鼠疫并非在疫源地內(nèi)消失，而是在宿主動物中維持了極低流行水平，疫源地復(fù)燃后鼠疫活躍期可出現(xiàn)明顯的動物間鼠疫流行，并波及到人間。

鼠疫可以經(jīng)鼠蚤叮咬、破潰皮膚接觸和呼吸道飛沫傳播。肺鼠疫病人可以通過咳嗽、談話、呼吸等，借飛沫形成“人人”的傳播。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部傳染病學(xué)系主任徐小元對《財(cái)經(jīng)》記者分析，成為鼠疫疑似病例，最主要的原因在于有流行病接觸史，或者是去過自然疫源地，或者同患者有接觸。

目前，中國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)12塊自然疫源地，多數(shù)分布在西北、西南，尤其是青海、西藏、新疆等地區(qū)。

中國鼠疫發(fā)病高峰期為1860年至1949年間，其中1890年至1909年達(dá)到最高峰。20世紀(jì)50年代之后，鼠疫得到了較好的控制，病例的發(fā)生均出現(xiàn)在鼠疫自然疫源地，呈散發(fā)或較小范圍內(nèi)的暴發(fā)，發(fā)病率急劇下降，但發(fā)生人間鼠疫的危險(xiǎn)依然存在。到了80年代，鼠疫疫情又重新活躍，90年代疫情明顯上升，主要疫源地發(fā)生人間鼠疫699例。

內(nèi)蒙古烏蘭察布市衛(wèi)健委通告稱，“嚴(yán)格發(fā)熱病人接診流程，未經(jīng)排查確認(rèn)為無傳染性危險(xiǎn)的病人，不得自行向上或向外轉(zhuǎn)診。經(jīng)排查為有傳染性危險(xiǎn)的病人，就地隔離、立即報(bào)告、就地診療，不得人為擴(kuò)大疫情范圍?！?/p>

11月19日，蘇尼特左旗疾控中心也發(fā)布通告，強(qiáng)調(diào)預(yù)防鼠疫“三不、三報(bào)”。三不：不私自捕獵染疫動物;不剝食疫源動物;不私自攜帶疫源動物及產(chǎn)品出疫區(qū)。三報(bào)：報(bào)告病死老鼠、旱獺;報(bào)告疑似鼠疫病人;報(bào)告不明原因的高熱病人和突然死亡病人。

商都是化德相鄰的縣，據(jù)該縣一位醫(yī)護(hù)人員透露，該院內(nèi)不能做鼠疫病例的檢測工作，需到當(dāng)?shù)胤酪哒具M(jìn)行檢測。不過，近期醫(yī)院的防護(hù)措施正在不斷加強(qiáng)，比以前嚴(yán)格許多。

烏蘭察布市政府網(wǎng)站11月21日消息，商都縣設(shè)置了鼠疫防控檢查站，組織民警參與鼠疫疫情設(shè)站檢查，對進(jìn)出轄區(qū)內(nèi)的車輛進(jìn)行攔截檢查，進(jìn)行路面鼠疫防控工作，同時(shí)依托鼠疫疫情防控臨時(shí)檢查點(diǎn);另一縣城卓資縣林業(yè)和草原局也在開展了滅鼠滅蚤工作。

“其實(shí)在活躍的鼠疫自然疫源地，大家更為謹(jǐn)慎。就如何應(yīng)對鼠疫，各地疾控中心每年都會對當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)院內(nèi)部也會有培訓(xùn)。”王鑫介紹。

在王鑫課題組所主導(dǎo)的一項(xiàng)研究中，通過2000年-2016年全國多種類型的鼠疫自然疫源地的連續(xù)監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)人工修建水庫淹沒庫區(qū)等自然生態(tài)改變，會成為疫源地復(fù)燃的誘因，這種改變導(dǎo)致的鼠疫微小疫點(diǎn)的聚集是靜息疫源地復(fù)燃的根本原因。

“這一發(fā)現(xiàn)為鼠疫防治的新重點(diǎn)提供了思路。隨著交通工具的發(fā)展加速了人口遷移的效率，首都等大型城市也存在更大的輸入性鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)，鼠疫防治是關(guān)系國家生物安全的重要因素，必須謹(jǐn)慎?！蓖貊握f。